李進(jìn)華 戴 江 韓 博 郭鴻昌 來(lái)永強(qiáng)

心房顫動(dòng)則是病臨床上常見(jiàn)一種心律失常[1]。對(duì)于需要外科手術(shù)治療冠心病若同時(shí)合并心房顫動(dòng)患者，單純的非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）不能夠終止心房顫動(dòng)癥狀發(fā)生，因此需同期采取迷宮手術(shù)治療心房顫動(dòng)，射頻消融手術(shù)目前臨床上已得到了廣泛的認(rèn)可[2]。本研究主要以探討分析OPCABG術(shù)同期心房顫動(dòng)的迷宮手術(shù)的療效及安全性，具體研究?jī)?nèi)容見(jiàn)下。

資料與方法

1.一般資料 選取本院2013年3月至2018年6月，本院收治的119例OPCABG同期心房顫動(dòng)迷宮手術(shù)患者臨床資料展開(kāi)分析。男性82例、女性37例，患者年齡47～69歲，平均年齡（65±3.5）歲；其中包括冠狀動(dòng)脈單支病變12例、多支病變107例，左主干病變26例，患者術(shù)前心房顫動(dòng)的時(shí)間（22±5.5）個(gè)月，其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)35例，持續(xù)性心房顫動(dòng)84例?；颊咝g(shù)前超聲心動(dòng)結(jié)果：左心房前后徑（LAD）為（38.3±6.5）mm，LVEDD（40±2.1）mm，LVEF（51.5±3.6）%。在119例患者中包括階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常89例（74.8%），室壁瘤28例（23.5%），術(shù)前超聲證實(shí)室壁瘤內(nèi)無(wú)血栓形成，室壁瘤大小為（25.8±6.4）mm。

表1 119例患者臨床資料[，n（%）]

表1 119例患者臨床資料[，n（%）]

項(xiàng)目 數(shù)值性別/男性 82（68.9）年齡/歲 31±4.5冠狀動(dòng)脈病變單支血管 12（10.7）多支血管 107（89.3）左主干 26（21.8）心房顫動(dòng)類型陣發(fā)性 35（29.4）持續(xù)性 84（70.6）心房顫動(dòng)時(shí)間/個(gè)月 22±5.5 LAD/mm 38.3±6.5 LVDD/mm 40±2.1 LVEF/% 51.5±3.6合并室壁瘤 28（23.5）

2.方法 全麻成功后仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，胸部正中切口并劈開(kāi)胸骨，取左乳內(nèi)動(dòng)脈及下肢大隱靜脈備用，倒T切開(kāi)心包懸吊固定，給肝素1.5 mg/Kg后，激活全血凝固時(shí)間（ACT）＞250 s，側(cè)壁鉗或近端吻合器（enclose或heartstring）完成升主動(dòng)脈與大隱靜脈端側(cè)吻合、紗布?jí)|高左心室后壁及游離壁，麻醉師配合手術(shù)床的調(diào)節(jié)，運(yùn)用負(fù)壓心表固定器，分流栓完成乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支，升主動(dòng)脈到靜脈橋再至需要搭橋靶血管端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，其中序貫橋92例，單根橋27例。所有橋血管均用瞬時(shí)流量測(cè)定儀測(cè)試橋血管流量。醫(yī)用氈片連續(xù)縫閉室壁瘤，術(shù)中未見(jiàn)栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。冠狀動(dòng)脈完全血管化使用ATRICUE雙極射頻筆行左右肺靜脈前庭電隔離。雙10號(hào)絲線結(jié)扎左心耳。魚(yú)精連續(xù)蛋白中和肝素，心表留置起搏導(dǎo)線。

3.隨訪 術(shù)后常規(guī)雙抗（阿司匹林+波立維或替格瑞洛）、硝酸酯類及他汀類藥物，并控制好血壓血糖。胺碘酮服用3～6個(gè)月。記錄術(shù)后即刻、出院心電圖，術(shù)后電話或門診隨訪3～51個(gè)月，當(dāng)?shù)鼗蛭以洪T診定期復(fù)查心臟超聲及心電圖。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.119例患者人均旁路移植（2.2±1.2）根，其中乳內(nèi)動(dòng)脈86根?；颊咝姆款潉?dòng)射頻時(shí)間為（12±2.2）min，患者平均術(shù)后住院時(shí)間為（7±2.6）d。術(shù)后發(fā)生竇性心律72例（60.5%）、結(jié)性心律8例（6.8%）、心房顫動(dòng)心律39例（32.7%）。

