羅雪燕， 熊明芯， 林 強(qiáng)

(重慶第二師范學(xué)院 生物與化學(xué)工程學(xué)院, 重慶 400067)

“看病難”“看病貴”仍然是當(dāng)下十分嚴(yán)重的社會問題[1]。事實上，抑制醫(yī)療費用上漲是一個世界性難題?？刂扑幤穬r格是世界上絕大多數(shù)國家用以體現(xiàn)政府衛(wèi)生福利政策的基本選擇。藥品價格規(guī)制牽涉到藥品生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)零售企業(yè)、醫(yī)院和患者的切身利益。因此，分析藥品價格規(guī)制對象的行為及表現(xiàn)方式對于政府決策、社會和諧穩(wěn)定等具有重要意義。解決這些問題，需要從醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制上進(jìn)行徹底改革。改革能否順利進(jìn)行并達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)，關(guān)鍵在于是否能夠找到病疾的癥結(jié)所在、對癥下藥，而理順醫(yī)療衛(wèi)生體制中各個利益相關(guān)者之間的利益關(guān)系是推動具體改革實踐的前提。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，政府、管制機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門是人民群眾利益的代表，扮演著委托人的角色，是監(jiān)管主體；醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)則是提供有償醫(yī)療服務(wù)的主體，注重自身貨幣收益最大化，為了提高收益存在采取一切手段的可能，是利益主體。監(jiān)管主體為了自身利益，同樣存在與提供醫(yī)療服務(wù)的利益主體串謀斂財?shù)男袨?，以及?nèi)部之間的利益博弈。為了理順醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中各利益相關(guān)者的博弈關(guān)系，本文從中央政府與地方政府，中央政府、管制機(jī)構(gòu)及醫(yī)藥利益集團(tuán)，醫(yī)保部門、醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個維度對醫(yī)改中利益主體之間的策略互動進(jìn)行了全面分析，并指出各博弈主體之間的最優(yōu)均衡策略及其實現(xiàn)條件，從而在制度和政策層面上得到一些現(xiàn)實的實踐啟示。

一、中央政府與地方政府的博弈

假設(shè)僅存在中央政府和地方政府兩個博弈者，地方政府先行動，中央政府后行動[2]。中央政府代表民心和權(quán)威，對地方政府有制裁權(quán)和獎勵權(quán)；地方政府為謀求自身利益最大化，可能違背中央政府的意愿，即有合作與不合作兩種策略，且選擇不合作能夠增加自身利益，但可能面臨中央政府的制裁。如果中央政府選擇制裁，地方政府選擇合作的收益為0，選擇不合作的收益為a；如果中央政府選擇不制裁，地方政府選擇合作的收益為b，選擇不合作的收益為c。在地方政府選擇合作的情況下，中央政府選擇制裁的收益低于選擇不制裁的收益，分別為-10和10；在地方政府選擇不合作的情況下，中央政府選擇制裁的收益大于不制裁的收益，分別為0和-15。該博弈模型見圖1。

圖1 中央政府與地方政府的博弈

情形一：當(dāng)a>0且b>c時，即在中央政府選擇制裁的情況下，地方政府選擇不合作的收益依然大于選擇合作的收益，且在中央政府選擇不制裁(或獎勵)的情況下，地方政府選擇合作的收益大于選擇不合作的收益。此時，博弈的均衡解為(0，a)和(10，b)，即地方政府選擇不合作，中央政府選擇制裁，地方政府選擇合作，中央政府選擇不制裁。這種情形屬于中央政府與地方政府博弈的一般情形，但不是最優(yōu)情形，因為地方政府有選擇不合作的可能，也就是不認(rèn)真貫徹中央的指示精神。在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下，中央政府是藥品價格規(guī)制的核心，擁有完全的定價權(quán)，而地方政府主要承擔(dān)配合中央政府進(jìn)行社會藥品平均成本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報、嚴(yán)格執(zhí)行最高零售限價的規(guī)定、處理違反規(guī)定的藥品企業(yè)以及通過藥品集中采購支持中央政府的最高零售限價政策等工作。少數(shù)地方政府出于自身財政收入、GDP及就業(yè)率指標(biāo)等因素的考慮，在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，有可能消極對待中央政府的政令，甚至對違反規(guī)定的藥企“睜一只眼、閉一只眼”或者與藥企串謀抬高藥價。為了激勵地方政府有效執(zhí)行中央政令，中央政府能夠通過人事安排、政策安排等多種方式對地方政府的不合作行為進(jìn)行制裁或者對合作行為予以更多的獎勵。然而，人事安排的滯后性、優(yōu)惠政策產(chǎn)生效益的滯后性或者中央政府制裁措施不足等因素，導(dǎo)致一些地方政府仍然存在只顧眼前利益的動機(jī)。也就是說，地方政府選擇合作的行為并不是一個確定的、穩(wěn)定的策略，該博弈情形下，會出現(xiàn)何種均衡是不確定的。

