韓亮亮，閆沛靜，王子政，蔡 輝，楊克虎，4，郭天康，王海琳

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州，730000；2.甘肅省人民醫(yī)院；3.中國人民解放軍總醫(yī)院；4.蘭州大學(xué))

宮頸癌是婦科惡性腫瘤中最常見的疾病，嚴(yán)重危害女性健康。手術(shù)是宮頸癌的主要治療方法[1]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有出血少、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短及腹部切口小的優(yōu)點(diǎn)[2-3]。然而，腹腔鏡手術(shù)仍存在不足，如學(xué)習(xí)曲線長、二維視覺、器械不能自由彎曲[4]。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有三維視覺、機(jī)械臂靈活、操作穩(wěn)定等優(yōu)勢，進(jìn)而克服了常規(guī)腹腔鏡的缺陷[5-6]。大多數(shù)關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡及常規(guī)腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的對比研究來源于美國及歐洲，中國大陸的此類研究相對較少，而且在機(jī)器人使用方面還存有爭議[7-8]。因此，本研究采用多重線性回歸與logistic回歸分析比較短期效果，以評價(jià)這兩種術(shù)式的安全性及有效性，探討機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 資料來源 連續(xù)性選擇2014年2月至2017年10月收治的152例宮頸癌患者，平均(47.29±9.15)歲，均在甘肅省人民醫(yī)院婦科行子宮切除術(shù),其中92例行機(jī)器人手術(shù)(機(jī)器人組)，60例行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)。宮頸癌患者均根據(jù)病理組織學(xué)診斷，依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，入選患者腫瘤分期為ⅠA～ⅡB；排除腫瘤分期大于ⅡB或綜合評估不適宜手術(shù)治療的患者。此研究被甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)提取與整理 數(shù)據(jù)均由兩位獨(dú)立研究者從醫(yī)療記錄中提取，包括患者基本特點(diǎn)，如年齡、民族、腫瘤分期、組織分型、合并癥、術(shù)中與術(shù)后結(jié)局指標(biāo)、住院總費(fèi)用。兩組的安全性、有效性由手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、引流管放置時(shí)間、總引流量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行評估。手術(shù)時(shí)間指從麻醉開始至縫合皮膚結(jié)束的時(shí)間；出血量由抽吸裝置中液體總量減去沖洗液總量估計(jì)；首次通氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間指從手術(shù)日至肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)飲食的時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間指手術(shù)日至患者好轉(zhuǎn)出院的時(shí)間。年齡按四分位間距分組；腫瘤分期根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期。組織分型根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果記錄；手術(shù)方式嚴(yán)格按指南選擇；合并癥按我院臨床常見疾病收集，其中包括婦科炎性疾病、其他婦科疾病、糖尿病、高血壓、其他心血管疾病、周圍血管疾病；而貧血程度分為無貧血、輕度貧血、中度貧血。術(shù)后并發(fā)癥為常見并發(fā)癥，包括：腸梗阻、下肢靜脈血栓形成及直腸陰道瘺等。

1.3 手術(shù)方法 機(jī)器人組采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)施術(shù)，腹腔鏡組采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師完成。手術(shù)團(tuán)隊(duì)由主刀及助理醫(yī)師組成。麻醉后患者取截石位，頭低足高，放置肩托固定。具體手術(shù)過程均在NCCN指南指導(dǎo)下完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)由中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)局指標(biāo)分析采用多重線性回歸或logistic回歸，在Stata 12.0軟件中通過“i.”或“ibn.”命令實(shí)現(xiàn)多元回歸中啞變量的設(shè)置與分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 兩組患者年齡、民族、術(shù)前血糖值、腫瘤分期及組織分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組手術(shù)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組合并癥中糖尿病、高血壓、婦科炎性疾病、貧血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他心血管疾病、周圍血管疾病、婦科其他疾病兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較[n(%)]

組別年齡≤4243～4647～51≥52民族漢族其他族腫瘤分期ⅠaⅠbⅡaⅡb機(jī)器人組23(25.0)25(27.2)18(19.6)26(28.3)90(97.8)2(2.2)7(7.6)48(52.2)24(26.1)13(14.1)腹腔鏡組17(28.3)10(16.7)20(33.3)13(21.7)55(91.7)5(8.3)9(15.0)34(56.7)14(23.3)3(5.0)統(tǒng)計(jì)值5.2641.8915.007P值0.153*0.169*0.171*

