劉姍靈 冉冉 涂剛

摘要：乳腺Paget's病是一種特殊類型的乳腺癌，目前關(guān)于Paget's細胞來源尚不明確。病理學檢查為確診乳腺Paget's病的金標準，術(shù)前全面評估是否合并腫塊及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對選擇治療方式十分重要，乳腺MRI能夠發(fā)現(xiàn)早期病變，有較高價值。改良根治術(shù)為治療乳腺Paget's病的經(jīng)典術(shù)式，目前保乳術(shù)成為一種手術(shù)趨勢，根據(jù)術(shù)后病檢輔以放療、化療。本文通過對近年乳腺Paget's病相關(guān)文獻的復習、整理，對本病的診斷、鑒別診斷與治療方式等進行綜述。

關(guān)鍵詞：乳腺Paget's病;磁共振成像;保乳術(shù)

中圖分類號：R737.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.001

文章編號：1006-1959（2019）07-0001-04

Abstract：Paget's disease is a special type of breast cancer. The current source of Paget's cells is not clear. Pathological examination is the gold standard for the diagnosis of Paget's disease in breast. Comprehensive evaluation of whether or not the tumor is combined with lymph node metastasis is important for the treatment of choice. Breast MRI can detect early lesions and has higher value. Modified radical surgery is a classic procedure for the treatment of Paget's disease of the breast. At present， breast-conserving surgery has become a surgical trend， which is supplemented by radiotherapy and chemotherapy according to postoperative disease. This article reviews the diagnosis， differential diagnosis and treatment of this disease by reviewing and collating the literature on Paget's disease in recent years.

Key words：Breast Paget's disease;Magnetic resonance imaging;Breast-conserving surgery

乳腺Paget's病較為罕見，占乳腺原發(fā)腫瘤的1%～3%，這一概念為Sir James Paget's 在1874年首次提出，主要表現(xiàn)為乳頭-乳暈區(qū)皮膚的濕疹樣改變。該病易與其他皮膚疾病相混淆，常常被誤診誤治，嚴重影響預后。其治療主要為手術(shù)治療，包括改良根治術(shù)、保乳術(shù)等手術(shù)治療，目前保乳術(shù)越來越多地應用于臨床。是否有明顯乳房內(nèi)腫塊、合并浸潤性癌或?qū)Ч軆?nèi)原位癌及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為影響本病預后的主要因素，僅有乳頭、乳暈病變者預后最好，合并乳房內(nèi)腫塊較差，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預后最差，本文現(xiàn)對其診治進行綜述。

1乳腺Paget's病的診斷

1.1流行病學? 乳腺Paget's臨床發(fā)病率低，國外報道本病發(fā)病率占女性乳腺癌的1%～1.4%，平均2.5%。我國發(fā)病率據(jù)報道占0.6%～3%，平均1.8%。本病最常發(fā)生于40～70歲，平均年齡50歲，以女性為主，絕經(jīng)后女性多見，發(fā)病高峰在絕經(jīng)后第6～7年，多為單側(cè)發(fā)病，但有報道指出病變可延伸至乳腺周圍皮膚甚至對側(cè)乳腺。男性少見，僅占0.8%[1]，但也曾有男性乳腺Paget's病以及雙側(cè)原發(fā)乳腺Paget's病的報道。

1.2臨床表現(xiàn)? 乳腺Paget's病主要為乳頭、乳暈區(qū)皮膚慢性濕疹樣改變，表現(xiàn)為乳頭瘙癢伴疼痛、燒灼感，皮膚粗糙變厚，脫屑、糜爛，破潰、結(jié)痂，反復發(fā)生，重者乳頭變平，甚至消失。局部應用糖皮質(zhì)激素可短期緩解癥狀，很可能導致本病被誤診為皮膚良性病變，從而延誤治療[2]。少部分患者僅表現(xiàn)為皮膚表面色素沉著[3]，部分可伴乳腺內(nèi)腫塊，多位于乳暈附近。Wong SM [4]等研究顯示較多乳腺Paget's病伴浸潤性癌或?qū)Ч軆?nèi)原位癌，較少只存在乳頭病變。國外有文獻證實67%～100% 的乳腺Paget's患者伴有浸潤性癌或?qū)Ч軆?nèi)癌，其中約60% 位于中央?yún)^(qū)乳頭-乳暈復合體（NAC）下方，30%～40%為多中心腫瘤[5]。研究認為乳腺Paget's病多合并浸潤性癌或?qū)Ч軆?nèi)原位癌，并且為影響本病預后的獨立因素[6]。目前我國尚無大樣本研究統(tǒng)計資料。

