朱 鵬，鄭少憶，姜 妤，李 偲，劉克玄，崔 凱，修建成，賓建平，侯曉敏，騰中華，陳 曌

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院1心血管外科，2麻醉科，3心內(nèi)科，4手術(shù)室，5影像科，廣東 廣州 510515

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）目前已被認(rèn)為是治療高危主動(dòng)脈瓣病變的首選方法[1]。在北美和歐洲廣泛采用的是SAPIEN和CoreValve，并以主動(dòng)脈瓣狹窄病變?yōu)橹鞯幕颊遊2]。此2款經(jīng)股動(dòng)脈植入瓣膜主要依靠橫向支撐力維持其位置，因此對(duì)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者不能完全適合，圍手術(shù)期出現(xiàn)瓣膜移位和瓣周漏風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]。目前的相關(guān)指南并不推薦主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者接受此類瓣膜[4]。因此，對(duì)于以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，我們采用國(guó)產(chǎn)JValveTM系統(tǒng)經(jīng)心尖TAVI治療以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為主的患者，初步取得滿意的治療效果，此項(xiàng)技術(shù)自2017年獲準(zhǔn)應(yīng)用臨床以來(lái)，僅在幾個(gè)較大心臟中心開展，值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)非常有限，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究為回顧性病例研究。2018年9～11月我科共連續(xù)完成經(jīng)心尖TAVI手術(shù)3例，3例患者均為主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全。男性2例，女性1例，年齡為82、76、78歲。3例患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查提示主動(dòng)脈瓣為三葉瓣，1例存在輕度主動(dòng)脈瓣狹窄。1例患者術(shù)前即為II度I型房室傳導(dǎo)阻滯，其余2例為竇性心律。3例患者無(wú)明顯二尖瓣和或三尖瓣病變。1例患者為左肺鱗癌、前列腺癌放療術(shù)后；1例為前列腺癌切除術(shù)后。2例術(shù)前合并高血壓；1例合并糖尿?。?例合并外周血管?。?例合并慢性肺部疾病。術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)19.8±3.8 kg/m2，術(shù)前血肌酐137±23 μmol/L，肺動(dòng)脈壓為34±12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），射血分?jǐn)?shù)為（47±13）%，左心室舒張期末徑為61±9 mm。本研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前所有患者在接受常規(guī)檢查外，均接受多層螺旋CT檢查主動(dòng)脈根部、冠狀動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈。超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟瓣膜病變程度及左心室功能。MSCT可以評(píng)估：主動(dòng)脈瓣環(huán)大?。粶y(cè)量術(shù)中植入J-valve輸送系統(tǒng)最佳投照角度；測(cè)量左右冠狀動(dòng)脈距離主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)高度，避免術(shù)中人工瓣遮擋冠狀動(dòng)脈開口可能；評(píng)估冠狀動(dòng)脈情況，排除嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變可能；重建胸腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈，評(píng)估從股動(dòng)脈造影入路血管情況，避免可能存在血管迂曲、動(dòng)脈瘤、夾層可能（圖1）。

所有患者術(shù)前均經(jīng)Euroscore II評(píng)分在7分以上，征得家屬同意，并經(jīng)我院包括心內(nèi)科、心外科、麻醉科、介入科、血管外科、影像科在內(nèi)的心臟團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估推薦進(jìn)入TAVI隊(duì)列后方安排相關(guān)手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

3例患者均在我院介入導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前介入導(dǎo)管室均經(jīng)嚴(yán)格消毒，患者仰臥位，靜脈+吸入混合麻醉，右頸內(nèi)靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管并在中心靜脈導(dǎo)管近心端植入心內(nèi)膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖再次評(píng)估心臟瓣膜病變情況及瓣環(huán)大小。體外循環(huán)設(shè)備及人員備用。

