周艷，陳梅青，焦云根

心力衰竭是絕大部分心血管疾病的最終歸宿［1］，其發(fā)病率高、病死率高，且高昂的治療費用已逐漸成為全球主要的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)統(tǒng)計，2013年美國心力衰竭患者再住院率為22.9%［2］；而我國心力衰竭患者1年內(nèi)再住院率達58.4%，已嚴重威脅到患者的生活質(zhì)量，給社會造成很大的經(jīng)濟負擔［3-4］。容量超負荷導(dǎo)致的心力衰竭伴有淤血癥狀，如呼吸困難、水腫等，是該病發(fā)生的主要病理生理過程。因此，對心力衰竭患者進行容量管理是緩解癥狀、提高自我管理能力、降低再住院率的重要舉措，也是治療心力衰竭的主要基石之一［5-6］。但容量變化復(fù)雜，使患者達到個體化最佳容量平衡狀態(tài)是心力衰竭容量管理過程中面臨的難題之一，且目前國內(nèi)外缺乏容量管理的共識和指南。

護理專案改善指對護理業(yè)務(wù)中特定的主題加以系統(tǒng)控制分析，以達成特定目標的一種活動［7］。有研究將護理專案改善應(yīng)用于提高手術(shù)Time-Out準確執(zhí)行中，效果確切［8］。筆者所在醫(yī)院自2018年開展以“提高心力衰竭患者容量管理”為主題的護理專案改善活動并取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法選取2018年于揚州大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的心力衰竭患者101例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中的心力衰竭臨床診斷標準［9］。納入標準：年齡50～90歲；認知功能正常，有一定閱讀能力；自愿參加本研究。排除合并其他器官系統(tǒng)嚴重疾病、癡呆、溝通障礙或精神障礙者。脫落標準：疾病惡化、自愿退出本研究者。將2018年1—6月收治的心力衰竭患者作為對照組（n=50），其中男32例，女18例；年齡50～90歲，平均年齡（60.5±2.1）歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?6例，高血壓心臟病20例，先天性心臟病1例，心肌病9例，瓣膜病4例。將2018年7—12月收治的心力衰竭患者作為干預(yù)組（n=51），其中男30例，女21例；年齡51～90歲，平均年齡（61.5±2.2）歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?9例，高血壓心臟病21例，心肌病7例，瓣膜病3例。兩組患者性別（χ2=2.42）、年齡（t=3.78）、基礎(chǔ)疾?。é?=2.98）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)揚州大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者進行常規(guī)容量管理健康宣教，每日記錄出入量，測量體質(zhì)量，出院后給予電話隨訪。

1.2.2 干預(yù)組 于2018年7月上旬對專案組成員進行心力衰竭容量管理相關(guān)知識培訓(xùn)并進行考核。7月下旬，專案小組成員對干預(yù)組患者實施心力衰竭容量管理護理專案改善對策，專案小組成員評估患者情況并建立檔案，征求患者同意，共同確定干預(yù)計劃；給予容量管理建議并幫助其有效理解實施措施。在護理干預(yù)過程中及時發(fā)現(xiàn)新問題，專案小組成員隨時討論并及時做出調(diào)整措施。具體如下。

1.2.2.1 成立心力衰竭容量管理護理專案改善小組 包括護士長1名，要求本科，副主任護師，主要職責為整體管理，督導(dǎo)改善項目的實施及考評。心血管醫(yī)生2名，要求博士1名、碩士1名，均為主治醫(yī)師，負責評估化驗結(jié)果及調(diào)整用藥。護士3名，要求本科、主管護師，負責健康教育及容量管理。

