李鑾寧

(湖北省襄陽市中醫(yī)院下肢骨科，襄陽市 441000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)和后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)損傷是骨科的常見病之一，多為運(yùn)動性創(chuàng)傷，約占運(yùn)動導(dǎo)致外科損傷疾病的40%，在全美骨科手術(shù)中排名第六[1]。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷一般由外傷所致，患者會有明顯疼痛、關(guān)節(jié)及周圍腫脹等現(xiàn)象，少數(shù)患者還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療一般采取石膏固定和定位復(fù)位，目前臨床上多采取交叉韌帶重建術(shù)，此為骨科較為成熟的手術(shù)之一。雖然該手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥現(xiàn)已有較好的控制方法，但不少患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性的恢復(fù)情況欠佳[2]。本研究對38例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者采取關(guān)節(jié)鏡下一期手術(shù)修復(fù)治療，觀察和分析其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性的恢復(fù)程度。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月至2018年5月收治的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者38例為觀察對象，其中男27例，女11例；年齡17～50(34.4±10.5)歲；受傷原因：交通事故傷13例，運(yùn)動型受傷12例，日常生活活動受傷10例，其他原因3例；受傷至手術(shù)時間5～23 d，平均9.7 d。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有前、后交叉韌帶損傷，前抽屜試驗(ADT)結(jié)果陽性，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下一期交叉韌帶重建術(shù)治療，能遵從醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療，且同意定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心腦血管疾病，有明確的韌帶外傷史，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及50歲以上患者[3]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者充分知情且同意本研究方案。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行。所有患者均采用4股Hamstring肌腱關(guān)節(jié)鏡下重建ACL和PCL，先重建PCL，再重建ACL[4]?；颊呷∑脚P位，麻醉后使用關(guān)節(jié)鏡對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，內(nèi)側(cè)束損傷采取膝關(guān)節(jié)彎曲20°進(jìn)行檢查，外側(cè)束損傷采取膝關(guān)節(jié)彎曲70°進(jìn)行檢查，并確定患者是否出現(xiàn)半月板損傷，如果有半月板損傷則先進(jìn)行半月板部分切除。小心取出半腱肌，并延長切口放入導(dǎo)架，分別建立兩條6～7 mm的股骨隧道，先將4股后交叉韌帶的Hamstring肌腱引入關(guān)節(jié)內(nèi)，進(jìn)行固定，然后將4股前交叉韌帶的Hamstring肌腱引入關(guān)節(jié)內(nèi)，在脛骨端用吸收門釘進(jìn)行固定。最后對ACL和PCL固定位置進(jìn)行確定，并檢查其張力和穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)松動和斷裂現(xiàn)象。術(shù)后在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，術(shù)后24 h后拔除引流管。根據(jù)患者不同體質(zhì)特征在24～48 h后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后3～4周佩戴固定護(hù)具進(jìn)行運(yùn)動，4～8周進(jìn)行大幅度彎曲訓(xùn)練，8周后進(jìn)行無負(fù)重行走鍛煉，16周后一般患者可以隨意進(jìn)行中度運(yùn)動鍛煉[5-6]。

1.3 評價指標(biāo) 術(shù)后12個月進(jìn)行Lysholm評分、IKDC主要膝關(guān)節(jié)功能評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)功評分和膝關(guān)節(jié)活動范圍測試。其中Lysholm評分總分100分，<70分說明膝關(guān)節(jié)功能明顯受到影響，>90分說明膝關(guān)節(jié)功能具有穩(wěn)定性；Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動評分：一般認(rèn)為在6分以上即可以參加一般性娛樂活動，可認(rèn)為膝關(guān)節(jié)功能有穩(wěn)定性[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Lysholm評分等指標(biāo)比較 所有患者在關(guān)節(jié)鏡下一期手術(shù)修復(fù)后，無需再次手術(shù)，也無其他并發(fā)癥。術(shù)后12個月Lysholm評分為(90.74±4.69)分，Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動評分為(6.26±1.89)分，膝關(guān)節(jié)活動范圍為(119.94±7.23)°，均分別比治療前的(50.26±5.52)分、(3.16±1.72)分和(68.86±6.11)°有明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后Lysholm評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動評分、膝關(guān)節(jié)活動范圍比較 (x±s)

2.2 IKDC主要膝關(guān)節(jié)功能評分 術(shù)后12個月時，IKDC主要膝關(guān)節(jié)功能評分的各個項目得分均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后IKDC主要膝關(guān)節(jié)功能評分比較 (x±s，分)

3討 論

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷是一種嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)損傷，在我國的發(fā)生率呈增高趨勢，主要與高負(fù)荷運(yùn)動及交通意外有關(guān)。膝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，可誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，如果不及時治療，會導(dǎo)致交叉韌帶束被拉長，使韌帶變松弛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血管損傷，出現(xiàn)組織壞死現(xiàn)象，加大了其術(shù)后恢復(fù)的難度[9]。如果伴有脫位現(xiàn)象，則有可能導(dǎo)致腘動脈不同程度損傷，因此，患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷時應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。目前臨床上對于膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的治療一般采取關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)[10]。

進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下一期手術(shù)修復(fù)治療時，應(yīng)注意先重建PCL，再重建ACL，如果患者伴有囊內(nèi)側(cè)韌帶損傷，應(yīng)該先對囊內(nèi)側(cè)進(jìn)行修復(fù)。重建修復(fù)后，應(yīng)對患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行復(fù)核，并由主刀醫(yī)生對患者進(jìn)行張力試驗，如患者伴有關(guān)節(jié)骨折或者出血現(xiàn)象，應(yīng)先對骨折和出血血管進(jìn)行處理，再對韌帶進(jìn)行修復(fù)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，采用關(guān)節(jié)鏡下一期手術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，治療后12個月的Lysholm評分、Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動評分、IKDC主要膝關(guān)節(jié)功能評分和關(guān)節(jié)活動范圍均明顯改善，與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致[7-12]。手術(shù)治療后，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，以防止出現(xiàn)并發(fā)癥。目前國際上對韌帶損傷的康復(fù)訓(xùn)練十分重視和認(rèn)可，主要康復(fù)訓(xùn)練從術(shù)后24～48 h開始，直到術(shù)后16周患者可以進(jìn)行隨意的中度運(yùn)動為止。臨床上術(shù)后由于無運(yùn)動干預(yù)會出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連現(xiàn)象，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，可見術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練十分必要。

綜上所述，針對膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，關(guān)節(jié)鏡下一期手術(shù)修復(fù)能有效提高治療效果，更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，值得臨床推廣。