2.術(shù)后隨訪97例，隨訪（22±3.5）個(gè)月，其中發(fā)現(xiàn)竇性心律維持者65例（67.1%）、心房顫動(dòng)心律者32例（32.9%）。陣發(fā)性和持續(xù)/永久性心房顫動(dòng)消融術(shù)后結(jié)果見(jiàn)表2。

結(jié)論

CABG術(shù)是當(dāng)前臨床治療冠心病主要方法之一。傳統(tǒng)的體外循環(huán)CABG術(shù)雖能使多數(shù)患者的癥狀得以恢復(fù)正常，但有灌注后綜合征或?qū)е氯硌装Y反應(yīng)綜合征可能[3-4]。由Buffolo醫(yī)生率先開(kāi)展心臟不停跳條件下的CABG術(shù)正成為冠狀動(dòng)脈外科治療主要方法之一。盡管OPCABG術(shù)在臨床治療當(dāng)中能起到較好的療效，文獻(xiàn)報(bào)道OPCABG術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生率10%～50%，與患者年齡、左心房?jī)?nèi)徑、右冠狀動(dòng)脈主干狹窄（≥70%）密切相關(guān)[5]。但若術(shù)前同時(shí)合并心房顫動(dòng)，以往處理主要以藥物治療為主[6-7]。心房顫動(dòng)是作為當(dāng)前常見(jiàn)的一種心律失常癥狀[8-9]。通過(guò)起搏電生理的研究提示，心房顫動(dòng)主要是源自肺靜脈壁周圍的心肌組織異位搏動(dòng)病灶的觸發(fā)。當(dāng)前，臨床上對(duì)于心房顫動(dòng)肺靜脈起源機(jī)制仍尚未完全被闡釋，但多數(shù)研究者[10-11]認(rèn)為，心房顫動(dòng)的電生理機(jī)制主要是局灶起源以及多發(fā)的子波折返，且肺靜脈及其周圍心房組織是作為心房顫動(dòng)維持的一個(gè)關(guān)鍵的部位，是作為臨床上心房顫動(dòng)的微創(chuàng)治療的重要理論依據(jù)。心房顫動(dòng)的內(nèi)科藥物治療存在治療效果不確切以及難以持續(xù)性維持竇性心律的缺點(diǎn)，而經(jīng)皮穿刺經(jīng)導(dǎo)管介入治療方法也存在著一定復(fù)發(fā)率、治療費(fèi)用高，故合并外科手術(shù)同期行心房顫動(dòng)外科手術(shù)治療是目前主要方法[12-14]。心房顫動(dòng)Cox迷宮手術(shù)是作為心心房顫動(dòng)動(dòng)外科治療的最有效治療方法之一，Cox迷宮手術(shù)可使患者在術(shù)后的心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)概率降低同時(shí)避免在手術(shù)后對(duì)患者的心功能造成不良影響，防止左心房的后壁出血風(fēng)險(xiǎn)等，該治療方法的轉(zhuǎn)復(fù)率超過(guò)97%[15-16]。雖然對(duì)于Cox迷宮型手術(shù)是作為外科手術(shù)治療心房顫動(dòng)的一種經(jīng)典且較為有效的治療方法，但對(duì)于傳統(tǒng)迷宮型手術(shù)造成的切口多，術(shù)式復(fù)雜、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、出血幾率高，限制了傳統(tǒng)迷宮手術(shù)在臨床上的應(yīng)用[17]。近年研究射頻消融術(shù)是治療心房顫動(dòng)的一項(xiàng)新的治療技術(shù)，微創(chuàng)消融的治療方法克服了常規(guī)的迷宮手術(shù)所造成創(chuàng)傷，對(duì)于器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)患者，外科手術(shù)治療同期聯(lián)合射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)是一種得到較多研究者認(rèn)可的治療方法。雙極射頻消融裝置主要以通過(guò)桿式鉗夾心外膜射頻對(duì)透壁進(jìn)行消融，消融的最高溫度在50～55℃，有效避免因高溫導(dǎo)致周圍組織發(fā)生炭化而造成周圍組織損傷，具有高度的敏感性，且消融的時(shí)問(wèn)相對(duì)較短，且在射頻消融中，可通過(guò)探測(cè)組織的阻抗變化從而對(duì)消融的透壁性進(jìn)行精確判斷[18]。