1.2.2.2 回顧性分析心力衰竭容量管理差的原因及擬定改善對策 心力衰竭容量管理護理專案改善小組成員回顧性分析對照組患者容量管理情況：（1）判斷總體容量狀態(tài)，分為容量超負荷、容量正常、容量不足；（2）判斷容量分布是肺循環(huán)淤血還是體循環(huán)淤血；（3）判斷血容量增加：血漿容量和紅細胞各占比重，主要通過典型心力衰竭癥狀包括肺淤血癥狀（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或平臥后干咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸）和體循環(huán)淤血癥狀（水腫、腹脹、納差等），體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡，胸片，腎功能指標，腦鈉肽，心臟超聲等評估患者容量狀態(tài)。同時對其容量管理目標、措施及方案進行評估［10］應(yīng)用頭腦風暴、追蹤方法學、根因分析法等對心力衰竭患者容量管理差的原因進行分析，針對近端原因進行要因論證，找出以下主要原因：（1）醫(yī)護人員對心力衰竭患者容量管理缺乏：對心力衰竭患者容量狀態(tài)評估未體現(xiàn)動態(tài)性、專業(yè)化、個體化，未能依據(jù)患者的臨床特點從“多維度、多層面”進行；對患者生活方式管理欠缺，未能教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，有效進行體質(zhì)量、尿量的監(jiān)測。（2）心力衰竭患者容量管理行為差：忽略液體管理的重要性，利尿劑知識的缺乏，飲食、癥狀的自我監(jiān)測等自我管理行為較差。（3）缺乏個體院外隨訪評估及專業(yè)指導(dǎo)：未能記錄患者的隨訪資料；未對患者容量管理行為給予指導(dǎo)及深入隨訪管理；護士缺乏對患者容量管理的工具。（4）缺乏心力衰竭容量管理?？平】到逃Y料：缺乏適合心力衰竭患者容量管理的健康教育資料。針對主要原因，查詢相關(guān)文獻［11-13］，制定改善對策，詳見表1。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我護理行為 采用歐洲心力衰竭自我護理行為量表（EHFScBS）中文版［14］評估兩組患者自我護理行為，包括12個條目：如果我覺得呼吸急促，都會放輕松；如果呼吸急促增加，我會聯(lián)系醫(yī)生或護士；我每天都稱體質(zhì)量；如果我的腳或腿比平時腫，我會聯(lián)系醫(yī)生或護士；如果我在1周內(nèi)體質(zhì)量增加2 kg，我會聯(lián)系醫(yī)生或護士；我會每天限制液體攝入量（＜1.5～2.0 L/d）；如果疲勞增加，我會聯(lián)系醫(yī)生或護士；我白天注意休息；低鹽飲食；遵醫(yī)囑服藥；有規(guī)律運動；每年都會注射流行疫苗。采用Likert 5級評分法，從“完全做到”～“從不能做到”分別計1～5分，總分60分，得分越高代表心力衰竭患者自我護理行為越差。國內(nèi)外研究表明該量表有較好的信度和效度［15-16］。出院后3個月復(fù)診時由患者填寫。

1.3.2 隨訪依從性 每月對心力衰竭患者進行1次電話隨訪，共隨訪3個月，記錄兩組患者隨訪依從率，隨訪依從率=實際隨訪次數(shù)/應(yīng)當隨訪次數(shù)×100%。

1.3.3 再住院率及心功能指標 比較兩組患者隨訪期間再住院率及隨訪后心功能指標〔心率、左心室射血分數(shù)（LVEF）、6分鐘步行距離〕。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 心力衰竭患者容量管理能力差的原因及改善對策Table 1 Causes and improvement measures of poor management ability for volume management in heart failure

2 結(jié)果

2.1 EHFScBS中文版評分 出院后3個月，對照組患者EHFScBS中文版評分為（37.64±7.35）分，高于干預(yù)組患者的（21.34±3.38）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=1.98，P＜0.05）。

2.2 隨訪依從性 對照組患者隨訪依從率為52.0%（26/50），低于干預(yù)組患者的92.1%（47/51），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=0.41，P＜0.05）。

