王曉丹 漆洪波

摘要：目的? 通過對文獻進行薈萃分析評估雙胎輸血綜合癥（TTTS）與其他單絨毛膜性雙胎妊娠并發(fā)癥患者行射頻消融減胎術后預后。方法? 檢索1990年12月～2019年2月行射頻消融減胎術的單絨毛膜性雙胎妊娠的英文文獻，檢索數(shù)據(jù)庫PubMed以及Web of Science。結果? 共納入9篇回顧性研究，包括104例TTTS患者，341例其他手術指征患者。TTTS組術后保留胎兒存活率（62.23%）低于其他手術指征組（80.35%），差異具有統(tǒng)計學意義（RR=0.85，95%CI：0.74～0.98，P=0.03）。兩組胎膜早破發(fā)生率分別為3.36%和3.23%，差異具有統(tǒng)計學意義（RR=6.10，95%CI：1.05～35.44，P=0.04）。其余早產(chǎn)率、胎死宮內率均無統(tǒng)計學差異。結論? 射頻消融術治療單絨毛膜性雙胎具有一定安全性和有效性，TTTS患者術后保留胎兒存活率較低，胎膜早破風險略高，應根據(jù)臨床條件選擇合適的治療方案。

關鍵詞：雙胎輸血綜合征;單絨毛膜性雙胎妊娠;射頻消融減胎術

中圖分類號：R714? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.028

文章編號：1006-1959（2019）08-0097-04

Abstract：Objective? To evaluate the prognosis of patients with twin-transfusion syndrome （TTTS） and other patients with monochorionic twin pregnancy complications undergoing radiofrequency ablation after fetal reduction by meta-analysis of the literature. Methods? The English literature of single chorionic twin pregnancy with radiofrequency ablation and fetus reduction from December 1990 to February 2019 was searched. The database was PubMed and Web of Science. Results? A total of 9 retrospective studies were included， including 104 patients with TTTS and 341 patients with other surgical indications. The survival rate of the fetus in the TTTS group （62.23%） was lower than that in the other surgical indication group （80.35%），the difference was statistically significant （RR=0.85， 95%CI： 0.74～0.98， P=0.03）. The incidence of premature rupture of membranes was 3.36% and 3.23%， respectively，the difference was statistically significant （RR=6.10，95%CI：1.05～35.44，P=0.04）. There was no significant difference in the rate of preterm birth rate and intrauterine fetal death. Conclusion? Radiofrequency ablation is safe and effective in the treatment of monochorionic twins. Patients with TTTS have a lower survival rate and a slightly higher risk of premature rupture of membranes. The appropriate treatment plan should be selected according to clinical conditions.

Key words：Twin-transfusion syndrome;Monochorionic twin pregnancy;Radiofrequency ablation

單絨毛膜性（monochorionic，MC）雙胎可合并雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome， TTTS）、雙胎反向動脈灌注序列征、選擇性胎兒宮內生長受限等特有并發(fā)癥，圍產(chǎn)期胎兒死亡率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率較雙絨毛膜性雙胎妊娠高[1]。研究表明，MC雙胎妊娠中，一胎死亡后，正常胎兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙、胎死宮內、早產(chǎn)、流產(chǎn)的風險較高[2]。當一胎處于瀕死邊緣，危及正常胎兒生長發(fā)育時，可行選擇性減胎術以減少對正常胎兒的影響，然而由于存在胎盤血管吻合支，以氯化鉀減胎時，藥物可能通過吻合支影響正常胎兒，因此只能采用臍帶血流阻斷技術進行減胎。射頻消融術（radio frequency ablation， RFA）是其中一種，研究表明術后保留胎兒總存活率約為63.6%～88%[3，4]。TTTS是MC雙胎妊娠嚴重并發(fā)癥之一，若未進行干預處理，胎兒圍產(chǎn)期死亡率較高[5]。研究表明，TTTS行RFA減胎術后保留胎兒總存活率71.4%，較其他雙胎并發(fā)癥低（80.06%）[6]。但也有研究中報道的TTTS組存活率較其他并發(fā)癥組高。在一項薈萃分析中，結果表明TTTS組保留胎兒總存活率較低[7]。為了進一步探究TTTS組與其他并發(fā)癥組行RFA減胎術后臨床結局的差異，我們對現(xiàn)有文獻進行了薈萃分析，以評估TTTS行RFA減胎術后的預后情況。

1資料與方法

1.1文獻篩選? 本研究主要檢索了PubMed和Web of Science。關鍵詞包括“fetal reduction”“radiofrequency ablation”“multifetal pregnancy”。所有文獻嚴格依照納入與排除標準篩選，由兩名研究員獨立進行，若篩選結果存在差異，由所有研究人員共同討論商議達成一致。

1.2納入與排除標準? 納入標準：①目標人群：包含有MC雙胎的多胎妊娠或MC雙胎妊娠行RFA減胎術的患者;②主要結局：保留胎兒總存活率（overall survival rate，OSR）;③次要結局：早產(chǎn)率（preterm birth rate，PBR）、胎膜早破率（premature rupture of membrane，PROM）、胎死宮內率（intrauterine fetal death，IUD）。排除標準：未區(qū)分減胎手術指征。

1.3納入文獻質量評價? 本研究將所有納入文獻依據(jù)（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）量表進行質量評價。評分≥7分視為偏移風險較低，4～6分視為有中度偏移風險，評分<4分視為偏移風險較高。研究采用Begg's檢驗以及漏斗圖評估納入文獻發(fā)表偏移。

