王疆 殷積慧

摘要：目的? 對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）實(shí)行超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯（U-ACB），觀察其鎮(zhèn)痛效果。方法? 選取我院2017年8月～2018年8月收治的80例擬行TKA的患者，隨機(jī)將其分成對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛，觀察組采用U-ACB鎮(zhèn)痛。比較兩組術(shù)后6、12、24、48 h股四頭肌肌力分級(jí)情況、靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? 對(duì)照組術(shù)后6、12、24、48 h股四頭肌肌力評(píng)分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;靜息時(shí)，對(duì)照組術(shù)后6、12、24、48 hVAS評(píng)分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩組術(shù)后6、12、24、48 hVAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組（15.00% vs 2.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? U-ACB有利于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的提高，安全性較高，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：收肌管阻滯;關(guān)節(jié)腔周圍注射;膝關(guān)節(jié)置換;術(shù)后鎮(zhèn)痛

中圖分類號(hào)：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.037

文章編號(hào)：1006-1959（2019）07-0123-03

Abstract：Objective? To observe the analgesic effect of knee-to-articular replacement （TKA） under ultrasound-guided musculoskeletal block （U-ACB）. Methods? 80 patients with TKA who were admitted to our hospital from August 2017 to August 2018 were randomly divided into control group and observation group， 40 cases each. Patients in the control group underwent analgesia around the joints， and the observation group used U-ACB analgesia. The muscle strength of the quadriceps muscles at 6， 12， 24， and 48 h after operation， the VAS scores at rest and exercise， and the incidence of adverse reactions were compared. Results In the control group， the quadriceps muscle strength scores at 6， 12， 24， and 48 h after operation were higher than those in the observation group （P<0.05）. At rest， the control group was 6， 12， 24，48 hVAS after surgery score was higher than that of the observation group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the VAS scores between the two groups at 6， 12， 24， and 48 h after exercise （P>0.05）. The incidence of adverse reactions was higher than that of the observation group （15.00% vs 2.50%），the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? U-ACB is beneficial to the analgesic effect of TKA， and it is safe and worthy of application.

Key words：Muscle block;Injection around the joint cavity;Knee replacement;Postoperative analgesia

目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是非感染性膝關(guān)節(jié)疾病治療的有效方法，但是據(jù)相關(guān)報(bào)道稱，有>60%的患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)中度或重度疼痛，術(shù)后劇烈疼痛不僅會(huì)影響患者早期活動(dòng)，同時(shí)還會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生至關(guān)重要的影響，因此TKA術(shù)后患者疼痛管理非常重要[1-3]。TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有全身藥物鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛、超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯等，一般區(qū)域阻滯包括神經(jīng)阻滯和關(guān)節(jié)腔周圍注射。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯可以滿足TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，并且對(duì)股四頭肌肌力影響較小[4]。近年來大容量局部麻醉劑浸潤(rùn)技術(shù)在關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用越來越多，其優(yōu)點(diǎn)是實(shí)施相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥相對(duì)少[5，6]。為驗(yàn)證其效果，本次研究TKA患者為研究對(duì)象，比較收肌管阻滯與關(guān)節(jié)腔周圍注射的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取山東臨沂市中醫(yī)醫(yī)院麻醉二科2017年8月～2018年8月收治的80例擬行TKA的患者（ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)）作為研究對(duì)象，按照術(shù)后鎮(zhèn)痛方法分為對(duì)照組與觀察組，各40例。觀察組中男12例，女28例，年齡60～79歲，平均年齡（66.38±6.82）歲，體質(zhì)量指數(shù)20～29 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.3±2.8）kg/m2，ASA Ⅰ級(jí)26例，ASA Ⅱ級(jí)14例;觀察組男11例，女29例，年齡61～81歲，平均年齡（66.29±6.77）歲，體質(zhì)量指數(shù)21～30 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.5±2.9）kg/m2，ASA Ⅰ級(jí)24例，ASA Ⅱ級(jí)16例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2方法? ①麻醉方法：入手術(shù)室后建立外周靜脈并輸入乳酸鈉林格溶液[華裕（無錫）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19983022，規(guī)格：500 ml]，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓。術(shù)中均采用神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉，誘導(dǎo)前輕度鎮(zhèn)靜行神經(jīng)阻滯。②對(duì)照組：患者關(guān)閉切口前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物配方為羅哌卡因200 mg，嗎啡10 mg，0.4 ml腎上腺素（1：1000），加入生理鹽水到100 ml。③觀察組：患者平臥位，患側(cè)大腿輕度外旋，消毒鋪巾，將高頻超聲探頭于大腿中下1/3處超聲橫斷掃查，移動(dòng)探頭直至清晰顯示上方縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌、收肌群包繞著收肌管，并可見股動(dòng)脈和隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)定位穿刺針到收肌管內(nèi)股動(dòng)脈周圍，注入0.5%羅哌卡因20 ml（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：100 ml）。誘導(dǎo)給予靜脈注射異丙酚（Fresenius Kabi AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023，規(guī)格：20 ml）1～2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 ml）0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨[（東英（江蘇））藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332，規(guī)格：10 mg]0.125～0.2 mg/kg后插入喉罩。術(shù)中吸入1%～2%七氟醚（日本Abbott公司，批號(hào)：6808，規(guī)格：250 ml），瑞芬太尼（恩華藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：5 mg） 0.1 μg/（kg·min）維持麻醉，定時(shí)追加肌肉松弛藥，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓和七氟醚的肺泡氣濃度。所有患者蘇醒后在復(fù)蘇室觀察30 min送回病房。