續(xù)表1

組別組織分型鱗癌腺癌手術(shù)方式全子宮切除術(shù)廣泛子宮切除術(shù)貧血程度無貧血輕度貧血中度貧血血糖(mmol/L)機(jī)器人組86(93.5)6(6.5)092(100.0)53(57.6)20(21.7)19(20.7)5.17(4.84-5.80)腹腔鏡組55(91.7)5(8.3)8(13.3)52(86.7)43(71.7)14(23.3)3(5.0)5.00(4.70-5.71)統(tǒng)計(jì)值1.16910.4127.325-1.128P值0.558*0.001*0.026*0.259#

續(xù)表1

組別合并癥高血壓糖尿病其他心血管疾病周圍血管疾病婦科炎性疾病其他婦科疾病住院總費(fèi)用(元)機(jī)器人組14(15.2)13(14.1)7(7.6)7(7.6)75(81.5)35(38.0)51 601.23(48 206.67-56 595.02)腹腔鏡組2(3.3)1(1.7)5(8.3)3(5.0)39(65.0)21(35.0)36 582.69(28 581.26-42 322.03)統(tǒng)計(jì)值5.4466.7460.5480.4025.2870.145-6.566P值0.020*0.009*0.576*0.465*0.021*0.704*<0.001#

*采用χ2檢驗(yàn)，#采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)

2.2 術(shù)中情況 兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；清掃淋巴結(jié)數(shù)量機(jī)器人組多于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表2。

2.3 術(shù)后情況 機(jī)器人組術(shù)后2例患者轉(zhuǎn)入ICU，腹腔鏡組無一例轉(zhuǎn)入ICU。兩組術(shù)后首次通氣時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；機(jī)器人組引流管放置時(shí)間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)；兩組中總引流量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 回歸模型分析 經(jīng)多重線性回歸分析顯示，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡組短42.89 min(β=-42.89，95%CI：-74.39～-11.39，P=0.008)；機(jī)器人組引流管放置時(shí)間較腹腔鏡組短0.89 d(β=-0.89，95%CI：-1.62～-0.15，P=0.019)；機(jī)器人組術(shù)后住院時(shí)間較腹腔鏡組短6.40 d(β=-6.40，95%CI：-10.19～-2.95；P=0.001)；機(jī)器人組清掃淋巴結(jié)數(shù)量較腹腔鏡組多6.06枚(β=6.06，95%CI：2.46，9.66，P=0.001)。機(jī)器人組住院總費(fèi)用多于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)回歸分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3～表5。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)失血量(mL)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)術(shù)后首次通氣時(shí)間(d)術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間(d)引流管放置時(shí)間(d)機(jī)器人組290.00(240.00-380.00)175.00(100.00-300.00)28.50(25.00-35.00)3.00(3.00-4.00)3.00(3.00-4.00)5.00(4.00-6.00)腹腔鏡組325.00(272.50-380.00)200.00(100.00-300.00)22.50(14.00-29.50)3.00(3.00-3.00)3.00(3.00-4.00)6.00(4.00-8.00)統(tǒng)計(jì)值-1.605-0.377-4.436-0.870-0.062-0.616P值0.109#0.706#<0.001#0.384#0.951#0.009#

續(xù)表2

組別總引流量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]腸梗阻下肢靜脈血栓形成直腸陰道瘺術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU[n(%)]機(jī)器人組365.00(202.50-577.50)8.50(7.00-13.00)4(4.3)1(1.1)1(1.1)2(2.2)腹腔鏡組352.50(152.50-891.25)12.00(10.00-16.75)3(5.0)1(1.7)00統(tǒng)計(jì)值-0.011-4.4350.0040.178P值0.991#0.202#0.770*0.673*

*采用χ2檢驗(yàn)，#采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)

表3 手術(shù)時(shí)間的多重線性回歸分析

自變量β95% CIP值組別(機(jī)器人組)-42.89-74.39,-11.390.008年齡[n(%)] ≤42對照組 43～4628.14-11.14,67.430.159 47～51-5.19-43.74,33.360.790 ≥52-12.18-50.92,26.560.535民族(其他族)-19.88-85.59,45.840.551各地區(qū)GDP(元)4.93-4.06,13.910.280手術(shù)方式[n(%)] 全子宮切除術(shù)對照組 廣泛性子宮切除術(shù)53.82-12.52,120.150.111估計(jì)失血量(mL)0.160.08,0.24<0.001清掃淋巴結(jié)數(shù)量(枚)1.28-0.17,2.720.083

