肖仕輝，張向敏

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是指尿酸晶體在膝關(guān)節(jié)滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨和半月板中沉積，導(dǎo)致正常的關(guān)節(jié)軟骨膠原被破壞，軟骨或滑膜增生，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)組織損傷、關(guān)節(jié)功能障礙甚至殘疾[1]。藥物或開放手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用方法[2-3]，我科自2014年10月至2018年2月采用關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合對沖灌洗治療24例痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者，短期效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者24例，均為內(nèi)科治療效果不理想、術(shù)前雙能CT證實關(guān)節(jié)內(nèi)有較多晶體析出的單側(cè)痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者。其中男22例，女2例，年齡18～60歲，平均年齡41.3歲，病程1個月～16年。損傷側(cè)別：左側(cè)14例，右側(cè)10例。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及乏力等；主要誘因：過量飲酒12例、食用海鮮4例、過度勞累2例、膝關(guān)節(jié)扭傷1例、不明誘因5例；實驗室檢查：20例血尿酸值升高，4例血尿酸值正常。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一組關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成，均采用直徑4 mm、30°角Linvatec關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（CONMED LINVATEC公司，美國）。麻醉方式：腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉18例、硬膜外麻醉4例、全身麻醉2例?；颊呷⊙雠P位，驅(qū)血并上氣囊止血帶。于髕骨外上角穿刺入髕上囊，用注射器注入5%碳酸氫鈉溶液100 mL，10 min后取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入口，同時輔以外上側(cè)入口，置入關(guān)節(jié)鏡。吸除關(guān)節(jié)積液，可見關(guān)節(jié)液渾濁，含有白色晶體樣物質(zhì)。生理鹽水（6 000～9 000 mL）泵入關(guān)節(jié)腔使之充盈，依次探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩及內(nèi)外側(cè)間隙，可見關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生，滑膜、關(guān)節(jié)軟骨面、半月板表面及交叉韌帶內(nèi)大量白色晶體沉積。取明顯病變組織送病理檢查。按探查順序依次清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生及炎性滑膜，刨刀頭及刮勺輕柔刮除關(guān)節(jié)軟骨面、半月板和交叉韌帶表面附著的白色晶體，避免粗暴動作，以防引起軟骨和交叉韌帶損傷。清理完畢后再次使用5%碳酸氫鈉溶液灌洗關(guān)節(jié)腔，等離子刀止血。關(guān)節(jié)鏡直視下從髕上外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路導(dǎo)入一根入水管，前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路各安放一根引流管?？p合切口并固定各水管，接引流袋，沖洗液至最大流量時松開止血帶，檢查各管通暢且無漏水后彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。局部冷療以減少滲出、減輕疼痛、利于消腫。5%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水交替灌洗引流，總量3 000 mL/d，待3～5 d引流液清亮、未見明顯絮狀物或白色晶體流出，即拔除進(jìn)水管，24 h后拔除引流管。

麻醉清醒后開始主動行股四頭肌等長收縮鍛煉，拔除對沖裝置后可主動行直腿抬高及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；同時輔以膝關(guān)節(jié)CPM被動功能鍛煉，預(yù)防膝關(guān)節(jié)黏連僵硬；行足底泵治療以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹及預(yù)防深靜脈血栓形成。常規(guī)給予抗痛風(fēng)及止痛藥物治療。

1.4 療效評定

評估術(shù)前，術(shù)后1、6個月患者血尿酸水平和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[4]。記錄隨訪期間并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)情況。對末次隨訪患者進(jìn)行主觀滿意度評定[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后各時間點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后病理檢查均符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷。隨訪時間6～18個月，平均隨訪時間12個月。術(shù)后1、6個月血尿酸值和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均較術(shù)前明顯改善，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。末次隨訪患者主觀滿意度評定結(jié)果：優(yōu)16例、良4例、可4例，優(yōu)良率83%（20/24）。所有患者均未發(fā)生手術(shù)切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染、下肢深靜脈血栓形成或血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。4例患者術(shù)后1～3個月內(nèi)復(fù)發(fā)，均與未控制飲食有關(guān)，保守治療后癥狀緩解。典型病例見圖1。

表1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后患者血尿酸值及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較（±s，n=24）

表1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后患者血尿酸值及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較（±s，n=24）

時間術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月F值P值血尿酸值/mol/L 519±84 314±65 276±53 104.219 0.000 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分/分48.3±2.9 82.4±3.6 90.5±2.5 1 225.000 0.000

