曾永竹 丁煒

[摘要] 圍繞2018年醫(yī)療質(zhì)量安全工作目標(biāo)及工作方案，質(zhì)控工作進(jìn)一步加強(qiáng)核心制度落實(shí)、持續(xù)提高病歷質(zhì)量，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量，重視科室持續(xù)改進(jìn)。不斷加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、崗位、部門、病人的重點(diǎn)監(jiān)控。重點(diǎn)提升疑難危重癥患者診治能力及三、四級(jí)手術(shù)水平。積極開展日間手術(shù)、日間治療、臨床路徑管理及單病種質(zhì)量控制。加強(qiáng)不良事件追蹤管理及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，保障患者安全。繼續(xù)推進(jìn)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃工作。加強(qiáng)合理診療、合理控費(fèi)，推進(jìn)績(jī)效營(yíng)運(yùn)管理。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療質(zhì)理;質(zhì)量管理;環(huán)節(jié)質(zhì)控;在線質(zhì)控;持續(xù)改進(jìn)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（a）-0022-03

該院堅(jiān)持“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高醫(yī)院管理水平，為確?；颊攉@得優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的服務(wù)而建立了一系列長(zhǎng)效機(jī)制。緊緊圍繞國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治、臨床路徑管理等活動(dòng)要求及貴州省“三甲”醫(yī)院復(fù)審工作，貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，及時(shí)修訂醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，繼續(xù)以《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》及其實(shí)施細(xì)則為抓手，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)全員培訓(xùn)，應(yīng)用管理工具，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，做好各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

1? 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織保障，措施得力

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，2018年該院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作做了改革和創(chuàng)新，除全院臨床醫(yī)技科室科主任直接負(fù)責(zé)外，科室副主任、質(zhì)控員及診療組組長(zhǎng)都必須參與到質(zhì)量管理中來(lái)，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系作用，旨在全員全過(guò)程參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，有效促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。

圍繞2018年醫(yī)療質(zhì)量安全工作目標(biāo)及工作方案，質(zhì)控工作進(jìn)一步加強(qiáng)核心制度落實(shí)、持續(xù)提高病歷質(zhì)量，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量，重視科室持續(xù)改進(jìn)。不斷加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)患者的重點(diǎn)監(jiān)控。重點(diǎn)提升疑難危重癥患者診治能力及三、四級(jí)手術(shù)水平。積極開展日間手術(shù)、日間治療、臨床路徑管理及單病種質(zhì)量控制。加強(qiáng)不良事件追蹤管理及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，保障患者安全。繼續(xù)推進(jìn)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃工作。加強(qiáng)合理診療、合理控費(fèi)，推進(jìn)績(jī)效營(yíng)運(yùn)管理。

醫(yī)療質(zhì)量管理工作運(yùn)用在線質(zhì)控、追蹤檢查、跟蹤檢查、現(xiàn)場(chǎng)巡查、重點(diǎn)問(wèn)題抽查、季度質(zhì)控專家檢查等方法，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療不良事件及非計(jì)劃再次手術(shù)根因分析及典型案例追蹤，重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療糾紛發(fā)生科室醫(yī)療質(zhì)量，重點(diǎn)檢查手術(shù)質(zhì)量安全。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度由醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量管理科組織專家對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，結(jié)合平時(shí)質(zhì)管科實(shí)時(shí)電子質(zhì)控，重點(diǎn)抓實(shí)各科室醫(yī)療質(zhì)量中心環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過(guò)程的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是進(jìn)行分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。

2? 完善制度，狠抓落實(shí)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

質(zhì)量管理必須有一整套周密、嚴(yán)格的管理辦法，十八項(xiàng)核心制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)，如何夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全，使每個(gè)環(huán)節(jié)有章可循，人人自覺(jué)按章辦事，這是我們要思考的問(wèn)題。管理辦法不是制定下發(fā)就萬(wàn)事大吉，必須督辦、定期督查，在實(shí)踐中不斷改進(jìn)和完善。

2.1? 十八項(xiàng)核心制度的管理

有制度才有質(zhì)量，核心制度是醫(yī)療質(zhì)量最基本的保證。各科室加強(qiáng)管理，以科主任為醫(yī)療質(zhì)量安全第一責(zé)任人，科室質(zhì)量控制小組切實(shí)履行好各項(xiàng)職責(zé)，各診療組組長(zhǎng)把好質(zhì)量關(guān)，重點(diǎn)落實(shí)好各項(xiàng)核心制度。針對(duì)新調(diào)整的制度內(nèi)容，該院積極學(xué)習(xí)并制定切實(shí)可行的質(zhì)控管理辦法，抓好落實(shí)，保障醫(yī)療行為安全有效。