1.4統(tǒng)計學分析? 本研究采用Q檢驗評價文獻異質性，P>0.1、I2≤50%表明異質性不顯著，采用固定效應模型進行薈萃分析。否則表明文獻存在顯著異質性，進行敏感性分析確定異質性來源。若無法確定異質性來源，則采用隨機效應模型。選用相對危險度（relative ratio，RR）作為分析效應量。所有統(tǒng)計分析均采用Review Manager 5.3進行，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1文獻檢索情況? 共檢索到1229篇文獻，經(jīng)過去重和對題目摘要的審查，共18篇文獻可能符合納入條件，進行全文閱讀。其中9篇因不符合納入標準被排除，1篇案例報道、6篇文獻未表明減胎手術指征、2篇文獻數(shù)據(jù)中無TTTS患者，最終9篇文獻進入本研究。

2.2研究基本情況及質量評價? 9項研究共包含445例行RFA減胎術患者，其中104例患者手術指征為TTTS（TTTS組），341例患者因其他手術指征，如選擇性胎兒生長受限、多胎減少胎兒數(shù)目、TRAP和雙胎之一胎兒畸形行減胎手術（other組）。9篇文獻的NOS評分均>7分，見表1。

2.3發(fā)表偏移及異質性檢驗? Begg's檢驗顯示本研究中所有薈萃分析均無顯著的發(fā)表偏倚（P>0.05），并且，本研究中所有薈萃分析I2均為0，提示納入文獻中異質性不顯著，故均采用固定效應模型進行分析。

2.4結局分析

2.4.1保留胎兒總存活率? TTTS組104例中，72例保留胎兒存活（69.23%），而other組的341例中274例保留胎兒存活（80.35%）。薈萃分析顯示other組RFA減胎術后OSR高于TTTS組，差異具有統(tǒng)計學意義（RR=0.85，95%CI：0.74～0.98，P=0.03），見圖1。

2.4.2早產(chǎn)率? 5項研究報道了早產(chǎn)，結果顯示，TTTS組PBR 為54.76%（23/42），other組PBR46.75%（79/169），但差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.16，95%CI：0.83～1.63，P=0.38），見圖2。

2.4.3胎膜早破率? 2項研究報道了PROM，薈萃分析結果顯示TTTS組PROM（4/11，3.36%）高于other組（1/31，3.23%），差異具有統(tǒng)計學意義（RR=6.10，95%CI：1.05～35.44，P=0.04），見圖3。

2.4.4胎死宮內率? 6例研究報道了IUD，包含了276例，其中TTTS組8例術后發(fā)生胎死宮內（13.33%），other組22例術后發(fā)生胎死宮內（10.19%），差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.52，95%CI：0.76～3.04，P=0.23），見圖4。

3討論

本研究中，各種手術指征行RFA減胎術后，OSR與PBR分別為76.04%、48.34%，與Gaerty K等報道基本一致[7]。但在本研究中IUD為10.19%，略低于Gaerty K等報道的14.68%。對于不同指征行RFA減胎術進行分組，本研究中TTTS組術后OSR為69.23%，顯著低于other組，導致差異的原因尚不明確，可能是由于TTTS患者術前雙胎心血管狀況均較其他手術指征患者差，消融過程中被減胎兒血壓逐漸降低，同時臍帶血流尚未完全阻斷，保留胎兒通過胎盤血管吻合支向被減胎兒急性輸血，引起保留胎兒血流動力學急劇改變，這可能導致保留胎兒缺血發(fā)生休克、神經(jīng)系統(tǒng)障礙等。這可能與TTTS嚴重程度有關，但因所有納入文獻中均未明確TTTS患者具體期別，無法依據(jù)病情嚴重程度對于TTTS組患者術后結局進行分層分析。

胎膜早破是RFA減胎術后常見的并發(fā)癥，本研究結果顯示TTTS患者術后胎膜早破率略高，這可能是由于TTTS患者術后保留胎兒術中血流動力學急劇改變，引起羊水量減少，后續(xù)治療中可能進行羊膜腔灌注治療，增加了感染風險，進而導致胎膜早破發(fā)生風險增加。

綜上所述，射頻消融減胎術對于治療復雜性MC雙胎非常重要，但對于TTTS患者，減胎術后發(fā)生胎膜早破風險略高，保留胎兒總存活率較低，應根據(jù)臨床條件選擇合適的治療方式，若選擇行減胎術需在術前嚴格把握手術指征與手術時機，及早干預。由于減胎手術涉及的倫理問題，目前尚無隨機對照試驗型研究報道，本研究所納入均為回顧性研究，且納入文獻數(shù)量有限，所包含的病例數(shù)量有限，仍需更進一步的研究探討TTTS行射頻消融減胎術后結局的影響因素，以指導臨床工作，改善不良妊娠結局。

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收稿日期：2019-3-20;修回日期：2019-3-27

編輯/肖婷婷

基金項目：1.國家自然科學基金（編號：81520108013）;2.教育部高等學校博士學科點專項科研基金（編號： 20135503110003）

作者簡介：王曉丹（1992.1-），女，重慶人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事產(chǎn)前診斷方向的研究

通訊作者：漆洪波（1969.2-），男，重慶人，博士，教授，主任醫(yī)師，主要從事高危妊娠、產(chǎn)前診斷和胎兒監(jiān)護技術方向的研究