蔣榮猛

世界衛(wèi)生組織報告，2017年全球有3690萬人感染艾滋病病毒，約90萬人死于艾滋病相關疾病;同年，全球有1000萬人罹患結核病，約160萬人因結核病死亡，其中包括30萬艾滋病毒感染者。30萬，什么概念？意味著艾滋病合并結核病占艾滋病死亡人數(shù)的1/3。換個角度計算，艾滋病合并結核病占結核病死亡人數(shù)的接近20%。由此，說結核病是艾滋病毒感染者的頭號殺手，并不過分。

可是，一個是病毒感染，一個是細菌感染，他倆怎么走到一起的？而且混合感染之后變得如此要命？這得從艾滋病和結核病的發(fā)病機制說起。

艾滋病和結核病如何狼狽為奸

艾滋病，是獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱，其病原體為人類免疫缺陷病毒（HIV），亦稱艾滋病病毒。HIV主要侵犯人體免疫系統(tǒng)，表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞數(shù)量不斷減少，最終導致人體細胞免疫功能缺陷。免疫功能缺陷，意味著一個人不僅對外不能抵抗外來感染，而且很多在免疫功能正常情況下不致病的病原體也會致病，同時因為免疫功能缺陷，對內(nèi)不能有效進行“免疫監(jiān)視”而發(fā)生腫瘤。根據(jù)感染后臨床表現(xiàn)及癥狀、體征，HIV感染的全過程可分為急性期、無癥狀期和艾滋病期。因此，嚴格來說，艾滋病是艾滋病病毒感染的終末階段，此時因免疫功能缺陷發(fā)生各種機會性感染和腫瘤，其中最常見的機會性感染便是結核病。

結核病，是由結核分枝桿菌引起的一種慢性感染性疾病，幾乎可以累及人體所有組織器官。從結核病在人體內(nèi)的發(fā)生和發(fā)展過程，我們了解到，一個人首次感染結核分枝桿菌時，如果免疫功能正常的話，通過特異性免疫使結核分枝桿菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥吸收、腫大的淋巴結縮小甚至鈣化，即便播散到全身各器官的結核分枝桿菌，大部分也被消滅。但是，仍然有少量細菌未被消滅，潛伏下來，長期處于休眠期，一旦免疫功能低下，這些結核分枝桿菌便會激活，成為繼發(fā)性結核病的來源之一。這種首次感染后遺留的潛伏病灶重新活動而發(fā)生的結核病，為內(nèi)源性復發(fā)。還有一種方式，如果一個人免疫功能缺陷，可以首次受到結核分枝桿菌感染而發(fā)病，無需經(jīng)歷休眠、再激活的過程，即為外源性感染。

也就是說，對一個免疫功能正常的人來說，結核分枝桿菌感染不太容易發(fā)展至結核病。據(jù)統(tǒng)計，只有5%～15%的結核分枝桿菌感染者會在其一生的某個時期發(fā)生繼發(fā)性結核病。然而，艾滋病患者，由于免疫缺陷，一方面容易內(nèi)源性復發(fā)，另一方面也容易外源性感染。因此，艾滋病毒感染者患活動性結核的可能性比免疫功能正常的人高20倍～30倍。

艾滋病，不僅容易感染結核病，而且感染結核病后，加速了艾滋病的進程，加重了艾滋病的疾病負擔，縮短了艾滋病患者的期望壽命。除此之外，結核病患者也更容易感染艾滋病病毒。二者不僅在疾病的發(fā)生發(fā)展上相互促進，在疾病流行過程中也是相互促進。艾滋病合并結核病，成為艾滋病和結核病流行不容易控制的重要原因。

至于結核病和艾滋病為何能助紂為虐，目前正在研究中。最近美國的一項研究發(fā)現(xiàn)，在靈長動物模型中兩種病原體相互作用，結核菌感染似乎讓患者組織內(nèi)的微環(huán)境，更有利于HIV的進入和存活。

有哪些情況應到醫(yī)院檢查

結核病分為肺結核和肺外結核，以肺結核最常見。

咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血應懷疑肺結核。

肺結核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。

病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀。病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時間較長。

