馬永琴, 鄭 玲, 楊愛君, 劉 青

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710004)

胎兒窘迫的發(fā)生與胎盤前置、臍帶繞頸、羊水過少、宮縮過強、妊娠高血壓等多種因素相關(guān)，如不及時預(yù)防及干預(yù)，極有可能導(dǎo)致新生兒大腦缺血缺氧甚至死亡[1]。妊娠晚期臍動脈血流S/D異常升高，常常暗示胎兒可能發(fā)生子宮內(nèi)缺氧[2]。胎心監(jiān)測是用來評價子宮內(nèi)胎兒發(fā)育和缺氧狀態(tài)的一種無創(chuàng)、簡易、高效的檢測方法。本文通過對本院327例孕婦的臍動脈血流S/D值、胎心監(jiān)測結(jié)果以及妊娠結(jié)局進行分析，以期了解臍動脈血流S/D值聯(lián)合胎心監(jiān)測在胎兒窘迫診斷中的應(yīng)用價值。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年10月至2017年6月入我院產(chǎn)檢并分娩的S/D≥3的孕婦95例作為高危組，年齡24～44歲，平均年齡(32.78±4.39)歲，孕周≥34周，平均孕周(37.91±3.42)周，初產(chǎn)婦64例，經(jīng)產(chǎn)婦31例，妊娠期高血壓癥29例，羊水不足14例，胎兒臍帶異常16例，宮內(nèi)發(fā)育遲緩9例，胎心監(jiān)護不良17例，膽汁淤積癥10例。另選取同期在我院產(chǎn)檢并分娩的S/D<3的孕婦232例作為對照組，年齡22～46歲，平均年齡(30.78±4.39)歲，孕周≥34周，平均孕周(37.43±4.06)周，初產(chǎn)婦124例，經(jīng)產(chǎn)婦108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎妊娠；為頭位妊娠；臨床資料包括妊娠晚期臍動脈血流檢測及胎心監(jiān)測數(shù)據(jù)完整；在我院進行產(chǎn)檢及生產(chǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能不全者；臨床資料不全者；雙胎及以上妊娠者；不同意參與本研究者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后進行。所有患者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

2 研究方法 使用FD-800C多普勒胎心儀對胎兒進行胎心監(jiān)測，進行產(chǎn)前無應(yīng)激試驗(NST)，觀察胎兒在20min中有無反應(yīng)，若無反應(yīng)，則輕柔推動胎兒1min后觀察。使用JPD-300C多普勒超聲胎兒臍動脈血流監(jiān)護儀對胎兒臍動脈血流進行監(jiān)測，孕婦行仰臥位，使用超聲探頭查清胎兒腹部臍動脈的位置，當(dāng)出現(xiàn)臍動脈穩(wěn)定典型的血流波形時，凍結(jié)該波形，并計算10個波形的S/D平均值。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胎心監(jiān)測 對于反應(yīng)型，監(jiān)測時間30min，胎心率加速>3次，持續(xù)時間>15s/次，在20min內(nèi)至少發(fā)生胎動3次。對于無反應(yīng)型，監(jiān)測時間40min，胎心<120或>160次/min，且未發(fā)現(xiàn)胎心加速現(xiàn)象，即為胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫。 ②臍動脈血流S/D值 S/D≥3即診斷為胎兒窘迫。③胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn) 出生1min Apgar評分≤7分，羊水污染Ⅱ～Ⅲ度混濁，生產(chǎn)時發(fā)生遲發(fā)減速。

4 觀察指標(biāo) 根據(jù)診斷結(jié)果觀察并比較兩組孕婦出生1min Apgar評分，羊水污染，生產(chǎn)時遲發(fā)減速，新生兒體重，剖宮產(chǎn)，NST異常和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率；分析并比較兩組孕婦胎心監(jiān)測、臍動脈血流S/D值以及二者聯(lián)合檢測的診斷敏感度、特異度和符合率，聯(lián)合檢測中有一項診斷為陽性即為陽性，兩項均診斷為陰性為陰性。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間兩兩比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組孕婦新生兒結(jié)局及胎兒窘迫診斷結(jié)果 高危組孕婦出生1min Apgar評分、羊水污染、生產(chǎn)時遲發(fā)減速、新生兒體重、剖宮產(chǎn)、NST異常和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦新生兒結(jié)局及胎兒窘迫診斷結(jié)果分析 [例(%)]

2 臍動脈血流S/D診斷價值分析 臍動脈血流S/D診斷敏感度為87.18%，特異度89.16%，符合率88.69%。見表2。

3 胎心監(jiān)測診斷價值分析 胎心監(jiān)測診斷敏感度73.07%，特異度88.35%，符合率84.71%。見表3。

4 臍動脈血流S/D聯(lián)合胎心監(jiān)測診斷價值分析 臍動脈血流S/D聯(lián)合胎心監(jiān)測診斷敏感度97.43%，特異度91.97%，符合率93.27%。見表4。

5 三種診斷方法診斷價值的對比分析 與胎心監(jiān)測相比，臍動脈血流S/D監(jiān)測診斷敏感度和符合率顯著較高(P<0.05)。聯(lián)合檢測診斷敏感度、特異度和符合率顯著高于胎心監(jiān)測和臍動脈血流S/D監(jiān)測(P<0.05)。

