何桂蘭　蒙斯雅　何彬　覃寶邦

[摘要] 目的 研究采用更多的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心律失常分析對(duì)減少ICU誤報(bào)警的價(jià)值，為緩解ICU報(bào)警疲勞問(wèn)題提供思路。方法 使用邁瑞監(jiān)護(hù)心電多導(dǎo)算法分別配置為單導(dǎo)分析、兩導(dǎo)分析和四導(dǎo)分析模式，按照科室的報(bào)警設(shè)置，記錄3種分析模式下ICU科室3 d 5床患者的報(bào)警，然后人工確認(rèn)所有報(bào)警的正誤。結(jié)果 采用單導(dǎo)聯(lián)（II導(dǎo)）分析產(chǎn)生的心律失常誤報(bào)警比例達(dá)到36.6%，兩導(dǎo)聯(lián)（II/V導(dǎo)）分析所有心律失常錯(cuò)誤報(bào)警率達(dá)到26.5%，而采用四導(dǎo)聯(lián)（I/II/III/V導(dǎo)）分析心律失常錯(cuò)誤報(bào)警率只有3.4%。結(jié)論 采用四導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心律失常分析相比目前臨床上常用的單導(dǎo)聯(lián)和兩導(dǎo)聯(lián)分析，顯著減少了誤報(bào)警數(shù)量，有助于緩解ICU科室報(bào)警疲勞問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)室;監(jiān)護(hù)儀;錯(cuò)誤報(bào)警;多導(dǎo)聯(lián)心律失常分析

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）03（b）-0050-04

在ICU中廣泛使用監(jiān)護(hù)設(shè)備來(lái)對(duì)患者生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，當(dāng)患者出現(xiàn)了異?；蛘邼撛诘牟∏樽兓蜁?huì)通過(guò)報(bào)警來(lái)提示醫(yī)護(hù)人員。然而，由于噪聲的影響、監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)患者生理參數(shù)分析的準(zhǔn)確度以及不合理報(bào)警條件設(shè)置，使得監(jiān)護(hù)設(shè)備產(chǎn)生了過(guò)多的報(bào)警，降低了醫(yī)護(hù)人員對(duì)報(bào)警的敏感度和響應(yīng)速度，產(chǎn)生了報(bào)警疲勞問(wèn)題[1-4]。

報(bào)警疲勞問(wèn)題影響臨床監(jiān)護(hù)的質(zhì)量，降低臨床醫(yī)護(hù)人員的工作效率，嚴(yán)重威脅患者安全。2013年美國(guó)緊急醫(yī)療研究所ECRI（Emergency Care Research Institute）發(fā)布的十大醫(yī)療技術(shù)危害中，報(bào)警疲勞問(wèn)題居首位[5]，不僅如此，自2007年以來(lái)，ECRI多次將其列為十大醫(yī)療危害之一。在報(bào)警疲勞問(wèn)題中，很大一部分是頻繁的誤報(bào)警造成的[6]，據(jù)Chambrin等人的研究，目前監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的靈敏度超過(guò)90%，而特異性不足60%，從而引起大量的誤報(bào)警，而真實(shí)報(bào)警不足30%[7]。在其他的研究當(dāng)中，誤報(bào)警比例甚至達(dá)到了86%[8]。在監(jiān)護(hù)儀所產(chǎn)生的誤報(bào)警當(dāng)中，心律失常誤報(bào)警占據(jù)了首要位置。據(jù)吳俊等人[2]對(duì)ICU科室報(bào)警現(xiàn)狀研究，在監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)生的報(bào)警當(dāng)中，心律失常類報(bào)警占總量的24.8%，但是其誤報(bào)警比例達(dá)到了99.9%;據(jù)Barbara Drew等人[8]的研究，在ICU科室31 d產(chǎn)生了超過(guò)200萬(wàn)個(gè)報(bào)警，其中心律失常報(bào)警超過(guò)100萬(wàn)個(gè)，而PVC類報(bào)警更是達(dá)到90萬(wàn)個(gè)。研究人員對(duì)12 671個(gè)心律失常報(bào)警進(jìn)行確認(rèn)后發(fā)現(xiàn)，88.8%的報(bào)警屬于誤報(bào)警。同時(shí)發(fā)現(xiàn)誤報(bào)警和信號(hào)質(zhì)量之間并沒(méi)有太大關(guān)聯(lián)，在所有確認(rèn)的心律失常誤報(bào)警當(dāng)中，73%是在較好的信號(hào)質(zhì)量時(shí)發(fā)生的。同時(shí)對(duì)于減少誤報(bào)警的措施，解決措施包括針對(duì)不同的患者進(jìn)行個(gè)性化的報(bào)警條件設(shè)置，增強(qiáng)對(duì)信號(hào)噪聲識(shí)別的能力[9]，以及使用更多的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心律失常分析[10]。由于不同的導(dǎo)聯(lián)可以反映心臟不同區(qū)域的電生理信息，而患者在病房?jī)?nèi)的日?；顒?dòng)以及ICU患者的日常護(hù)理過(guò)程中，會(huì)使電極受到干擾，導(dǎo)致部分導(dǎo)聯(lián)心電信號(hào)受擾，對(duì)于采用較少分析導(dǎo)聯(lián)的監(jiān)護(hù)心電算法，如果受干擾的導(dǎo)聯(lián)被設(shè)置為分析導(dǎo)聯(lián)，就會(huì)引起心律失常誤報(bào)警。如果采用更多導(dǎo)聯(lián)心律失常分析，只要有一個(gè)分析導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有受到干擾，就可以避免產(chǎn)生心律失常誤報(bào)警，所以采用多導(dǎo)聯(lián)分析是減少心律失常誤報(bào)警的一種重要方法。

