廖寅邦 劉光勇 金貴梁 李晶晶 張 沖 扎亞東 李 昌

廣東省陽春市人民醫(yī)院，廣東陽春 529600

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）為脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）的臨床常見合并癥，以尿失禁或尿潴留為主要表現(xiàn)，是骨科及康復(fù)科治療難題之一，由于病情復(fù)雜，目前尚無十分有效的治療方案[1]。本研究采用開塞露保留灌腸結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練治療，取得了較為理想的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年7月～2018年4月康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的100例SCI后NB患者。將100例患者隨機(jī)分為三組，其中A組34例，31例完成治療過程觀察，數(shù)據(jù)記錄完整；B組33例，30例完成觀察，數(shù)據(jù)記錄完整。C組33例，31例完成觀察，數(shù)據(jù)記錄完整，符合實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，且治療過程中安全性觀測(cè)良好，均未見明顯不良反應(yīng)。完成觀察的92例患者一般情況統(tǒng)計(jì)：A組：男19例，女12例，年齡19～63歲，平均（46.1±12.0）歲，病程10d～3個(gè)月，平均（1.21±0.83）個(gè)月；B組：男22例，女8例，年齡21～64歲，平均（47.0±11.7）歲；病程10d～4個(gè)月；平均（1.27±0.79）個(gè)月；C組：男21例，女10例，年齡26～62歲，平均（46.8±10.8）歲，病程11d～3個(gè)月，平均（1.10±0.72）個(gè)月。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)[2]：有明確的外傷史或脊髓病變史；MRI檢查提示有脊髓形態(tài)變化。（2）年齡18～65歲；（3）膀胱尿壓測(cè)定：膀胱容量＞400mL，或殘余尿量＞80mL；小便量少或不能自行排尿。（4）按功能分類法：神經(jīng)源性膀胱屬潴留型或潴留與失禁混合型[3]；（5）不伴其它合并癥；（6）拔除導(dǎo)尿管后仍需間歇性導(dǎo)尿者；（7）未患有泌尿系統(tǒng)感染、合并嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾病的患者；（8）男性患者無嚴(yán)重前列腺增生疾病、尿路梗阻的患者；（9）神志清楚；（10）知情同意，并簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)藥物治療 每次給予患者劑量為20mg維生素 B1（廣東恒健制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020620，規(guī)格：10mg/片）、0.5mg的甲鈷胺分散片（江蘇四環(huán)生物股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080290，規(guī)格：0.5mg/片）進(jìn)行口服，3次/d，4周為1個(gè)療程。

在此基礎(chǔ)上，A組實(shí)施開塞露+膀胱功能訓(xùn)練；B組：膀胱功能訓(xùn)練；C組：膀胱功能訓(xùn)練+膀胱治療儀治療。

1.2.2 開塞露保留灌腸 開塞露（廣東恒健制藥有限公司20mL/支，國藥準(zhǔn)字H44022603）2支，塞肛，一日兩次，早上及睡前排尿或?qū)蚯笆褂?。開塞露導(dǎo)入直腸后，護(hù)理人員應(yīng)告知患者，維持原體位10～15 min，如出現(xiàn)腹脹、有便意者，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者繼續(xù)吸氣，同時(shí)進(jìn)行肛門按摩，出現(xiàn)大便緊迫感時(shí)，可進(jìn)行排便排尿[4-5]。