情形二：當(dāng)a>0且b

情形三：當(dāng)a<0且b

二、中央政府、管制機(jī)構(gòu)及醫(yī)藥利益集團(tuán)之間的博弈

(一)中央政府與醫(yī)藥利益集團(tuán)的博弈

在中央政府與醫(yī)藥利益集團(tuán)的博弈中，政府有兩種行動策略——審核或不審核，醫(yī)藥利益集團(tuán)也有兩種行動策略——串謀(與管制機(jī)構(gòu))或不串謀[3]。中央政府代表全體人民的整體利益，其收益為z，選擇審核的成本為v；醫(yī)藥利益集團(tuán)不串謀時的正常藥價為p1，串謀時的藥價為p2；如果醫(yī)藥利益集團(tuán)的串謀行為被中央政府審核發(fā)現(xiàn)，將遭受Δπ的損失；醫(yī)藥利益集團(tuán)的銷售量為固定的q，銷售成本為c。其博弈模型如圖2所示。

圖2 中央政府與醫(yī)藥利益集團(tuán)的博弈

圖2中的A、B、C、D代表中央政府與醫(yī)藥利益集團(tuán)在四種情形下的博弈結(jié)果，具體如表1所示。當(dāng)醫(yī)藥利益集團(tuán)選擇不串謀時，其收益為(p1-c)q，選擇串謀時其收益為(p2-c)q，且有p2>p1，即選擇串謀對醫(yī)藥利益集團(tuán)來說是最優(yōu)策略。但醫(yī)藥利益集團(tuán)的串謀行為有可能被中央政府審查發(fā)現(xiàn)，一旦被發(fā)現(xiàn)將遭受Δπ的懲罰損失。對于醫(yī)藥利益集團(tuán)而言，只有當(dāng)(p2-c)q-Δπ>(p1-c)q時，即(p2-p1)q>Δπ時，醫(yī)藥利益集團(tuán)才會選擇串謀。(p2-p1)q>Δπ意味著串謀時所增加的收入要大于被發(fā)現(xiàn)所遭受的懲罰損失。對于中央政府而言，只有當(dāng)Δπ>v時，即預(yù)期懲罰醫(yī)藥利益集團(tuán)串謀行為增加的懲罰收入大于審核成本時，中央政府才會選擇審核。

表1 中央政府與醫(yī)藥利益集團(tuán)的博弈結(jié)果

(二)中央政府與管制機(jī)構(gòu)的博弈

在中央政府與管制機(jī)構(gòu)的博弈中，管制機(jī)構(gòu)有兩種行動策略——串謀(與醫(yī)藥利益集團(tuán))或不串謀，中央政府可以選擇審核或不審核。管制機(jī)構(gòu)不串謀的正常收益為g，選擇串謀的收益為g+Δg1，且Δg1>0；一旦管制機(jī)構(gòu)串謀行為被發(fā)現(xiàn)，將遭受Δg2的懲罰損失。類似中央政府與醫(yī)藥利益集團(tuán)的博弈，該博弈模型及結(jié)果如圖3和表2所示。對于管制機(jī)構(gòu)而言，只有當(dāng)Δg1>Δg2，即串謀所帶來的收益大于懲罰所遭受的損失時，才會選擇串謀；對中央政府而言，只有當(dāng)Δg2>v，即預(yù)期懲罰管制機(jī)構(gòu)串謀行為而增加的懲罰收入大于審核成本時，中央政府才會選擇審核。

圖3 中央政府與管制機(jī)構(gòu)的博弈

表2 中央政府與管制機(jī)構(gòu)的博弈結(jié)果

(三)管制機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥利益集團(tuán)的博弈

管制機(jī)構(gòu)作為中央政府的代理人，在執(zhí)行中央政令時，可以選擇與醫(yī)藥利益集團(tuán)串謀或不串謀，醫(yī)藥利益集團(tuán)出于自身利益最大化考慮也可以選擇與管制機(jī)構(gòu)串謀或不串謀。在雙方不串謀時，管制機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥利益集團(tuán)的收益分別為g和(p1-c)q；在雙方都選擇串謀時，管制機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥利益集團(tuán)的收益分別為g+(1-α)(p2-p1)q和(p1-c)q+α(p2-p1)q。如果一方選擇串謀而另一方選擇不串謀，選擇串謀的一方將遭受懲罰損失，選擇不串謀的一方收益不變。二者之間的博弈矩陣如表3所示。