當合并有肺外結核病時，可出現(xiàn)相應累及臟器的癥狀，如骨關節(jié)結核表現(xiàn)為骨關節(jié)疼痛、積液、行走困難等，結核性腦膜炎表現(xiàn)為頭痛、意識障礙等。

當艾滋病合并結核病時，與非艾滋病患者的結核有著很大的不同，結核相應臨床表現(xiàn)變得不典型。如單純肺結核比例較少，免疫功能越低，越容易發(fā)生結核分枝桿菌菌血癥，導致血型播散性結核，不僅波及兩肺，以中下部病變?yōu)槎啵菀装l(fā)生胸腔積液、縱隔淋巴結腫大，還會影響其他器官。

除了癥狀不典型外，結核菌素試驗、γ-干擾素釋放試驗陽性率也和非艾滋病患者不同。

因此，艾滋病合并結核病的診斷不能簡單套用結核病的診斷方法。

常用于診斷艾滋病合并結核的方法有：CD4+細胞計數(shù)、痰抗酸染色涂片、結核菌培養(yǎng)、胸部影像學檢查（胸部X線和CT）以及分子生物學PCR方法檢測核酸，必要時行支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡活檢等。

艾滋病合并結核病治療原則

目前我國針對艾滋病抗病毒治療原則是，只要確診艾滋病毒感染，不管免疫功能狀態(tài)如何，都可以開始抗病毒治療。當艾滋病合并結核病時，如果尚未啟動抗病毒治療，則先行抗結核治療?？菇Y核治療多久開始抗病毒治療，要視患者免疫功能和結核感染的部位及嚴重程度而定;同時，因許多抗結核藥物和抗病毒藥物之間存在相互作用，如增加或減少藥物在血液中的濃度，增加藥物毒副作用等，因此，需在專業(yè)醫(yī)生指導下進行。

抗結核治療原則和普通結核病患者一樣，務必要確保完成整個化療方案，不能自行停藥或減量？否則，一旦發(fā)生耐藥結核，導致治療困難。

如何預防艾滋病合并結核病

卡介苗廣泛用于結核病的預防，但因卡介苗屬于活疫苗，不推薦用于艾滋病患者。

正如上文所述，艾滋病毒感染者患活動性結核的可能性遠遠大于免疫功能正常的人，因此，只要之前沒有結核感染的證據(jù)，所有艾滋病毒感染者，無論CD4+計數(shù)如何，都應使用γ-干擾素釋放試驗或結核菌素皮膚試驗來篩查有無潛伏性結核感染。一旦確定潛伏結核，再行活動性結核排查，如果沒有活動性結核證據(jù)，開始潛伏結核治療。對潛伏結核進行治療，一方面可降低進展至活動性結核病的可能性，從而降低艾滋病合并結核病相關并發(fā)癥的發(fā)生和死亡，另一方面可減少結核的傳播。

如果最近與活動性結核病患者有密切接觸，生活在結核高發(fā)地區(qū)，即使無法確定潛伏結核的存在，按照潛伏結核進行治療也是必要的?？菇Y核藥物選擇應遵從醫(yī)囑，可選用異煙肼單藥輔以吡哆醇，或異煙肼加利福噴汀。用藥期間除密切監(jiān)測藥物的不良反應以及服藥依從性外，還需要注意抗病毒藥物和抗結核藥物之間的相互作用。

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結核病治療國家減免政策

我國對肺結核實行檢查和治療費用減免政策，懷疑得了肺結核，不管是否有艾滋病病毒感染，都應及時到結核病防治機構檢查。

結核病防治機構對有結核病可疑癥狀者實行免費檢查（包括一張胸部X線片和痰涂片檢查）。

對確診的肺結核病人提供免費抗結核藥品治療。

按要求，各級醫(yī)療衛(wèi)生單位發(fā)現(xiàn)肺結核患者或疑似肺結核患者時，應及時向當?shù)匦l(wèi)生保健機構報告，并將患者轉(zhuǎn)至結核病防治機構進行統(tǒng)一檢查，督導化療與管理。

全國所有的市、縣、區(qū)級都設有結核病防治機構，設在疾病預防控制中心或結核病定點醫(yī)院。