2.2? 臨床路徑的管理

不斷細(xì)化、優(yōu)化路徑實(shí)施，及時(shí)對(duì)臨床路徑進(jìn)行修正、補(bǔ)充和完善，提高路徑質(zhì)量控制，保證臨床路徑管理工作按目標(biāo)要求有效實(shí)施，逐步提高臨床路徑管理的病種數(shù)、入徑率、完成率，使該項(xiàng)工作更加科學(xué)性、規(guī)范性、合理性及有效性，推進(jìn)臨床路徑管理工作持續(xù)改進(jìn)。

2.3? 重點(diǎn)疾病及重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量管理

針對(duì)重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)的收治情況、死亡病例分析、15 d再住院率分析、30 d再住院率分析、平均住院日分析、平均住院費(fèi)用分析等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并比較分析，及時(shí)反饋到科室，加強(qiáng)管控。

2.4? 醫(yī)療安全（不良）事件管理

根據(jù)ADR的性質(zhì)及嚴(yán)重程度進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范診療常規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)責(zé)任心，科室制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，避免發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件。各臨床、醫(yī)技科室要重視不良事件報(bào)告工作，加強(qiáng)培訓(xùn)，及時(shí)報(bào)告、分析、總結(jié)、預(yù)警、整改。通過(guò)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告監(jiān)測(cè)，提升全員安全及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，確保患者安全。

2.5? 病歷書寫和病案首頁(yè)質(zhì)控

重新修訂該院《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)住院病歷、病歷首頁(yè)、醫(yī)囑單、首次病程紀(jì)錄、手術(shù)知情同意書、特殊檢查、特殊治療知情同意、出院記錄、門診病歷質(zhì)量等內(nèi)容作了相應(yīng)的規(guī)定，通過(guò)對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)控，加強(qiáng)培訓(xùn)，并將首頁(yè)填寫質(zhì)量納入季度醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)體系，各科室對(duì)病案首頁(yè)的填寫高度重視，目前該院病案首頁(yè)質(zhì)量較一年前大幅提高，為下一步實(shí)施DRGs付費(fèi)工作做好充分準(zhǔn)備。

3? 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

①提高病歷質(zhì)量：加強(qiáng)《病歷書寫基本規(guī)范》學(xué)習(xí)，帶組醫(yī)生嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，尤其是對(duì)診療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)做好管控，及時(shí)調(diào)整診療計(jì)劃、加強(qiáng)權(quán)限管理，對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)學(xué)文書需嚴(yán)格審核，加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師規(guī)范診療、技術(shù)管理、病歷書寫、業(yè)務(wù)能力的指導(dǎo)。

②加強(qiáng)對(duì)重?；颊吖芾?，各級(jí)醫(yī)師在診治過(guò)程中，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療規(guī)范、落實(shí)好核心制度，尤其是落實(shí)好會(huì)診制度、各類討論制度、危急值報(bào)告制度等，各級(jí)醫(yī)師需重視各種醫(yī)療報(bào)告和備案，杜絕瞞報(bào)、漏報(bào)，保障患者安全減少醫(yī)療糾紛隱患。

③科室高度重視死亡病例管理，提高死亡病例討論質(zhì)量，定期總結(jié)不斷總結(jié)提高。死亡病例討論需由科主任親自主持，轉(zhuǎn)入ICU死亡的患者，轉(zhuǎn)入患者的科室必須參加ICU的死亡討論。

④急診科及各ICU、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等都是重?；颊咻^集中科室，死亡率相對(duì)較高，尤其是急診科及ICU病種復(fù)雜、危重患者多、病情變化快，但同時(shí)人員偏少、人員梯隊(duì)不夠合理，除不斷提高診療技術(shù)、加強(qiáng)管理外，應(yīng)該更加重視學(xué)科建設(shè)。

⑤各手術(shù)科室必須加強(qiáng)醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級(jí)管理制度》。做好重點(diǎn)環(huán)節(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、充分有效的醫(yī)患溝通等，提高質(zhì)量、保障手術(shù)安全。

⑥強(qiáng)化溝通意識(shí)，進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通，保障患者及家屬的知情權(quán)，并確保需患者或家屬簽字的醫(yī)患溝通、知情同意書等文字材料署名人與患者法定代理人的一致性。作好各環(huán)節(jié)的溝通，尤其作好與護(hù)理工作人員的溝通，注意病歷資料與護(hù)理記錄書寫的一致性。

為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，該院加強(qiáng)三級(jí)培訓(xùn)，尊重客觀規(guī)律，實(shí)現(xiàn)能力跨越。注重效率、效益，切實(shí)搞好公立醫(yī)院改革。我院將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分解下達(dá)到各科室，特別是“三日確診率”“入出院診斷符合率”“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”“危重患者搶救成功率”“治愈好轉(zhuǎn)率”“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”“院內(nèi)感染率”“傳染病報(bào)告率”等指標(biāo)為主要考核內(nèi)容，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