很明顯，在該博弈模型下，博弈結(jié)果具有兩個納什均衡，即(串謀，串謀)和(不串謀，不串謀)。對于中央政府來說，雖然最優(yōu)結(jié)果(不串謀，不串謀)能夠作為納什均衡出現(xiàn)，但它并不具有確定性和穩(wěn)定性。任何一方出現(xiàn)道德偏差，都會導(dǎo)致博弈結(jié)果變?yōu)?串謀，串謀)，因為這是管制機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥利益集團(tuán)的最優(yōu)選擇。

對該博弈模型進(jìn)行修正，在其他假設(shè)不變的情況下，假設(shè)如果一方選擇串謀而另一方選擇不串謀，選擇串謀的一方將遭受懲罰損失，選擇不串謀的一方將獲得相應(yīng)的獎勵。二者之間的博弈矩陣如表4所示。

表3 管制機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥利益集團(tuán)的博弈矩陣

表4 修正后管制機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥利益集團(tuán)的博弈矩陣

對于管制機(jī)構(gòu)而言，當(dāng)醫(yī)藥利益集團(tuán)選擇不串謀時，管制機(jī)構(gòu)選擇不串謀是最優(yōu)的；當(dāng)醫(yī)藥利益集團(tuán)選擇串謀時，管制機(jī)構(gòu)的行動取決于Δy1與(1-α)(p2-p1)q的大小，即取決于揭發(fā)醫(yī)藥利益集團(tuán)串謀行為而獲得的獎勵與參與串謀而分得的好處費的大小。對于醫(yī)藥利益集團(tuán)而言，當(dāng)管制機(jī)構(gòu)選擇不串謀時，醫(yī)藥利益集團(tuán)選擇不串謀是最優(yōu)的；但管制機(jī)構(gòu)選擇串謀時，醫(yī)藥利益集團(tuán)的行動取決于α(p2-p1)q與Δy2的大小，即取決于串謀得到的超額利潤與揭發(fā)管制機(jī)構(gòu)串謀行為而獲得政府獎勵的大小。當(dāng)中央政府對管制機(jī)構(gòu)或醫(yī)藥利益集團(tuán)不串謀行為的獎勵大于二者串謀時各自所獲取的超額收益時，二者均會選擇不串謀。也就是說，在該博弈機(jī)制下，只要中央政府激勵到位，管制機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥利益集團(tuán)能夠自覺選擇不串謀，從而實現(xiàn)中央政府和老百姓所希望的博弈狀態(tài)。

三、醫(yī)保部門、醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的博弈

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“要積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用”。之后，相繼發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的意見》《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》等文件，鼓勵地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費方式改革，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費用，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的支付制度，為各地開展醫(yī)保談判探索提供了政策支持。目前，建立醫(yī)保談判機(jī)制，由醫(yī)保部門主導(dǎo)藥品價格談判已成為學(xué)術(shù)界與實踐者的共識[4-5]。

(一)醫(yī)保部門主導(dǎo)藥品價格談判時醫(yī)藥企業(yè)之間的博弈

在醫(yī)保制度下，藥企生產(chǎn)的藥品(尤其是創(chuàng)新藥品)能否進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，對藥企的生存與發(fā)展有很大影響。在醫(yī)保部門公正無私的前提下，不存在與醫(yī)藥利益集團(tuán)串謀的情況。假設(shè)市場上只有兩家醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)同類型的藥品，藥品能否進(jìn)入國家醫(yī)保目錄需要與醫(yī)保部門進(jìn)行談判，每個企業(yè)都有兩個行動策略：談判或不談判。假設(shè)通過談判進(jìn)入國家醫(yī)保目錄將給醫(yī)藥企業(yè)帶來更多的市場份額，反之則喪失部分市場份額。二者之間的博弈模型如圖4所示。該博弈的最優(yōu)結(jié)果是雙方均選擇談判，也就意味著作為中央政府和老百姓的共同代理人，醫(yī)保部門其實有很大的主動權(quán)，這就為減輕老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)確定了制度前提。在能否進(jìn)入國家醫(yī)藥目錄的問題上，醫(yī)藥企業(yè)還面臨另外一個重要抉擇：降價或不降價。一般情況下，只有在醫(yī)藥企業(yè)讓出部分利潤的情況下，醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品才能夠進(jìn)入國家醫(yī)保目錄。在降價與否的博弈上，由于降價會帶來更多穩(wěn)定的市場份額，醫(yī)藥企業(yè)都會選擇降價，如圖5所示。由醫(yī)藥企業(yè)之間的博弈分析可知，在醫(yī)保部門主導(dǎo)藥品價格談判的機(jī)制下，老百姓的醫(yī)療費用能有效降低。