2.3 再住院率及心功能指標 干預(yù)組患者隨訪期間再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪后心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨訪后干預(yù)組患者LVEF高于對照組，6分鐘步行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者隨訪期間再住院率、心率、LVEF、6分鐘步行距離比較Table 3 Comparison of re-hospitalization rate，heart rate，LVEF and 6-minute walking distance between the two groups during follow-up

3 討論

護理專案是運用系統(tǒng)方法、理論對問題進行系統(tǒng)分析，以有效達成目標的方案，其能夠通過表面現(xiàn)象尋找問題背后的深層原因，使存在的問題明朗化，并運用有限資源獲得最大效果的問題解決方案［17］。王穎等［18］研究表明，護理專案改善在降低住院患者跌倒發(fā)生率中效果顯著。劉平等［19］隨機抽取332份護理病歷結(jié)果顯示，實施半年護理專案提升了護士專業(yè)素養(yǎng)，提高了護理文書書寫能力，并保證護理文書質(zhì)量。本研究實施半年的心力衰竭容量管理護理專案改善，在心力衰竭患者容量管理方面取得了較好的效果。

3.1 心力衰竭容量管理護理專案改善可有效改善患者自我護理行為 王敏等［20］研究發(fā)現(xiàn)，護理專案改善提高了心臟停搏復(fù)蘇患者的自我管理能力，減輕患者焦慮程度。本研究結(jié)果顯示，出院后3個月干預(yù)組患者EHFScBS中文版評分低于對照組，提示心力衰竭容量管理護理專案改善可有效改善心力衰竭患者自我護理行為；分析其原因可能為：心力衰竭容量管理護理專案改善從閉環(huán)隨訪流程中細化心力衰竭患者容量管理方法，隨訪及健康教育方法更系統(tǒng)、更具有針對性。EHFScBS中文版對心力衰竭患者生活方式、容量管理等措施進行記錄及評估，由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾?，將健康管理?quán)交給患者，也是患者自我管理的新趨勢。容量管理措施的健康教育資料與工具可以更好地落實健康管理計劃，幫助醫(yī)護人員為患者提供專業(yè)化心力衰竭容量管理指導(dǎo)，且更具有個性化。

3.2 心力衰竭容量管理護理專案改善可有效提高患者隨訪依從性 本研究結(jié)果顯示，出院3個月后干預(yù)組患者隨訪依從率高于對照組；宋欣芫等［17］研究顯示，對慢性腎臟病患者進行個性化健康教育，使用微信群等多種健康教育形式制作隨訪日志，按照慢性病照護“5A”模式進行照護，提高了患者隨訪依從性，本研究結(jié)果與之相似；提示心力衰竭容量管理護理專案改善可有效提高心力衰竭患者的隨訪依從性；分析其原因可能是干預(yù)前患者病程遷延、反復(fù)住院、家屬長期照護給患者造成巨大心理、生理及經(jīng)濟負擔，但干預(yù)后醫(yī)護人員向患者提供專業(yè)化容量管理資料及行為指導(dǎo)，采用多種健康教育形式系統(tǒng)評價并詳細講解患者病情，有效提高患者對疾病的認知，并幫助其重拾信心，進而提高了隨訪依從性及連續(xù)性。

3.3 心力衰竭容量管理護理專案改善可有效改善患者心功能并降低再住院率 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者隨訪期間再住院率低于對照組；隨訪后干預(yù)組患者LVEF高于對照組，6分鐘步行距離長于對照組，提示心力衰竭容量管理護理專案改善有效降低心力衰竭患者再住院率，改善患者心功能，進而提高患者自我護理能力及生活質(zhì)量［21］。

綜上所述，心力衰竭容量管理護理專案改善可有效改善心力衰竭患者自我護理行為及心功能，提高患者隨訪依從性，降低患者再住院率；但本研究樣本量較小，結(jié)果結(jié)論仍需擴大樣本量、聯(lián)合多中心進一步證實。