該院的醫(yī)療質(zhì)量工作創(chuàng)新管理，穩(wěn)步推進(jìn)，不斷沉淀醫(yī)院全員全過(guò)程參與的醫(yī)療質(zhì)量管理文化，在充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控體系作用基礎(chǔ)上，繼續(xù)推進(jìn)“流動(dòng)紅旗”“優(yōu)秀診療組”評(píng)比，緊扣“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，重視科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn);對(duì)十八個(gè)重點(diǎn)疾病、十八個(gè)重點(diǎn)手術(shù)進(jìn)行質(zhì)量控制，保障醫(yī)療質(zhì)量安全;加強(qiáng)MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)提高疑難危重癥患者診治能力及三、四級(jí)手術(shù)水平。采取環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控、反饋、考核及獎(jiǎng)懲的方法，通過(guò)各臨床質(zhì)量檢查專家交叉檢查、醫(yī)療質(zhì)量管理科抽查及追蹤檢查、電子病歷在線實(shí)時(shí)質(zhì)控、病案管理科首頁(yè)及終末病歷質(zhì)控，定期發(fā)布質(zhì)控信息等方式，將關(guān)口前移，加強(qiáng)重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人管理，不斷提高效率，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)能力。

4? 醫(yī)療安全

①堅(jiān)持依法行醫(yī)，持證上崗。

②各手術(shù)科室要提高對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”的重視程度，要組織學(xué)習(xí)“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與上報(bào)流程，主動(dòng)及時(shí)上報(bào)，避免漏報(bào)。科室要建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”登記本，每個(gè)月在科室質(zhì)控會(huì)上組織討論，從疾病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染的控制等層面對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”進(jìn)行根因分析，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，每個(gè)月形成整改報(bào)告，報(bào)送醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量管理科。

③加強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)告制度：疑難、危重患者值班醫(yī)師必須提示上級(jí)醫(yī)師，及時(shí)處理上級(jí)醫(yī)師的指示。

④加強(qiáng)住院超30 d管理：科室加強(qiáng)對(duì)住院超30 d患者討論，分析原因，加強(qiáng)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制管理工作，推進(jìn)日間手術(shù)管理，日間化療，充分發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合診治的優(yōu)勢(shì)，減少院感及非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率，縮短術(shù)前待床日，加快床位周轉(zhuǎn)，從而有效縮短平均住院日。

⑤加強(qiáng)藥事管理：根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審（實(shí)施細(xì)則）》，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》，《臨床用藥須知（2010年版）》《國(guó)家基本藥物目錄（2012版）》的要求，主要針對(duì)診斷、用法用量缺項(xiàng)或不規(guī)范，處方合理性點(diǎn)評(píng)的方法，對(duì)處方開具進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范，提高處方合理率。

⑥發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議，及時(shí)報(bào)告科主任、發(fā)展法規(guī)處。重大醫(yī)療過(guò)失12 h內(nèi)報(bào)衛(wèi)健委行政部門。

5? 找“缺陷”抓整改，提高患者滿意度

醫(yī)院狠抓醫(yī)療服務(wù)“缺陷”管理，“提高服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，維護(hù)患者合法權(quán)益，建立醫(yī)患溝通制度”，醫(yī)療工作的對(duì)象是患者和家屬，擁有良好的人際關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)需要，自我價(jià)值的體現(xiàn)來(lái)自患者的滿意度和認(rèn)可度，把患者的建議和意見(jiàn)看作是發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)自身工作的最佳指南，看作是醫(yī)院永不止步、不斷自省的渠道。提倡換位思考，各科室應(yīng)設(shè)置意見(jiàn)簿，開通患者熱線，加強(qiáng)對(duì)患者來(lái)信或口頭意見(jiàn)的管理，增加工休會(huì)頻率和范圍，發(fā)放患者意見(jiàn)征詢表，有專人負(fù)責(zé)，對(duì)每一起投訴者有處理和反饋意見(jiàn)?？剖乙皶r(shí)制定改進(jìn)措施，并落實(shí)在行動(dòng)上，以實(shí)際行動(dòng)提高患者滿意度。

在全面貫徹黨的十九大精神的同時(shí)，面對(duì)新形勢(shì)、新機(jī)遇、新挑戰(zhàn)，我們必須要有新思維、新創(chuàng)舉、新作為，醫(yī)療質(zhì)量要向縱深管理、創(chuàng)新管理，不斷提高質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、效率意識(shí)、效益意識(shí)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種管理，大力開展日間手術(shù)，將深化公立醫(yī)院改革落到實(shí)處，將創(chuàng)新、管理、質(zhì)量、效率，內(nèi)涵建設(shè)年的醫(yī)院主題貫穿于整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作中，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，確?；颊甙踩?！

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（收稿日期：2018-10-19）