該文研究了邁瑞多導(dǎo)監(jiān)護(hù)心電對(duì)改善ICU科室心律失常誤報(bào)警的價(jià)值，通過(guò)記錄ICU科室患者心律失常報(bào)警，并且對(duì)其中的心律失常事件進(jìn)行標(biāo)注，然后統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩導(dǎo)聯(lián)分析和四導(dǎo)聯(lián)分析的心律失常誤報(bào)警數(shù)量，發(fā)現(xiàn)使用更多的導(dǎo)聯(lián)分析可以有效地減少心律失常誤報(bào)警，改善臨床的報(bào)警疲勞問(wèn)題。

1? 方法

1.1? 心電導(dǎo)聯(lián)及心律失常報(bào)警默認(rèn)設(shè)置

該院重癥醫(yī)學(xué)科目前開(kāi)放床位32張，平均每天收治22例，使用邁瑞B(yǎng)eneVision N15監(jiān)護(hù)儀，在深圳南山醫(yī)院ICU科室采集了3 d 5床患者按照五導(dǎo)電極連接的數(shù)據(jù)，一共采集了7個(gè)心電導(dǎo)聯(lián)（I，II，III，，aVR，aVL，aVF，V），數(shù)據(jù)采樣率為500 Hz，監(jiān)護(hù)儀所采集的各導(dǎo)聯(lián)心電信號(hào)都傳輸?shù)竭~瑞公司提供的心律失常分析中央站，以便在確認(rèn)報(bào)警時(shí)可以顯示所有導(dǎo)聯(lián)的心電波形，并且自動(dòng)存儲(chǔ)不同分析模式下報(bào)警時(shí)間和類型信息。

心律失常報(bào)警設(shè)置在監(jiān)護(hù)儀ICU科室推薦默認(rèn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合科室實(shí)際情況有所調(diào)整，所有打開(kāi)的心律失常報(bào)警及其報(bào)警條件見(jiàn)表1所示。

1.2? 數(shù)據(jù)分析和報(bào)警確認(rèn)

數(shù)據(jù)傳輸?shù)叫穆墒С７治鲋醒胝局?，采用邁瑞多導(dǎo)心電算法對(duì)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)心律失常分析，分別設(shè)置單導(dǎo)（分析II導(dǎo)聯(lián)）、兩導(dǎo)（分析II、V導(dǎo)聯(lián)）和四導(dǎo)（分析I、II、III、V導(dǎo)聯(lián)）分析模式，并分別自動(dòng)存儲(chǔ)三種分析模式下所產(chǎn)生的心律失常報(bào)警名稱、發(fā)生時(shí)間及其對(duì)應(yīng)時(shí)間位置的各導(dǎo)聯(lián)心電信號(hào)波形。