表4 引流管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的多重線性回歸分析

自變量引流管放置時(shí)間 β95% CIP值術(shù)后住院時(shí)間β95% CIP值組別(機(jī)器人組)-0.89-1.62,-0.150.019-6.40-10.19,-2.950.001年齡[n(%)] ≤42對照組對照組 43～46-0.49-1.40,0.410.283-5.55-10.21,-0.910.020 47～51-0.19-1.07,0.680.658-7.99-12.45,-3.52 0.001 ≥52-0.67-1.54,0.190.130-9.79-14.24,-5.34<0.001民族(其他族)-0.85-2.31,0.600.248-5.07-12.51,2.380.180各地區(qū)GDP(元)0.06-0.15,0.260.5740.03-1.01,1.070.960手術(shù)方式 全子宮切除術(shù)對照組對照組 廣泛性子宮切除術(shù)2.571.09,4.040.0014.16-3.36,11.680.276手術(shù)時(shí)間(min)0.010.00,0.010.0060.040.02,0.05<0.001術(shù)后首次通氣時(shí)間(d)0.13-0.12,0.370.3160.06-1.21,1.320.930總引流量(mL)0.020.01,0.02<0.0010.030.01,0.050.012術(shù)后并發(fā)癥(是)1.980.70,3.260.0031.73-4.82,8.280.602術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU(是) 0.09-2.83,3.030.9475.28-9.73,20.290.487合并癥 婦科炎性疾病(是)0.05-0.694,0.790.895-6.33-10.10,-2.550.001 其他婦科疾病(是)0.17-0.50,0.840.6202.71-0.71,6.140.120 糖尿病(是)0.62-0.46,1.690.2590.92-4.59,6.440.742 高血壓(是)0.45-0.66,1.580.4191.17-4.56,6.900.686 其他心血管疾病(是)1.330.03,2.640.0442.09-4.57,8.770.534 周圍血管疾病(是)1.31-0.01,2.640.0522.67-4.11,9.440.438貧血程度 無貧血對照組對照組 輕度貧血0.820.05,1.590.036-4.50-8.44,-0.560.026 中度貧血0.66-0.26,1.580.158-2.98-7.69,1.740.214

表5 其他結(jié)局指標(biāo)模型的多重線性回歸分析

模型△β95% CIP值清掃淋巴結(jié)數(shù)量 組別(機(jī)器人組)6.062.46,9.660.001估計(jì)失血量(mL) 組別(機(jī)器人組)34.64-33.08,102.370.314術(shù)后首次通氣時(shí)間(d)a組別(機(jī)器人組)0.11-0.38,0.610.652術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間(d)b組別(機(jī)器人組)-0.24-0.54,0.060.118住院總費(fèi)用(元)c組別(機(jī)器人組)18064.314830.84,21297.75<0.001OR*# 95% CIP值術(shù)后并發(fā)癥d組別(機(jī)器人組)0.840.35,1.980.685

△所有多重線性模型或者logistic回歸模型均調(diào)整年齡、民族、各地區(qū)GDP、手術(shù)方式和合并癥混雜因素**比值比

a另外調(diào)整術(shù)前血糖值、手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥混雜因素,b另外調(diào)整清掃淋巴結(jié)數(shù)目和術(shù)后首次通氣時(shí)間混雜因素,c另外調(diào)整手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目和術(shù)后并發(fā)癥混雜因素,d另外調(diào)整手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間和引流管放置時(shí)間混雜因素