1.3組織病理學檢查? 確診該疾病主要以組織學檢查找到Paget's細胞為金標準。Paget's細胞鏡下表現(xiàn)為細胞體積大，核染色質(zhì)深染，具有豐富的嗜堿性或嗜兩性的胞質(zhì)，細胞核大而圓，核仁突出，通常分布于表皮中下層，可單獨分散或呈簇狀、巢狀或具有空腔的腺樣結(jié)構(gòu)分布[7]。

免疫組化可進一步明確該疾病，并與其他疾病相鑒別，常用的指標有：雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、雄激素受體（AR）、人類表皮生長因子受體-2（Her-2）、細胞周期素D1（Cyclin D1）、黏蛋白-1（MUC-1）、巨囊性病液狀蛋白-15（GCDFP-15）、S100、角蛋白-7（CK-7）等。最近有研究表明，乳腺分化抗原NY-BR-1的表達可能在乳腺Paget's病的發(fā)病機制中發(fā)揮作用[8]。女性乳腺Paget's病中ER及PR較少表達，而AR表達陽性占71%～88%，根據(jù)SEER統(tǒng)計顯示，男性患者中ER及PR的陽性表達率均高于女性。鑒于乳腺Paget's病存在雄激素受體的高表達，雄激素受體的靶向治療可能成為乳腺Paget's病治療的未來趨勢[9]。

Her-2過表達與乳腺腫瘤高發(fā)、預后差關(guān)系密切，據(jù)研究統(tǒng)計，在80%～100%的女性乳腺Paget's病患者中均有Her-2的過表達，而在男性乳腺Paget's病中Her-2過表達僅占7%[10]。S-100鈣結(jié)合蛋白通常用來區(qū)分乳腺Paget's病與黑色素瘤，但高達25%的乳腺Paget's病呈陽性。因此，可通過HMB-45、Melan-A 等其他黑色素瘤標志物來進一步鑒別診斷。CK為細胞角蛋白，有98%～100%的乳腺Paget's病CK-7表達陽性。有研究認為CK-7可作為乳腺Paget's病的組織學標志，敏感性較高，但已有報道指出部分鮑溫病也可表現(xiàn)為CK-7陽性，且近期有CK-7表達陰性的乳腺Paget's病的案例報道，這種情況下可通過GATA3染色協(xié)助診斷[11]。2013年，Crignis GS等[12]采用皮膚鏡對1例典型的乳腺Paget's病進行研究，發(fā)現(xiàn)了在偏振光下可見“蝶蛹樣”結(jié)構(gòu)，這一特征最近在文獻中有所描述，但在乳腺Paget's病例中尚未報道。

1.4影像學檢查

1.4.1乳腺超聲? 乳腺Paget's病在超聲下表現(xiàn)為乳頭、乳暈區(qū)的增厚以及導管擴張，乳頭扁平、不對稱等改變，同時超聲對乳房深部病變敏感性較高，可見是否存在乳頭下方或乳暈旁腫塊。有研究指出在合并乳腺腫塊的乳腺Paget's病中，超聲的檢出率是鉬靶的3倍[13]。

1.4.2鉬靶X線? 鉬靶X線可顯示乳頭、乳暈皮膚增厚、鈣化，乳暈后方導管增粗，乳頭內(nèi)陷，且能發(fā)現(xiàn)乳腺實質(zhì)結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂，鈣化，乳房內(nèi)腫塊等。由于缺乏深入研究，鉬靶X線在本病的診斷中的檢查價值評價不一，有關(guān)乳腺Paget's病鉬靶檢查陽性率報道差異較大，從17.5%～97%[14]。國外有文獻報道確診為乳腺Paget's病的患者中有22%～50%的鉬靶顯示為陰性，但因鉬靶攝片可發(fā)現(xiàn)深部腫塊、乳頭乳暈微小鈣化等，對術(shù)前評估及預后判斷有參考意義。