報(bào)警的確認(rèn)由兩位臨床醫(yī)師結(jié)合既定的心律失常報(bào)警觸發(fā)條件，分別獨(dú)立的對(duì)兩種心律失常分析模式下產(chǎn)生的報(bào)警進(jìn)行確認(rèn)，如果兩位醫(yī)師對(duì)報(bào)警正確性存在分歧，最后則由第三位醫(yī)師決定最終結(jié)果，所有報(bào)警確認(rèn)完畢之后，統(tǒng)計(jì)出誤報(bào)警的數(shù)量。

2? 結(jié)果分析與討論

分別統(tǒng)計(jì)單導(dǎo)聯(lián)、兩導(dǎo)聯(lián)和四導(dǎo)聯(lián)心律失常分析模式下所有產(chǎn)生的心律失常報(bào)警以及其中的誤報(bào)警數(shù)量。

通過(guò)表2可以看出，采用兩導(dǎo)聯(lián)分析相比于單導(dǎo)聯(lián)分析，心律失常誤報(bào)警率有明顯的降低，從36.6%降低到26.5%。而采用四導(dǎo)聯(lián)分析，相比于兩導(dǎo)聯(lián)分析誤報(bào)警數(shù)量又進(jìn)一步的降低，誤報(bào)率由原來(lái)的26.5%降低到3.4%。結(jié)果表明采用更多的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行分析，可以明顯減少誤報(bào)警數(shù)量，特別是采用四導(dǎo)分析顯著降低了誤報(bào)警數(shù)量。

通過(guò)對(duì)所有報(bào)警的確認(rèn)過(guò)程可以發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生誤報(bào)警的主要原因是噪聲干擾。四導(dǎo)聯(lián)分析能夠充分利用三個(gè)肢導(dǎo)和一個(gè)胸導(dǎo)的信息，排除噪聲干擾影響，而目前臨床上常見(jiàn)的采用較少分析導(dǎo)聯(lián)的心律失常分析模式比較容易受到噪聲的影響。如圖2所示，采用兩導(dǎo)聯(lián)分析產(chǎn)生了“室顫/室速”誤報(bào)警，這是日常護(hù)理過(guò)程中心電RA和V導(dǎo)電極受到干擾引起的。由于受到噪聲的影響，心電信號(hào)的II、V導(dǎo)聯(lián)信號(hào)質(zhì)量差，無(wú)法分辨出QRS波，而且干擾波形形態(tài)和室性心搏類似，從而產(chǎn)生了室速誤報(bào)警。但是采用四導(dǎo)聯(lián)分析就可以有效避免這一問(wèn)題，即使部分電極受到干擾，III導(dǎo)信號(hào)質(zhì)量仍然較好，可以清晰地識(shí)別出QRS波，從而避免了誤報(bào)警的產(chǎn)生。

