徐繼宗 龔江波 魏亞元 張曉平 屈有山 付 廣 張 弦

(1 湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院普外科暨三峽大學腔鏡診療研究所，宜昌市 443000；2 華潤武鋼總醫(yī)院普外科，湖北省武漢市 430080)

快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是通過各學科協(xié)同合作，優(yōu)化圍術(shù)期處置措施，以減輕應激反應，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者康復的一門學科。FTS在外科領(lǐng)域得到了廣泛應用，但目前研究主要集中于FTS與傳統(tǒng)外科手術(shù)進行比較，觀察指標常局限于住院時間、住院費用和術(shù)后并發(fā)癥等。而對圍術(shù)期營養(yǎng)水平、應激反應、鎮(zhèn)痛效果及遠期隨訪等缺乏大型的前瞻性研究，且FTS治療特殊類型腫瘤的臨床研究更為缺乏。

殘胃癌是指胃部良性病變手術(shù)5年以上殘胃發(fā)生的癌變，或原胃癌切除術(shù)后的殘胃復發(fā)的病變。殘胃癌的發(fā)病率為1%～5%，作為胃癌的一種特殊類型，其預后更差，需要更好的治療及護理措施以延長患者生存期和提高生活質(zhì)量[1-2]。本研究對FTS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療殘胃癌的臨床效果進行綜合評估，以促進殘胃癌的優(yōu)化治療。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)胃鏡及病理確診為殘胃癌；(2)患者依從性好；(3)患者知情同意。排除標準：(1)發(fā)生廣泛的組織浸潤和轉(zhuǎn)移；(2)合并嚴重心肺疾病、自身免疫性疾病、其他系統(tǒng)重大疾?。?3)合并胃腸梗阻或穿孔；(4)有麻醉、氣腹等禁忌證。根據(jù)納入、排除標準，選取2014年1月至2018年1月我院收治的經(jīng)內(nèi)鏡和病理確診為殘胃癌的42例患者為研究對象，其中接受FTS聯(lián)合腹腔鏡治療的22例為治療組，接受FTS聯(lián)合開腹手術(shù)治療且一般資料與治療組均衡的20例為對照組。

1.2 FTS內(nèi)容介紹 FTS內(nèi)容主要包括：(1)術(shù)前管理，如術(shù)前宣教、機體營養(yǎng)狀況評估、術(shù)前飲食管理(但不過早禁食等)；(2)術(shù)中管理，包括合理有效的麻醉、術(shù)中保溫；(3)圍術(shù)期液體管理，包括控制液體量，縮短抗生素使用周期、精細的微創(chuàng)技術(shù)、盡量縮短切口長度；(4)術(shù)后管理，主要包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期拔除導尿管、早期經(jīng)口進食和下床活動及恢復胃腸功能。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均禁水、禁食12 h，常規(guī)消毒、鋪巾，采用氣管插管全身麻醉，均由同一組固定搭配的手術(shù)醫(yī)師完成。治療組在臍孔下緣做一5 mm切口，刺入氣腹針，注入CO2氣體，建立人工氣腹，維持腹內(nèi)壓在12～15 mmHg。然后將此切口擴大，置入10 mm的trocar，放置30°高清鏡頭。在左側(cè)鎖骨中線肋緣下置入12 mm的trocar，作為主操作孔；在臍左側(cè)5 cm偏上5 mm戳孔為輔操作孔；右側(cè)鎖骨中線肋緣下5 mm和臍右側(cè)偏上5 mm各做一孔，置入5 mm的trocar為助手操作孔。探查腹膜腔轉(zhuǎn)移和種植情況，完成遠端胃切除及D2淋巴結(jié)清掃后，取長約5 cm切口作拖出式吻合，術(shù)后抗生素預防性應用48 h。對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)。兩組均按常規(guī)胃癌D2根治術(shù)要求進行，主要為分離組織粘連、清掃淋巴結(jié)及消化道重建。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后首次肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況。(2)檢測兩組術(shù)后營養(yǎng)狀況指標：術(shù)后第1天、第7天白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。(3)評價兩組術(shù)后生活質(zhì)量：疼痛程度及睡眠時間。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)，分數(shù)越高表明疼痛越嚴重，其中0分代表無痛，10分代表最嚴重的疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標比較 治療組術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后首次肛門排氣時間、住院時間均少于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。治療組術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，吻合口漏1例；對照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，吻合口漏2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.936，P=0.333)。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較 (x±s)

2.2 術(shù)后營養(yǎng)狀況比較 與術(shù)后第1天相比，術(shù)后第7天兩組ALB、PA均明顯升高(P<0.05)，且治療組ALB水平明顯高于對照組(P<0.05)；術(shù)后第7天，兩組PA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術(shù)后第1天比較，術(shù)后第7天治療組TRF水平明顯升高，且術(shù)后第7天治療組TRF水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況比較 (x±s)

注：與術(shù)后第1天相比，*P<0.05

2.3 生活質(zhì)量比較 術(shù)后第1天、術(shù)后第7天，治療組VAS評分均低于對照組(P<0.05)；與術(shù)后第1天相比，兩組術(shù)后第7天VAS評分均明顯降低(P<0.05)。術(shù)后第1天、術(shù)后第7天，治療組睡眠時間明顯長于對照組(P<0.05)；與術(shù)后第1天相比，兩組術(shù)后第7天睡眠時間均明顯增加(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度及睡眠時間比較 (x±s)

注：與術(shù)后第1天相比，*P<0.05

3討 論

FTS的執(zhí)行需要各科醫(yī)生、護士的密切配合，同時也需要患者及家屬的積極配合。FTS首先在心胸外科得到應用，取得良好效果后，逐漸被應用到各種外科領(lǐng)域，包括肝膽外科、骨傷科、泌尿外科、婦科、普外科等[3-6]，F(xiàn)TS正在逐漸成為主流。本研究主要探索、驗證并進一步完善FTS在殘胃癌等特殊腫瘤手術(shù)中的應用效果。殘胃癌多發(fā)生在胃大部切除術(shù)后[7-10]，發(fā)生的原因可能是十二指腸液胃反流導致胃黏膜改變。此外，與HP感染、長期吸煙等因素也有一定的關(guān)系[11-15]。有研究顯示定期復查不僅可以監(jiān)測殘胃癌的發(fā)生,還可以評估殘胃癌患者的預后[16]。Tanigawa等[17]指出為了能早期發(fā)現(xiàn)殘胃癌，患者需要每5年進行一次疾病評估。殘胃癌目前主要以手術(shù)治療為主，腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的應用均獲得滿意的效果。

本研究通過引進FTS與這兩種手術(shù)方式的結(jié)合，進一步發(fā)揮腹腔鏡原有的優(yōu)勢，減輕術(shù)后疼痛，減少出血量，減少并發(fā)癥，縮短住院時間等。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察指標除手術(shù)時間外，治療組其他各項指標均優(yōu)于對照組，顯示出了FTS與腹腔鏡結(jié)合的優(yōu)勢，療效和安全性均得到肯定。應用FTS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療殘胃癌患者的營養(yǎng)狀況恢復優(yōu)于FTS聯(lián)合開腹手術(shù)；生活質(zhì)量亦得到提高，術(shù)后疼痛和睡眠時間均好于FTS聯(lián)合開腹手術(shù)患者。疼痛作為一種心理感覺體驗，睡眠更能直接反映患者的抑郁、焦慮情緒，本研究從側(cè)面提示了FTS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)患者的心理健康狀況恢復良好。

本研究的不足在于樣本量少，研究指標并不全面，分組無法完全隨機，尚需要進一步多中心隨機前瞻的研究。