1.4.3乳腺MRI? 乳腺MRI是發(fā)現(xiàn)隱匿性乳腺癌的重要診斷工具，在乳腺Paget's病中，常合并乳腺導管內(nèi)癌或浸潤性癌，約占10%～28%[15]，因此乳腺MRI在早期診斷中起到重要作用。乳腺MRI能夠以動態(tài)增強序列進行對比，有助于區(qū)分正?；虿∽兊娜轭^、乳暈，并且?guī)椭u估腫瘤的侵犯程度。Kim HS [16]等對10例確診為乳腺Paget's病患者進行分析，乳腺MRI對同時合并導管內(nèi)癌或浸潤性癌的患者均提示乳頭有明確的病變，敏感性為100%。Dominici LS等[17]對51例乳腺Paget's病患者進行分析，其中行乳腺MRI檢查的23例患者中有17例存在隱匿性乳腺癌，占74%。這些研究表明，與鉬靶攝片相比，乳腺MRI在發(fā)現(xiàn)隱匿性乳腺癌上更為敏感，因此在術(shù)前分期評估及治療方案制定中意義重大。

2治療

2.1手術(shù)治療

2.1.1改良根治術(shù)? 嗜表皮理論指出Paget's細胞來自乳腺內(nèi)癌細胞，其沿導管上皮遷移[18]，因此本病需行全乳切除術(shù)。多年以來，改良根治性切除術(shù)一直為乳腺Paget's病的標準術(shù)式[19]。多選擇長梭形手術(shù)切口，應包括需要切除的乳頭-乳暈復合體（NAC）。術(shù)中可行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，若前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果為陰性，可不行腋窩清掃術(shù);若為陽性，則行腋窩淋巴結(jié)清掃。若選擇行改良根治術(shù)患者追求美觀，可行即刻乳房重建，包括背闊肌/腹直肌轉(zhuǎn)移皮瓣重建，或植入假體等，對患者術(shù)后的生理及心理康復有極大幫助[20]。

2.1.2保留皮膚的全乳房切除術(shù)? 隨著手術(shù)技術(shù)的革新及醫(yī)學的發(fā)展，保留皮膚的乳房切除術(shù)已成為可能并且必將作為新興的手術(shù)趨勢。沿NAC邊緣作一個弧形小切口，通過切口切除包括乳頭、乳暈及其下方的所有乳腺組織，但其他覆蓋的皮膚都盡可能完整保留。同時可以通過自體皮膚移植來修復創(chuàng)面。有一項研究隨訪了539例接受保留皮膚的乳房切除術(shù)和即刻乳房重建的患者，結(jié)果顯示局部總復發(fā)率為5.5%，平均隨訪時間為65.4月[2]，也有其他相關(guān)研究顯示該手術(shù)方式的復發(fā)率較低。因此，在與標準術(shù)式相比之下，保留皮膚的乳房切除術(shù)復發(fā)風險并未增加，對于患者來說是更加合理、美觀的治療方式。

2.1.3保乳術(shù)? 對于乳腺Paget's病，手術(shù)切除區(qū)域應包括整個NAC及復合體下方的錐形乳腺組織，切緣保持切陰性，但切除范圍目前尚無統(tǒng)一。Polgar C [22]等認為切除的范圍包括乳頭、乳暈及下方可疑病灶周圍至少2 cm的組織，其缺陷在于若僅為單純縫合將導致乳房凹陷，美容效果不佳。因此可考慮于乳暈下方正常組織行“Y”形切口進行皮瓣成形術(shù)，覆蓋原乳頭乳暈區(qū)域，達到美觀效果。

支持局部惡變理論的研究認為保乳術(shù)是安全的，目前大量回顧性研究顯示，接受全乳切除術(shù)與保乳術(shù)患者總生存率差異無統(tǒng)計學意義，但需注意相關(guān)研究中行保乳術(shù)的患者均不伴乳腺腫瘤，或伴導管內(nèi)原位癌/浸潤性癌腫塊較小，無明顯淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移的，臨床分期較早，預后較好的患者。若乳腺Paget's病合并浸潤性癌或原位癌，癌組織不一定僅僅局限在較小乳腺區(qū)域內(nèi)，存在多中心、多病灶的可能性[5]，將會影響保乳術(shù)的實施且復發(fā)率較高，因此術(shù)前應根據(jù)患者癥狀、體征，以及查體及各種影像學手段檢查進行充分評估，若僅為乳頭、乳暈病變，無乳腺內(nèi)腫塊或腋窩、鎖骨上下淋巴結(jié)無腫大或轉(zhuǎn)移，可選擇單純?nèi)榉壳谐g(shù)或保乳術(shù);如果合并乳房深部腫塊者，治療原則需同浸潤性乳腺癌，即行改良根治術(shù)[23]。但值得注意的是，臨床上往往有許多乳腺Paget's病合并導管內(nèi)原位癌或浸潤性癌早期無明顯改變，臨床查體及影像學檢查難以識別，術(shù)中無法準確保證有效的切除范圍，因此選擇保乳術(shù)需謹慎。