1.3觀察指標(biāo)? 本研究采用雙盲設(shè)計(jì)，進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作的麻醉醫(yī)師不進(jìn)行術(shù)后觀察及資料結(jié)果統(tǒng)計(jì)。比較兩組患者股四頭肌肌力;采用靜息及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)視覺模擬評(píng)分法（VAS）記錄患者鎮(zhèn)痛效果，分別于手術(shù)結(jié)束后6、12、24、48 h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄;觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[2]。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? ①股四頭肌肌力的評(píng)估方法采用徒手肌力（MMT）法[7]，0分：完全癱瘓;1分：可收縮;2分：不能抗重力;3分：抗重力不抗阻力;4分：可抗弱阻力;5分：正常;②疼痛評(píng)價(jià)方法采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）[8]：0分：無痛;1～3分：輕度疼痛;4～6分：重度疼痛;7～10分：極重度疼痛。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較分別采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者股四頭肌肌力評(píng)分比較? 對(duì)照組術(shù)后6、12、24、48 h股四頭肌肌力評(píng)分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組VAS評(píng)分比較? 靜息時(shí)，對(duì)照組術(shù)后6、12、24、48 hVAS評(píng)分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;運(yùn)動(dòng)時(shí)，對(duì)照組術(shù)后6、12 hVAS評(píng)分低于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組24、48 hVAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較? 對(duì)照組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

TKA是治療膝關(guān)節(jié)病一種有效的治療方法，術(shù)后患者需要承受劇烈的疼痛，所以合理選擇鎮(zhèn)痛方法非常重要。收肌管又稱Hunter氏管，位于股前部中1/3段，縫匠肌深面，長(zhǎng)約15 cm，斷面呈三角形。其外側(cè)壁為股內(nèi)側(cè)肌，后壁為長(zhǎng)收肌及大收肌，前壁為縫匠肌及架于內(nèi)收肌與股內(nèi)側(cè)肌間的腱纖維板。收肌管的上口與股三角尖端相通，下口為收肌腱裂孔，通向腘窩。內(nèi)含股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，在其中注入局部麻醉藥，可以并提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。大量研究表明，收肌管阻滯的應(yīng)用可以達(dá)到很好的鎮(zhèn)痛效果。超聲定位技術(shù)可以精確引導(dǎo)藥物注射在收肌管間隙內(nèi)，避免損傷神經(jīng)和血管。而關(guān)節(jié)腔周圍注射浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛將藥物注射在關(guān)節(jié)腔周圍，一起到鎮(zhèn)痛效果，得到了廣大學(xué)者的認(rèn)可和關(guān)注[9]。

本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后6、12、24、48 h股四頭肌肌力評(píng)分高于觀察組（P<0.05），分析其原因與收肌管傷口與股三角相通有著直接的關(guān)系，收肌管內(nèi)的局部麻醉藥物可部分向上彌散至股三角。有研究顯示，大容量的局部麻醉藥可使ACB后運(yùn)動(dòng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)提高[10]。對(duì)照組術(shù)后6、12、24、48 h靜息VAS評(píng)分高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;運(yùn)動(dòng)時(shí)，對(duì)照組術(shù)后6、12 hVAS評(píng)分低于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組24、48 hVAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。可能原因是收肌管內(nèi)包括隱神經(jīng)、股神經(jīng)的股內(nèi)側(cè)肌支、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，ACB可以阻滯上所述神經(jīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。另外，雖然周圍注射的24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果可能比超聲下收肌管阻滯有一定優(yōu)勢(shì)，但是二者形成血腫的風(fēng)險(xiǎn)是相同的，同時(shí)也會(huì)對(duì)術(shù)后患者肱四頭肌的肌力產(chǎn)生影響。

本研究?jī)山M術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，對(duì)照組高于觀察組，可能因?yàn)殛P(guān)節(jié)腔周圍注射組藥物中含有嗎啡的緣故。嗎啡的副作用可能導(dǎo)致患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等，可能對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的滿意度有一定影響。

本研究不足之處：①該研究只選擇了ASAⅠ或Ⅱ級(jí)的老年患者，手術(shù)類型也僅限于TKA，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯對(duì)于ASA分級(jí)更高的或者對(duì)其他與膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)是否也有同樣的作用效果有待進(jìn)一步的研究;②膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后疼痛可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。不論收肌管阻滯還是關(guān)節(jié)腔周圍注射都不能維持較長(zhǎng)時(shí)間（≥48 h）的鎮(zhèn)痛效果，如何延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，也是需要進(jìn)一步解決的問題;③該研究選取樣本較小，尚需大樣本多中心的研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯可提升TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，對(duì)于患者膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)非常有利，不良反應(yīng)較少，會(huì)對(duì)股四頭肌肌力可能會(huì)有一定影響，較關(guān)節(jié)腔周圍注射組兩者在TKA術(shù)后都能起到不錯(cuò)的鎮(zhèn)痛效果，但是周圍注射組術(shù)后不良反應(yīng)多，可能會(huì)影響患者術(shù)后治療效果，延長(zhǎng)住院時(shí)間。

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收稿日期：2018-12-13;修回日期：2019-1-11

編輯/王朵梅