3 討 論

本研究收集了152例宮頸癌患者，根據(jù)手術(shù)類型分為機(jī)器人組與腹腔鏡組，并采用多重線性回歸分析或logistic回歸分析比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況，進(jìn)而評價(jià)機(jī)器人手術(shù)的安全性、有效性。本研究結(jié)果顯示，較腹腔鏡組，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間短，清掃淋巴結(jié)數(shù)量多，引流管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短；但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]；但也有研究顯示，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間長于腹腔鏡組[11-12]，也有兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的報(bào)道[13-14]。這些研究結(jié)果的不同可能由以下原因造成的：(1)此前有研究報(bào)道機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在惡性腫瘤手術(shù)中清掃淋巴結(jié)具有優(yōu)勢[15-16]，然而大多數(shù)此類研究并未考慮到清掃淋巴結(jié)對手術(shù)時(shí)間的影響；(2)手術(shù)時(shí)間在不同研究中的定義不同[4]；(3)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可能影響手術(shù)時(shí)間[17]。

機(jī)器人組清掃淋巴結(jié)數(shù)量多于腹腔鏡組。有研究指出[17]，宮頸癌手術(shù)中清掃盆腔淋巴結(jié)不僅有診斷、影響預(yù)后的價(jià)值，而且具有一定治療作用。Yim等[18]報(bào)道，兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與清掃淋巴結(jié)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。腹腔鏡精準(zhǔn)度的增加及機(jī)器人臂的應(yīng)用可增加術(shù)中淋巴結(jié)的清掃，這更有益于患者[12]。

機(jī)器人組術(shù)后住院時(shí)間短于腹腔鏡組，與之前的研究結(jié)果相同[14,19]，原因?yàn)椋?1)機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間短，對患者機(jī)體損傷較?。?2)機(jī)器人組術(shù)后患者康復(fù)快，住院時(shí)間短[20]；但Kim等[21]、Yim等[18]報(bào)道，兩組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果不同于我們的結(jié)果，原因可能為：(1)社會(huì)因素：因國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策不同導(dǎo)致患者對住院費(fèi)用的認(rèn)知不同[12]；(2)對住院時(shí)間的定義不同，Kim等、Yim等并未明確定義住院時(shí)間。

機(jī)器人組引流管放置時(shí)間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并無實(shí)際臨床意義。據(jù)我們所知，有學(xué)者報(bào)道24 h引流量兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]；很少有研究分析宮頸癌患者引流管放置時(shí)間的差異。

本研究中，兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但Zanagnolo等[23]發(fā)表的一篇綜述結(jié)果顯示，機(jī)器人組術(shù)中出血量少于腹腔鏡組。可能與術(shù)者及醫(yī)院估計(jì)術(shù)中出血量的方法不同有關(guān)。同樣，兩組術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chen等[12]報(bào)道，兩組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而Nie等[9]報(bào)道，機(jī)器人組術(shù)后首次通氣時(shí)間短于腹腔鏡組。機(jī)器人手術(shù)后，患者一般于術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)飲食，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃腸功能的恢復(fù)[24]。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與此前兩篇文獻(xiàn)相同[12,21]；但Corrado等[10]、Nie等[9]的研究結(jié)果顯示，機(jī)器人組術(shù)后并發(fā)癥少于腹腔鏡組，他們認(rèn)為隨訪時(shí)間及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果不同。機(jī)器人組住院總費(fèi)用高于腹腔鏡組，這與文獻(xiàn)報(bào)道相同[14,25]，原因主要為機(jī)器人手術(shù)具有昂貴的開機(jī)費(fèi)，而且器械成本較高。

綜上所述，機(jī)器人手術(shù)在宮頸癌子宮切除術(shù)中優(yōu)勢諸多，如手術(shù)時(shí)間短、清掃淋巴結(jié)數(shù)量多、住院時(shí)間短等，較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)具有優(yōu)越性，因此，機(jī)器人手術(shù)可作為宮頸癌治療的另一選擇。但手術(shù)費(fèi)用昂貴，目前機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，隨著社會(huì)的進(jìn)步、人民生活水平的提高，機(jī)器人手術(shù)可能成為醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目。操作者坐著完成手術(shù)，不容易疲乏，可更輕松地完成長時(shí)間及高難度手術(shù)；同時(shí)避免了術(shù)者失誤，對患者機(jī)體損傷較小。機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)有遠(yuǎn)程操作平臺(tái)，可為遠(yuǎn)距離患者提供更好的手術(shù)治療，具有很大的應(yīng)用前景[26-27]，但仍需多中心、大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步探討機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用。

致謝：感謝達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(DSSD，www.davincisurgerydatabase.com)在方法學(xué)、數(shù)據(jù)分析過程中提供的幫助與支持。