結(jié)合ICU使用場(chǎng)景來(lái)分析，首先心電QRS波是心臟在搏動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的三維心電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)測(cè)量方向上的二維映射，反映了心房和心室除極化（收縮）和復(fù)極化（舒張）的過(guò)程。因此每個(gè)導(dǎo)聯(lián)只能反映部分的心臟電生理信息，采用更多的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心律失常分析有助于提升報(bào)警的準(zhǔn)確度，在本次研究當(dāng)中未發(fā)現(xiàn)科室配置的心律失常漏報(bào)，理論上更多導(dǎo)聯(lián)分析可以有效減少特定場(chǎng)景下心律失常的漏報(bào)問(wèn)題（比如形態(tài)差異較大的多形室速）。其次，ICU監(jiān)護(hù)過(guò)程中，心電信號(hào)經(jīng)常容易受到各種干擾的影響，但是這些干擾經(jīng)常只影響部分導(dǎo)聯(lián)的信號(hào)，比如在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)電極黏貼不牢固，五導(dǎo)聯(lián)模式下，如果肢體電極RA脫落或接觸不良，會(huì)造成I、II導(dǎo)聯(lián)信號(hào)丟失，而如果選擇這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)作為分析信號(hào)源通道，心電監(jiān)護(hù)就會(huì)中斷。但是使用四導(dǎo)分析就可以做到連續(xù)監(jiān)護(hù)，減少此類干擾的影響。最后，因?yàn)樾盘?hào)幅度、干擾等因素的影響，心律失常分析導(dǎo)聯(lián)的切換比較常見(jiàn)。如果沒(méi)有及時(shí)切換分析導(dǎo)聯(lián)，就可能產(chǎn)生大量誤報(bào)警，而臨床監(jiān)護(hù)過(guò)程中，受限于科室人員數(shù)量，難以及時(shí)關(guān)注并切換到合適的分析導(dǎo)聯(lián)，使用四導(dǎo)分析有效解決了這一問(wèn)題。此外如果分析的導(dǎo)聯(lián)發(fā)生切換，單導(dǎo)和兩導(dǎo)分析模式需要一定的自學(xué)習(xí)時(shí)間。如果使用四導(dǎo)聯(lián)分析，只要有一個(gè)分析導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有發(fā)生切換，就無(wú)需自學(xué)習(xí)，從而保證了連續(xù)監(jiān)護(hù)的可能性。

綜上所述，采用四導(dǎo)聯(lián)分析是減少ICU誤報(bào)警的一種重要方法，可以改善當(dāng)前業(yè)界普遍存在的報(bào)警疲勞問(wèn)題，更全面地反映患者的心臟生理狀態(tài)，提高ICU科室心電監(jiān)測(cè)的精準(zhǔn)性和易用性。

3? 小結(jié)

當(dāng)前ICU科室普遍存在報(bào)警疲勞問(wèn)題，其中誤報(bào)警問(wèn)題最為突出。解決誤報(bào)警問(wèn)題不僅需要完善科室現(xiàn)有報(bào)警管理制度，而且需要從根源上解決，即提高心律失常自動(dòng)檢測(cè)算法的準(zhǔn)確性。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析該院ICU一段時(shí)間的報(bào)警，發(fā)現(xiàn)采用四導(dǎo)聯(lián)心律失常分析相比目前臨床上常用的兩導(dǎo)聯(lián)分析，顯著減少了誤報(bào)警數(shù)量，有助于ICU科室有效緩解報(bào)警疲勞問(wèn)題。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 楊麗平，張志剛，張彩云，等.ICU報(bào)警疲勞產(chǎn)生的原因及預(yù)防策略[J].中國(guó)護(hù)理管理，2017，17（9）：1274-1277.

[2]? 吳俊，葉志弘，陳香萍.ICU床邊監(jiān)護(hù)儀報(bào)警現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（24）：20-22.

[3]? 郭麗葉，葉國(guó)玲，馮潔慧.ICU儀器報(bào)警的干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù)，2015，14（6）：531-533.

[4]? 周姓良，胡靖青，劉愛(ài)俠，等.ICU預(yù)防報(bào)警疲勞的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（6）：712-715.

[5]? ECRI Institute.“Top 10 Health Technology Hazards for 2014.”Health Devices，Vol 42，Issue 11，Nov 2013.

[6]? 李旭芳.減少ICU心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2016，14（18）：1856-1858.

[7]? Marie-Christine C. Alarms in the intensive care unit： how can the number of false alarms be reduced[J].Critical Care，2001，5（4）：184-188.

[8]? Drew BJ， Harris P， Zègre-Hemsey JK， et al. Insights into the problem of alarm fatigue with physiologic monitor devices： a comprehensive observational study of consecutive intensive care unit patients[J].Plos One，2014，9（10）：e110274.

[9]? Zehui Sun et al. Reducing ECG alarm fatigue based on SQI analysis. Computing in Cardiology，2014：345-348.

[10]? Jianwei Su.A four-lead real time arrhythmia analysis algorithm. Computing in Cardiology，2017：1-4.