1.2.3 膀胱功能訓(xùn)練 主要包括飲水計(jì)劃、間歇性清潔導(dǎo)尿、盆底肌功能訓(xùn)練。具體如下：（1）飲水計(jì)劃：控制總飲水量，規(guī)律飲水，禁止飲用飲料或糖分過多的食物，具體飲水時(shí)間及量如下：早餐（7點(diǎn)30分）400mL；上午200mL，分兩次飲用（9點(diǎn)、11點(diǎn)）；中餐（12點(diǎn)）400mL；下午200mL，分兩次飲用（15點(diǎn)、17點(diǎn)）；晚餐（18點(diǎn)）400mL；餐后（19點(diǎn)30分）100mL。按照上述時(shí)間點(diǎn)及飲水量進(jìn)行規(guī)律飲水，保證膀胱可模擬正常膀胱模式，規(guī)律充盈。（2）間歇性清潔導(dǎo)尿[6-7]：導(dǎo)尿依據(jù)患者的不同情況選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間，導(dǎo)尿次數(shù)和量如下：4次/d，每次導(dǎo)尿量≤400～500mL；如殘余尿量≤250mL時(shí)，導(dǎo)尿次數(shù)改為3次/d；如殘余尿量≤200mL時(shí)，導(dǎo)尿次數(shù)改為2次/d；如殘余尿量≤150mL時(shí)，導(dǎo)尿次數(shù)改為1次/d；如殘余尿量≤100mL時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，選擇終止導(dǎo)尿。（3）盆底肌功能訓(xùn)練：又稱凱格爾鍛煉（Kegel鍛煉），根據(jù)患者具體情況采用站位、臥位或立位，主動(dòng)收縮夾緊肛門與尿道口，收縮與放松肌肉，各維持5～10s，連續(xù)進(jìn)行20次，每天的鍛煉次數(shù)≥5次，4周為一個(gè)療程[8-9]。

1.2.4 膀胱治療儀 廣州凡科醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的FO-9600系列多功能電療綜合治療儀：設(shè)置電脈沖頻率為 0～150Hz，電流強(qiáng)度為0～50mV，根據(jù)患者耐受情況隨時(shí)調(diào)整，40min/次，1次/d，5次/周，4周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄三組患者治療前、治療2周及治療結(jié)束時(shí)每日排尿次數(shù)、日單次最大排尿量、日均單次排尿量、膀胱容量、膀胱充盈壓力、殘余尿量、生存質(zhì)量評(píng)分、國際下尿路癥狀評(píng)分（LUTS）。對(duì)最后結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)患者膀胱平衡狀態(tài)[10-11]：痊愈：尿液分析正常，膀胱壓力＜15cm H2O，殘余尿量＜10mL；顯效：尿液分析正常，膀胱壓力＜25cm H2O，殘余尿量30mL；無效：不能達(dá)到上述要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，三組比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后三組患者排尿情況、膀胱情況、生存質(zhì)量及LUTS評(píng)分比較

治療前，三組在臨床上的相關(guān)指標(biāo)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組不同時(shí)間每日排尿次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組、C組治療2周時(shí)、治療結(jié)束時(shí)的膀胱容量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）； 治療結(jié)束時(shí)，三組的日均單次排尿量、殘余尿量、生存質(zhì)量評(píng)分、LUTS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且A組、C組均優(yōu)于B組（P＜0.05）。三組日單次最大排尿量、膀胱充盈壓力比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且A組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 三組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（）

表1 三組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（）

時(shí)間 組別 每日排尿次數(shù)（次）日單次最大排尿量（mL）日均單次排尿量（mL）膀胱容量（mL）膀胱充盈壓力（cm H2O）殘余尿量（mL）生存質(zhì)量評(píng)分（分）LUTS（分）治療前 A組 7.83±4.99 93.77±46.37 72.54±36.73 395.25±72.92 16.12±9.44 236.96±72.88 5.25±0.63 19.32±11.01 B組 8.36±4.97 112.20±49.24 83.62±37.71 388.13±62.84 17.23±10.91 243.16±75.91 5.13±0.43 21.03±10.12 C組 8.16±5.02 117.03±62.38 87.90±48.30 381.72±64.32 18.75±10.09 223.25±89.40 5.11±0.73 19.14±10.73 F 1.363 1.954 0.622 1.843 0.644 0.515 0.167 1.152 P 0.762 0.628 0.926 0.682 0.815 0.965 0.996 0.781治療2周時(shí) A組 7.96±3.61 132.77±55.27 100.06±42.42 373.19±44.46 19.97±6.68 206.13±75.69 4.80±0.65 16.64±8.17 B組 8.06±3.72 134.26±52.28 101.13±41.75 381.66±46.98 19.10±9.85 229.66±84.69 4.86±0.57 18.73±7.06 C組 8.25±3.70 137.83±59.29 113.12±50.54 368.22±51.38 19.45±9.52 197.25±78.13 4.67±0.70 16.09±9.22 F 1.417 3.845 0.488 3.253 0.745 0.651 0.413 0.262 P 0.695 0.001 0.973 0.001 0.724 0.865 0.975 0.984治療結(jié)束時(shí) A組 8.12±1.49 190.32±59.15 157.74±45.88 371.16±27.27 24.96±3.98 147.38±66.68 3.80±1.10 12.58±5.46 B組 8.30±2.32 155.83±42.48 123.99±36.77 371.33±40.49 20.40±9.02 192.66±85.49 4.36±0.76 17.03±6.83 C組 8.80±3.27 169.03±58.04 148.09±51.77 363.87±44.92 21.29±7.09 150.80±64.08 3.96±0.91 12.74±6.81 F 1.525 3.794 3.768 3.353 0.521 4.158 5.624 6.147 P 0.517 0.001 0.001 0.001 0.917 0.001 0.001 0.001