圖4 醫(yī)藥企業(yè)之間的談判博弈

圖5 醫(yī)藥企業(yè)之間的價格博弈

(二)醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的博弈

由于我國長期以來實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的過度醫(yī)療問題，大大加重了老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6]。因此，由醫(yī)保部門參與的藥品價格談判制度近年來一直在不斷探索和實踐。在醫(yī)保談判制度下，醫(yī)保部門不僅與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行價格談判，同時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整體醫(yī)療服務(wù)購買的談判，具體涉及費用支付方式、標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量問題。在醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有兩種行動策略——正常醫(yī)療或過度醫(yī)療，醫(yī)保部門也有兩種行動策略——付費或不付費。其中，x是醫(yī)保部門付費之前的醫(yī)保金水平，y是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常醫(yī)療下的收益水平。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療，醫(yī)保部門卻不付費，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)將損失y，而醫(yī)保部門也將遭受懲罰成本。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，醫(yī)保機(jī)構(gòu)付費，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)將獲得過度收益；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不付費，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)將有收益損失和懲罰成本，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將有獎勵性收益。由于患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費用有一半是由醫(yī)保部門支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不重視醫(yī)療過程的客觀性及服務(wù)質(zhì)量，這也是談判內(nèi)容的關(guān)鍵。雙方的博弈模型如圖6所示。最優(yōu)博弈結(jié)果為醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇正常醫(yī)療，醫(yī)保部門付費。

圖6 醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈

四、建議

本文利用博弈論分析方法，對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中利益相關(guān)者之間的利益博弈進(jìn)行了全面分析，得到如下結(jié)論和啟示：

(一)完善中央政府的監(jiān)管措施，加大監(jiān)管力度

在中央政府與地方政府的博弈中，只要中央政府采取強(qiáng)有力的懲罰措施和激勵措施，就能促使地方政府選擇合作，從而實現(xiàn)中央政府與地方政府的共贏。這就意味著中央政府在制度設(shè)計及執(zhí)行上要始終處于威權(quán)狀態(tài)，獎罰分明、獎罰有力、獎罰有常，從而形成一種有權(quán)威、有公信力、良性循環(huán)的政治生態(tài)。在中央政府與管制機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥利益集團(tuán)的博弈中，中央政府應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管并盡可能降低監(jiān)管成本，自上而下地降低管制機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥利益集團(tuán)串謀的概率。另外，中央政府應(yīng)該嚴(yán)厲打擊管制機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥利益集團(tuán)的串謀行為，采取強(qiáng)有力的懲罰措施和獎勵措施，比如懲罰串謀者、獎勵舉報者，迫使管制機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥利益集團(tuán)主動規(guī)避串謀風(fēng)險。

(二)加強(qiáng)教育培訓(xùn)，引導(dǎo)利益主體行為自覺

依靠中央政府的被動式監(jiān)管，很難從根本上解決現(xiàn)實問題。比如，近年來中央政府在反腐倡廉上保持高壓態(tài)勢，老虎蒼蠅一起打，震懾那些為官者不敢腐、不能腐，確實起到了很好的效果。但是中央政府的嚴(yán)打期一過，各種腐敗苗頭、違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象就會再次反彈。因此，需要通過不斷的教育引導(dǎo)促使為官者在思想和行為上保持高度自覺，從而達(dá)到不想腐的理想狀態(tài)。在中央政府與其他利益主體的博弈中，同樣存在這樣的困境。因此，作為一種必要的配套措施，中央政府需要對管制機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)開展長期的、各種形式的教育引導(dǎo)工作。這些利益主體在思想上沒有抵觸情緒，同中央保持高度一致，中央的改革方案才能順利實施。

(三)提高醫(yī)保部門的角色能力，發(fā)揮醫(yī)保部門的價格控制作用

建立由醫(yī)保部門主導(dǎo)的藥品支付價格、藥品價格談判機(jī)制已成為專家學(xué)者們的普遍共識，并在多個地區(qū)得到了實踐[7]。從醫(yī)保部門與醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈分析中可知，在理想狀態(tài)下，醫(yī)保部門參與藥品價格定價能夠起到降低醫(yī)藥企業(yè)藥品價格、監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取正常醫(yī)療行為的作用。但是，我國醫(yī)保部門在角色、職能、議價能力和定價能力等方面都還存在各種問題，醫(yī)保部門主導(dǎo)的醫(yī)藥價格談判機(jī)制不能一蹴而就，短期內(nèi)仍然不能達(dá)到藥品價格大幅下降、減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的效果。各級政府應(yīng)該積極探索醫(yī)保部門，尤其是非盈利性醫(yī)保機(jī)構(gòu)參與的藥品價格談判機(jī)制，理順醫(yī)保部門的工作角色與職能，加強(qiáng)科學(xué)定價與價格談判能力建設(shè)，發(fā)揮醫(yī)保部門的價格調(diào)節(jié)作用，解決老百姓“看病貴”“看病難”的問題。