(武漢市三醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢430074)

稽留流產(chǎn)屬于一種特殊類型的自然流產(chǎn)，是指胚胎或胎兒在宮腔內(nèi)停止發(fā)育或已死亡，未及時(shí)將胚胎或胎兒組織排出而滯留于宮腔。若胚胎或胎兒組織在宮腔內(nèi)滯留時(shí)間過長，機(jī)化的胚胎組織與子宮壁緊密粘連，會(huì)導(dǎo)致直接清宮手術(shù)困難，易發(fā)生子宮穿孔、子宮內(nèi)膜損傷、月經(jīng)失調(diào)、不孕等并發(fā)癥；為降低稽留流產(chǎn)清宮手術(shù)的并發(fā)癥，進(jìn)一步探尋其最佳的治療方法，本文采用在稽留流產(chǎn)清宮術(shù)前應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇，降低清宮手術(shù)操作難度，現(xiàn)將臨床觀察效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究經(jīng)武漢市三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2017年7月1日到2018年6月30日收治入本院婦科的稽留流產(chǎn)患者，選取其中136例患者為研究對象,年齡20～40歲,平均年齡(28.5±4.2)歲,孕周8～12周,平均孕周(9.2±1.3)周,初產(chǎn)婦患者55例,經(jīng)產(chǎn)婦患者81例。所有患者均經(jīng)B超檢查確定空孕囊無胚芽及心管搏動(dòng)、人絨毛膜促腺性激素(HCG)不繼續(xù)上升甚或下降、原有原始心管搏動(dòng)現(xiàn)再次超聲檢查無心管搏動(dòng)、胚胎停止發(fā)育或胎兒已死亡；所有患者常規(guī)行血常規(guī)及凝血機(jī)制+二聚體檢查，結(jié)果無明顯異常以排除凝血功能障礙；陰道分泌物檢查結(jié)果正常排除生殖道感染；肝腎功能無明顯異常排除口服米非司酮及米索前列醇的藥物禁忌證，心電圖檢查提示正常心電圖方可行靜脈麻醉,無宮頸錐形切除的手術(shù)操作史而不影響宮頸的正常擴(kuò)張。根據(jù)清宮術(shù)前采用不同藥物治療的方式將患者分為觀察組(84例)和對照組(52例)，觀察組術(shù)前聯(lián)合米非司酮與米索前列醇片口服治療，對照組術(shù)前單用米索前列醇片口服治療。兩組患者在年齡、孕周、孕產(chǎn)史等基本信息資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者在超聲引導(dǎo)下無痛負(fù)壓吸引清宮術(shù)前聯(lián)合米非司酮片與米索前列醇片口服治療,具體方法:患者完善相關(guān)檢查后，入院第1、第2天，口服米非司酮片，每天分早晚兩次口服，計(jì)量分別為50 mg、25 mg，服藥前、服藥后均需禁食2 h；米非司酮總劑量為150 mg。入院第3天，患者清晨空腹口服米索前列醇片0.6 mg，3 h,無論妊囊組織有無排出均予行超聲引導(dǎo)下無痛負(fù)壓吸引清宮術(shù)，所有患者在服用米索前列醇片后觀察并記錄出血及組織排出情況，出血多于月經(jīng)量或?qū)m內(nèi)妊娠組織可立即安排手術(shù)。對照組患者在超聲引導(dǎo)下無痛負(fù)壓吸引清宮術(shù)前僅采用米索前列醇片口服治療，具體方法：入院第1天，完善相關(guān)檢查，未行米非司酮片口服，入院第2天與觀察組入院第3天相同的治療。清宮手術(shù)操作及超聲引導(dǎo)分別由婦科計(jì)劃生育手術(shù)室婦科醫(yī)生及超聲科醫(yī)生完成。清宮術(shù)后第2天準(zhǔn)予出院，一周后來院復(fù)查B超了解宮內(nèi)有無組織殘留，電話隨訪陰道出血時(shí)間及下次月經(jīng)來潮時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者在手術(shù)過程中的相關(guān)指標(biāo)：宮頸充分軟化擴(kuò)張有效率、麻醉時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、宮腔負(fù)壓吸引壓力及術(shù)中出血量。記錄兩組患者術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后陰道出血時(shí)間、下次月經(jīng)來潮時(shí)間、宮內(nèi)組織殘留發(fā)生率。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 宮頸充分軟化擴(kuò)張判定標(biāo)準(zhǔn) 宮頸充分軟化擴(kuò)張：宮頸充分軟化、擴(kuò)張，無需擴(kuò)宮器，宮腔吸引頭無任何阻力直接通過宮頸內(nèi)口行清宮術(shù)；宮頸未充分軟化擴(kuò)張：宮口軟化或稍軟化，未充分?jǐn)U張，7號(hào)擴(kuò)宮器感阻力通過或無法通過宮頸內(nèi)口，需擴(kuò)宮器分次擴(kuò)張宮頸達(dá)7號(hào)后行清宮術(shù)[1]。

1.4.2 清宮術(shù)難易程度判斷標(biāo)準(zhǔn) 清宮手術(shù)操作過程中，超聲引導(dǎo)下實(shí)施吸引第一圈，將吸引壓力大小控制在≤300 mmHg；超聲引導(dǎo)下實(shí)施吸引第二圈，吸引壓力大小控制在≤300 mmHg，當(dāng)感覺患者的宮腔有明顯粗糙感，且超聲檢查無組織殘留，停止吸引；當(dāng)超聲指導(dǎo)下局部有殘留組織，則局部實(shí)施吸引，將吸引壓力大小控制在≤400 mmHg，殘留組織清除后即停止吸引；整個(gè)宮腔吸引術(shù)操作時(shí)間控制為≤75 s，此為清宮術(shù)操作容易；若超聲引導(dǎo)下吸引壓力大小控制在≤400 mmHg實(shí)施吸引2～3圈，整個(gè)宮腔吸引術(shù)操作時(shí)間等于75 s時(shí)，宮腔粗糙感不明顯，且超聲檢查局部組織仍有殘留，則繼續(xù)實(shí)施吸引，吸引壓力及吸引時(shí)間不受限，此為清宮術(shù)操作困難[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)過程中各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