2.2 三組患者臨床療效（膀胱平衡功能狀態(tài)）比較

三組患者的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組與B 組，B組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組治療后膀胱平衡功能狀態(tài)比較[n（%）]

3 討論

神經(jīng)源性膀胱是SCI后常見的一種并發(fā)癥，主要是由于控制排尿反射的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受損，引發(fā)膀胱尿道功能障礙，出現(xiàn)的一系列癥狀。隨著社會(huì)的發(fā)展，外傷導(dǎo)致脊髓損傷病人的增多，它的發(fā)病率也在逐年上。目前，醫(yī)療環(huán)境仍存在一定的局限性，仍未有一種有效的方法可以使SCI所致NB功能障礙完全恢復(fù)正常，且治療NB的方法均存在較大的副作用或局限性，因此，選擇綜合治療方案成為了首選方案。目前主要有藥物治療結(jié)合康復(fù)治療，常用的藥物有：M受體阻斷劑及α受體阻滯劑，如溴吡斯的明、特沙唑嗪等；常用的康復(fù)治療方案包括：間歇性導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、物理因子治療、針灸、手術(shù)治療等[12-13]。但即使是聯(lián)合治療，它的治療效果仍然欠佳，有效率偏低，因此，尋求一條安全有效的治療方法，是目前臨床研究的迫切需求。本研究主要是通過開塞露保留灌腸結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練治療SCI所致NB功能障礙，開塞露（丙三醇）主要是由甘油、山梨醇及輔助藥物組成，自甘油脂中提煉。開塞露灌腸的作用機(jī)制是通過甘油和山梨醇的高滲透壓作用[14]，使大便得以軟化，腸壁潤滑，刺激直腸平滑肌，興奮盆腔神經(jīng)和腹下神經(jīng)，傳至脊髓腰骶段的初級(jí)排便中樞，上傳大腦皮質(zhì)，引起便意和排便反射，通過盆神經(jīng)傳出沖動(dòng)，使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸直腸收縮，肛門內(nèi)括約肌不自主地舒張，與此同時(shí)，尿道內(nèi)、外括約肌亦不斷地舒張，引起排尿。排便時(shí)，腹直肌、膈肌收縮，導(dǎo)致腹壓升高，腹壓和膀胱內(nèi)壓的相互作用，可產(chǎn)生一系列的反射，促進(jìn)尿液排出[15-16]。葉春萍等[17]利用加溫開塞露保留灌腸治療骨科腰麻術(shù)后尿潴留40例，有效率達(dá)到95%。袁詠菁等[18]開塞露聯(lián)合射頻理療在治療產(chǎn)后尿潴留50例中有效47例，效果顯著。由此可見，開塞露保留灌腸是利用開塞露規(guī)律的對(duì)膀胱功能刺激，進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，可以減輕尿潴留，預(yù)防尿路感染。同時(shí)膀胱訓(xùn)練還可增加患者的排尿意識(shí)，訓(xùn)練膀胱的舒張和收縮功能，使兩者逐漸達(dá)到協(xié)同配合的效果，形成排尿反射，改善膀胱功能[19-22]。而上述兩種方法綜合使用，安全可靠，效果也更加明顯。但是由于實(shí)驗(yàn)條件限制，開塞露保留灌腸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的機(jī)理亦有待進(jìn)一步研究探討，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