表2 臍動脈血流S/D診斷價值分析

表3 胎心監(jiān)測診斷價值分析

表4 臍動脈血流S/D聯(lián)合胎心監(jiān)測診斷價值分析

表5 三種診斷方法診斷價值的對比分析(%)

注：與臍動脈血流S/D相比，*P<0.05；與胎心監(jiān)測相比，#P<0.05

討 論

胎兒宮內(nèi)窘迫常會引起胎兒發(fā)生腦部缺血缺氧和酸中毒，是導(dǎo)致胎兒發(fā)生腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及死亡的主要因素之一，發(fā)生原因多與妊娠期高血壓、羊水不足及臍帶異常等引起的血氧運輸障礙有關(guān)[3-4]。近年來，隨著環(huán)境污染、藥物使用不合理及人工輔助生育技術(shù)的發(fā)展，胎兒窘迫的發(fā)生率較高，可以達到2.7%～38.5%[5]。通過早期診斷及分析，對胎兒窘迫的發(fā)生進行干預(yù)，能夠顯著改善胎兒的缺氧缺血狀態(tài)，從而改善預(yù)后，降低胎兒的病死率[6]。

胎心監(jiān)護和彩色多普勒超聲技術(shù)是臨床上經(jīng)常使用的監(jiān)測胎兒窘迫發(fā)生的方式[7]。胎心監(jiān)護是目前常用的一種監(jiān)測胎兒窘迫發(fā)生的方法，其通過收集胎兒胎心波動圖譜，并與基線和胎兒胎心自身變化情況作對比，從而對胎兒窘迫的發(fā)生做出預(yù)測[8]。但是影響胎兒胎心波動的因素較多，比如睡眠、胎兒神經(jīng)發(fā)育及體液等情況均有可能導(dǎo)致胎心波動的變化，從而出現(xiàn)假陽性[9]。本研究表明，單獨胎心監(jiān)護的診斷敏感度為73.07%，這可能是因為只有當(dāng)胎兒缺氧情況較為嚴(yán)重時，才會對其心血管產(chǎn)生影響，從而表現(xiàn)為NST異常[10]。

隨著技術(shù)的發(fā)展，超聲在胎兒窘迫中的應(yīng)用越來越廣泛。研究表明，臍動脈是連接胎兒與胎盤的唯一血管，臍動脈血流異常暗示胎兒-胎盤血流灌注可能存在問題，此時需要密切關(guān)注子宮內(nèi)情況，防止胎兒窘迫的發(fā)生[11]。通過對胎兒臍動脈血流灌注及S/D值進行監(jiān)測，能夠較為清晰的了解胎兒臍動脈血流流動過程中流速變化，以及是否受到阻力[12]。規(guī)定時間內(nèi)胎兒臍動脈未達到對應(yīng)的血流灌注量，可能會使胎兒大腦缺氧缺血，從而引起胎兒窘迫的發(fā)生[13]。但是臍動脈血流S/D的變化容易受到臍動脈所處位置、儀器、取樣標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)婦肥胖等的影響，從而出現(xiàn)測量誤差大，S/D值不準(zhǔn)確的現(xiàn)象[14]。

臍動脈血流S/D的變化對妊娠結(jié)局有密切關(guān)系，研究表明，臍動脈血流S/D≥3，產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)的概率明顯增加[15]。羊水污染使子宮內(nèi)環(huán)境惡化，從而可能會加劇子宮缺氧程度[16]。本研究通過比較不同S/D值孕婦的圍產(chǎn)期臨床癥狀發(fā)現(xiàn)，S/D≥3的孕婦發(fā)生胎兒窘迫、低體重兒和剖宮產(chǎn)的例數(shù)更高(P<0.05)。本研究中出生1min Apgar≤7分的新生兒共有26例，其中S/D檢出21例(80.77%)，發(fā)生Ⅱ～Ⅲ度羊水污染17例，S/D檢出9例(52.94%)，生產(chǎn)時遲發(fā)減速14例，S/D檢出10例(71.43%)，表明臍動脈血流S/D值對羊水污染、生產(chǎn)時遲發(fā)減速和出生1min Apgar≤7分的檢出率均較高，這可能與臍動脈血流檢測能夠減少體液和睡眠等因素的影響有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)S/D≥3的產(chǎn)婦進行剖宮產(chǎn)和新生兒低體重的概率明顯增加，說明臍動脈血流的變化與分娩方式及分娩結(jié)局關(guān)系密切。多項研究均表明，臍動脈血流S/D聯(lián)合胎心監(jiān)測能夠有效提高胎兒宮內(nèi)窘迫的檢出率，這與本研究結(jié)果一致，這可能是由于二者聯(lián)合檢測能夠排除單獨檢測時影響因素的干擾，從而提升檢測效果[16]。研究表明，當(dāng)進行聯(lián)合監(jiān)測時，若有一項出現(xiàn)陽性，則可以根據(jù)孕婦意見進行相關(guān)手術(shù)，若兩項檢出均為陽性，則需要進行相關(guān)分娩手術(shù)處理，但是若二者檢測均為陰性，此時也注意辨別假陰性的存在[17]。

綜上所述，不同臍動脈血流S/D值聯(lián)合胎心監(jiān)測能夠顯著提高胎兒窘迫的檢出率，在臨床診斷中能夠提供較為可靠的依據(jù)，且其操作簡便、無創(chuàng)、安全，適合在臨床上進行推廣應(yīng)用。