3 討論

3.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎通常發(fā)生在夜間，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、皮膚溫度升高和劇烈疼痛。最常發(fā)病的部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，其次是足背，然后依次是踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。目前評價尿酸鹽沉積的影像學(xué)檢查方法主要有雙能CT和超聲[6-7]。Strobl等[8]比較超聲和雙能CT對疑似痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者的診斷價值，結(jié)果表明雙能CT檢測到的痛風(fēng)沉積率明顯高于超聲，尤其是沉積于關(guān)節(jié)外間隙時。本組綜合分析患者術(shù)前臨床表現(xiàn)、血液生化及雙能CT檢查結(jié)果，同時結(jié)合術(shù)中所見來明確診斷，術(shù)后病理檢查證實術(shù)前診斷準(zhǔn)確率100%，為治療方式的正確選擇提供了指導(dǎo)。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合對沖灌洗治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎手術(shù)前后圖片（男，42歲）1A，1B雙能CT檢查提示關(guān)節(jié)內(nèi)較多結(jié)晶析出并沉積于軟骨面及交叉韌帶內(nèi) 1C關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)白色結(jié)晶完全覆蓋軟骨面 1D術(shù)中白色結(jié)晶清理后軟骨面顏色較暗，欠光滑 1E術(shù)后對沖灌洗圖片

3.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療選擇

目前痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療主要包括非甾體消炎止痛藥物、秋水仙堿、激素及降排和促排類藥物[9]。前三種藥物的主要特點是及時控制疾病的急性發(fā)作，減輕疼痛癥狀，但僅能暫時控制病情，不當(dāng)使用將引發(fā)多種副反應(yīng)，也存在部分患者無法耐受的問題[10]；降排和促排類藥物主要是在痛風(fēng)緩解期控制尿酸水平，但由于膝關(guān)節(jié)滑膜、軟骨及半月板表面沉積的尿酸鹽結(jié)晶較多，單靠藥物作用及自身代謝難以清除，炎癥消退遲緩。

手術(shù)治療主要包括開放性手術(shù)及微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。前者存在切口長、顯露組織多、對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點，患者接受度較差。單純關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)雖創(chuàng)傷輕微，但難以徹底清除致炎的尿酸鹽結(jié)晶，清理后較多的尿酸鹽結(jié)晶懸浮物仍遺留在關(guān)節(jié)內(nèi)，易導(dǎo)致術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作[11]，關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合術(shù)后灌洗可解決上述問題[12]。

3.3 鏡下清理術(shù)聯(lián)合對沖灌洗治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

石玲玲等[13]的實驗結(jié)果表明，5%碳酸氫鈉溶液能安全有效地降解痛風(fēng)石，同時不損傷實驗動物膝關(guān)節(jié)周圍的軟骨細(xì)胞，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。朱元莉等[14]采用術(shù)前關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注碳酸氫鈉溶液、術(shù)中關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合術(shù)后灌洗引流的方法，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率。我們的臨床研究也同樣證實了這一點，通過關(guān)節(jié)鏡清理前的碳酸氫鈉灌注使尿酸鹽結(jié)晶松動，利于術(shù)中清理，同時在一定程度上減輕鏡下清理術(shù)對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷。而術(shù)后持續(xù)碳酸氫鈉溶液及生理鹽水交替灌洗引流，一方面避免了長時間單純使用碳酸氫鈉溶液沖洗可能損傷關(guān)節(jié)內(nèi)組織的風(fēng)險；另一方面排除殘留在關(guān)節(jié)內(nèi)的懸浮尿酸鹽結(jié)晶，同時促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)無法直接清除的尿酸鹽結(jié)晶溶解脫落，隨引流液流出，從而進(jìn)一步降低局部血尿酸濃度，最大程度地改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，清除致炎因子。本組隨訪結(jié)果表明，患者主觀滿意度高，膝關(guān)節(jié)功能和血尿酸值均明顯改善，無手術(shù)并發(fā)癥，短期療效顯著。

3.4 手術(shù)技巧

①痛風(fēng)結(jié)晶沉積于滑膜是導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛的主要因素，應(yīng)盡量清除。②髕上外側(cè)入路可保證進(jìn)水管安放位置（置于髕骨滑車處）的準(zhǔn)確性，以免進(jìn)水管口被軟組織封堵，導(dǎo)致進(jìn)水不暢及液體外滲。③建議放置兩根引流管，并將引流管置于髁間窩，以免因引流管堵塞而導(dǎo)致引流不暢。

3.5 注意事項

①明確診斷，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。藥物治療效果不理想、病情反復(fù)、發(fā)作時關(guān)節(jié)腫痛明顯、術(shù)前相關(guān)檢查證實關(guān)節(jié)內(nèi)有較多痛風(fēng)結(jié)晶沉積的患者適合采取該術(shù)式。②加強(qiáng)健康教育。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎僅僅是一種局部治療方法，不能完全代替正規(guī)的內(nèi)科治療及合理的飲食控制，故應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，提高其治療依從性。③強(qiáng)調(diào)術(shù)后循序漸進(jìn)地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動及被動功能鍛煉，避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。