在本次研究中，治療2周、治療結(jié)束時(shí)分別與治療前進(jìn)行組內(nèi)比較：每日排尿次數(shù)在治療2周時(shí)、治療結(jié)束后A、B、C三組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明三組治療在膀胱排尿次數(shù)方面無明顯變化。分析其主要原因是本實(shí)驗(yàn)在選擇病例為神經(jīng)源性膀胱屬潴留型或潴留與失禁混合型，有的排尿次數(shù)很少，甚至沒有，有的排尿次數(shù)較多，但經(jīng)治療后大多數(shù)都有好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中標(biāo)準(zhǔn)差在不斷縮小，說明在每日排尿次數(shù)差別在縮小，向正常膀胱排尿次數(shù)靠近。而日單次最大排尿量、日均單次排尿量、膀胱充盈壓力、殘余尿量、生存質(zhì)量評(píng)分、LUTS評(píng)分在治療2周、治療結(jié)束時(shí)A、B、C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明三組在增加日單次最大排尿量、日均單次排尿量，提高膀胱充盈壓力，減少殘余尿量方面均有明顯的療效，下尿路癥狀及生活質(zhì)量明顯改善。但在治療2周時(shí)對(duì)三組患者膀胱容量與治療前進(jìn)行組內(nèi)比較，A組、C組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；B組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），在治療結(jié)束時(shí)B組才有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明三種治療方法對(duì)提高日均單次排尿量均有明顯效果，而B組治療方法對(duì)改善膀胱容量方面需要的時(shí)間積累較長，療效出現(xiàn)相比A組、C組慢一些。治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行組間比較：每日排尿次數(shù)、膀胱容量：三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；三組治療效果相當(dāng)，無明顯差異。日均單次排尿量、殘余尿量、生存質(zhì)量評(píng)分、LUTS評(píng)分：三組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；而且在進(jìn)行兩兩比較時(shí)：A組、C組均優(yōu)于B組（P＜0.05），而A組與C組治療效果相當(dāng)（P＞0.05）。日單次最大排尿量、膀胱充盈壓力：三組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），在進(jìn)行兩兩比較時(shí)：A組與B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；A組與C組、B組與C組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；說明A組在提高日單次最大排尿量、改善膀胱充盈壓力方面優(yōu)于B組，而與C組效果相當(dāng)。三種治療方案均有一定的療效，且三組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明三種治療方法有效率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)其進(jìn)行兩兩比較：A組與B組：P＜0.05；A組與C組：P＞0.05；C組與B組：P＜0.05。說明A組與C組在改善膀胱平衡狀態(tài)方面優(yōu)于B組，A組與C組在改善膀胱平衡狀態(tài)方面效果相當(dāng)，無明顯差異。

綜上所述，可以得到以下結(jié)論：（1）開塞露+膀胱功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練+膀胱治療儀三種治療方法均可改善 SCI后NB患者膀胱功能狀態(tài)。（2）與單一方法相比，聯(lián)合應(yīng)用更能夠提高每日排尿量、減少殘余尿量，改善膀胱壓力，減少間歇性清潔導(dǎo)尿次數(shù)，降低泌尿系感染率，減少下尿路癥狀，提高患者排尿障礙性相關(guān)生活質(zhì)量。（3）改善膀胱平衡狀態(tài)方面，開塞露+膀胱功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練+膀胱治療儀的治療效果均優(yōu)于單純膀胱功能訓(xùn)練，而開塞露+膀胱功能訓(xùn)練與膀胱功能訓(xùn)練+膀胱治療儀的治療效果相當(dāng)，但前者具有簡(jiǎn)便、優(yōu)廉、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，更適合于在家庭、社區(qū)康復(fù)中推廣。