觀察組宮頸充分軟化擴(kuò)張有效率100.0%，對照組宮頸充分軟化擴(kuò)張有效率76.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中麻醉時(shí)間、出血量、宮腔負(fù)壓吸引壓力及宮腔負(fù)壓吸引操作時(shí)間，觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均短于對照組 (P<0.05)；觀察組宮內(nèi)組織殘留發(fā)生率低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后隨訪臨床指標(biāo)比較

3 討 論

稽留流產(chǎn)患者多有先兆流產(chǎn)癥狀，有些癥狀不明顯或癥狀自行緩解，孕婦可能無法察覺，妊娠到達(dá)一定月份就醫(yī)時(shí)才發(fā)現(xiàn)系稽留流產(chǎn)；有些出現(xiàn)明顯先兆流產(chǎn)癥狀，孕婦有強(qiáng)烈保胎意愿，給予孕酮保胎治療，再次或多次證實(shí)胚胎停育才考慮終止妊娠。死亡胎兒或停止發(fā)育的胚胎組織在子宮內(nèi)滯留時(shí)間過長通常會(huì)造成機(jī)化，機(jī)化的組織緊密粘連在子宮壁上，且部分患者診斷稽留流產(chǎn)前行孕酮保胎治療降低了子宮肌組織的興奮性及對前列腺素的敏感性，抑制子宮收縮，臨床處理比較困難，進(jìn)一步增加手術(shù)清除的難度，甚至需二次或多次清宮，加重子宮內(nèi)膜損傷[3]。研究表明，清宮手術(shù)過程中，宮腔負(fù)壓吸引壓力過高、負(fù)壓吸引時(shí)間過長等，均會(huì)對患者的子宮內(nèi)膜帶來不同程度損傷，引起陰道出血時(shí)間增加、下次月經(jīng)來潮時(shí)間延長，甚至子宮性閉經(jīng)、不孕。若控制宮腔負(fù)壓吸引壓力大小為≤400 mmHg，控制整個(gè)宮腔吸引術(shù)操作時(shí)間為≤75 s能有效降低手術(shù)操作對子宮內(nèi)膜的損傷，避免子宮穿孔，同時(shí)也能夠減少麻醉時(shí)間，降低麻醉藥物及麻醉過程中的風(fēng)險(xiǎn)[4]。為改善稽留流產(chǎn)清宮術(shù)的治療效果，降低手術(shù)操作的難度，減低術(shù)中負(fù)壓吸引壓力，減少術(shù)中出血、子宮穿孔、子宮內(nèi)膜過度損傷、宮腔粘連、子宮性閉經(jīng)、不孕等并發(fā)癥，臨床多在清宮術(shù)前使用藥物輔助治療,使宮腔機(jī)化組織易與子宮壁剝離，軟化宮頸、提高子宮肌組織對前列腺素的敏感性，加強(qiáng)子宮平滑肌收縮，促進(jìn)宮腔內(nèi)滯留物清除[5]。

米索前列醇系興奮子宮肌類型的前列腺素類衍生物,可促進(jìn)子宮收縮,減少子宮頸局部膠原纖維組織的合成。米非司酮與孕激素受體結(jié)合能有效阻斷孕酮活性，引起妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞及蛻膜組織因缺血發(fā)生變性、壞死，易于與子宮壁分離、脫落；引起子宮平滑肌易激惹、興奮，減少前列腺素降解；促進(jìn)子宮頸膠原纖維分解、軟化、擴(kuò)張[5-7]。米非司酮與米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用具有多方面協(xié)同作用，如機(jī)化妊娠組織缺血與壞死易于與子宮壁剝離，降低子宮頸膠原纖維促進(jìn)子宮頸充分軟化和擴(kuò)張，提高子宮肌對內(nèi)源性及外源性前列腺素的敏感性，增加內(nèi)源性前列腺素及外源性前列腺素，進(jìn)一步增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，使機(jī)化組織經(jīng)宮頸口排出宮腔直至體外[6-7]。本文對比了136例稽留流產(chǎn)患者超聲引導(dǎo)下無痛清宮術(shù)前米非司酮聯(lián)合米索前列醇片口服治療及單用米索前列醇片口服治療，觀察術(shù)前兩種不同治療方法對無痛清宮手術(shù)操作難易程度與術(shù)后陰道出血、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間產(chǎn)生的影響，證實(shí)手術(shù)麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、宮腔負(fù)壓吸引壓力及手術(shù)操作時(shí)間觀察組患者均低于對照組，術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間，下次月經(jīng)來潮時(shí)間觀察組患者均短于對照組，表明稽留流產(chǎn)患者行超聲引導(dǎo)下無痛清宮手術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用米非司酮及米所前列醇的效果優(yōu)于單用米索前列醇。本文觀察組所有患者均未發(fā)生宮內(nèi)組織殘留，對照組中僅1例患者發(fā)生宮內(nèi)組織殘留，且繼續(xù)行米非司酮口服治療后再次復(fù)查無明顯組織殘留，未進(jìn)行二次清宮。

稽留流產(chǎn)患者超聲引導(dǎo)下無痛清宮術(shù)前應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療,能有效降低術(shù)中宮腔負(fù)壓吸引壓力，縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低清宮術(shù)手術(shù)操作難度，對患者損傷小，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。