表2 119例患者術(shù)后及隨訪心律情況[n（%）]

射頻消融徑路選擇上也相對(duì)多樣，其中主要以單純左心房（肺靜脈）消融術(shù)以及雙心房消融術(shù)兩類。使用肺靜脈隔離術(shù)用于治療起源于左心房的心房顫動(dòng)，肺靜脈隔離術(shù)與迷宮手術(shù)的差異在于肺靜脈隔離術(shù)在左心耳根部至肺靜脈口環(huán)形切口間無(wú)切口，且該術(shù)式無(wú)需冷凍；對(duì)于右房以及房間隔上無(wú)切口，簡(jiǎn)化了迷宮手術(shù)。有研究提示肺靜脈前庭以及左心房重構(gòu)也與心房顫動(dòng)癥狀的發(fā)生與維持存在密切的相關(guān)性，通過(guò)加用左心房消融術(shù)能達(dá)到心房顫動(dòng)的治療良好效果[19]。此外，由于導(dǎo)致心房顫動(dòng)患者發(fā)生卒中栓子多數(shù)來(lái)源左心耳，因此，切除或者結(jié)扎左心耳是作為外科治療心房顫動(dòng)的一個(gè)關(guān)鍵步驟，肺靜脈隔離術(shù)雖簡(jiǎn)化迷宮手術(shù)的手術(shù)操作步驟，但卻并未省略對(duì)切除左心耳的操作。在單純左心房（肺靜脈）消融術(shù)以及雙心房消融術(shù)類型的選擇上，臨床中也存在有較大的爭(zhēng)議。Soni等[20]研究結(jié)果顯示，雙心房消融術(shù)相比于單純左心房消融術(shù)治療心房顫動(dòng)上，雙心房消融術(shù)并不會(huì)對(duì)心房顫動(dòng)治療效果起到顯著的改善作用，反而可能增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，致使術(shù)后的死亡率提高。而在姜兆磊等[21]的研究當(dāng)中，通過(guò)對(duì)47例房間隔缺損合并心房顫動(dòng)患者在接受房間隔缺損修補(bǔ)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療的臨床資料展開(kāi)研究，結(jié)果顯示，雙心房消融組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間以及術(shù)后的住院時(shí)間相比于單純右心房消融組相對(duì)長(zhǎng)，但兩組術(shù)后早期并發(fā)癥及恢復(fù)情況無(wú)明顯差異，但雙心房射頻消融術(shù)相比于單純性的右心房射頻消融術(shù)有更好的治療效果，且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究基于上述基礎(chǔ)研究及臨床資料，通過(guò)對(duì)119例OPCABG同期心房顫動(dòng)迷宮手術(shù)患者臨床資料展開(kāi)研究顯示，人均旁路移植（2.2±1.2）根，心房顫動(dòng)射頻時(shí)間為（12±2.2）min。術(shù)后竇性心律72例（60.5%）、結(jié)性心律8例（6.8%）。術(shù)后隨訪結(jié)果竇性心律維持者效果良好，而且陣發(fā)性心房顫動(dòng)術(shù)后及隨訪竇性心律比率優(yōu)于持續(xù)性心房顫動(dòng)治療效果。但對(duì)左心病變且合并有心房顫動(dòng)患者，雙心房消融術(shù)相比于單純性左心房消融術(shù)可能起到更有效地恢復(fù)效果并維持患者的竇性心律等，圍繞三尖瓣環(huán)-下腔靜脈大折返是作為心房撲動(dòng)發(fā)作的機(jī)理，右心房的消融可能有助于改善術(shù)后心房撲動(dòng)發(fā)作。

綜上所述，冠心病合并心房顫動(dòng)外科治療時(shí)先實(shí)施OPCABG術(shù)達(dá)到心臟充分再血管化，然后肺靜脈射頻消融治療心房顫動(dòng)的手術(shù)方法安全、可靠。具有良好心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)率及竇性心律維持率。