在DSA下再次確定心尖位置及最佳入路位置，3例患者均在左鎖骨中線與腋前線之間第5肋間平行肋骨切開約5 cm，逐層入胸，切開心包后暴露左心室裸區(qū)，肝素化后于心尖裸區(qū)行雙層3-0 prolene帶墊片荷包縫合。通常選擇MSCT測(cè)量瓣環(huán)oversize 5%～10%的人工瓣膜并于另一操作臺(tái)進(jìn)行組裝。采用Seldinger法穿刺并將導(dǎo)絲通過(guò)主動(dòng)脈瓣進(jìn)入降主動(dòng)脈，擴(kuò)張鞘反復(fù)擴(kuò)張穿刺點(diǎn)后，J-valve輸送系統(tǒng)經(jīng)導(dǎo)絲進(jìn)入左心室，DSA引導(dǎo)下至主動(dòng)脈瓣上。先釋放3枚定位鍵，并在食道超聲監(jiān)測(cè)下分別進(jìn)入3個(gè)主動(dòng)脈瓣瓣竇，回撤輸送系統(tǒng)將支架瓣膜定位在瓣環(huán)水平，無(wú)需臨時(shí)起搏器快速起搏，釋放支架瓣膜，移除輸送系統(tǒng)后超聲心動(dòng)圖再次評(píng)估瓣膜位置、功能和瓣周漏情況（圖2）。心電圖是否出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。導(dǎo)絲撤出后打結(jié)荷包縫線，中和肝素后留置胸腔引流管，常規(guī)關(guān)胸。3例均未在介入導(dǎo)管室拔出氣管插管。術(shù)后常規(guī)口服華法林至少6月，保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.5～2.5。

1.4 隨訪

所有患者于術(shù)后1周、2周和1月接受超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位片、心電圖及凝血功能檢查（圖3）。

圖1 患者術(shù)前接受MSCT檢查

圖2 TAVI手術(shù)過(guò)程

圖3 術(shù)后X-ray

2 結(jié)果

3例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差降低（63.55±13.89vs7.90±5.99 mmHg）。術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)室后均于24 h內(nèi)拔出氣管插管，監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間2.13±0.85 d，術(shù)后胸腔引流液量在100 mL以內(nèi)。1例患者術(shù)前為II度I型房室傳導(dǎo)阻滯患者術(shù)后出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)Holter明確高度傳導(dǎo)阻滯后安置永久心臟起搏器，其余2例無(wú)明顯傳導(dǎo)阻滯。術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性瓣周漏1例，給予魚精蛋白后瓣周漏消失。所有患者術(shù)后無(wú)心包積液、急性冠脈綜合征、腦卒中等并發(fā)癥，恢復(fù)順利，近期臨床效果顯著。

3 討論

既往認(rèn)為胸部正中切口在體外循環(huán)支持下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于大約30%的高危主動(dòng)脈瓣病變患者并不適合，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大且患者獲益受到限制[4-5]。雖然經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)可以改善部分主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀，但無(wú)法從根本解決此類患者病因[6-7]。2002年第1例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)出現(xiàn)，使高危的主動(dòng)脈瓣病變患者可以不經(jīng)體外循環(huán)即可獲得滿意主動(dòng)脈瓣功能，為治療中危和高危主動(dòng)脈瓣病變患者提供新的治療方式[1,8]。

對(duì)于患者是否采用TAVI技術(shù)解決主動(dòng)脈瓣病變問(wèn)題，需要術(shù)前根據(jù)患者具體情況經(jīng)TAVI團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評(píng)估[9-11]。目前的指南推薦：對(duì)于有主動(dòng)脈瓣置換指征但評(píng)分為高?；颊?，評(píng)估其術(shù)后生存時(shí)間超過(guò)12月，可推薦其行TAVI術(shù)；中危的需要行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者，TAVI術(shù)亦可作為一種治療選擇。其手術(shù)相對(duì)禁忌癥包括：圍手術(shù)期發(fā)生死亡或嚴(yán)重不可逆并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)＞50%，術(shù)前存在3個(gè)以上主要器官功能衰竭或存在外科手術(shù)無(wú)法矯正的解剖學(xué)因素；高?；颊呤侵窼TS評(píng)分＞8%、存在增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的解破學(xué)因素或體質(zhì)極差[12]。本研究心臟團(tuán)隊(duì)在遵循指南推薦意見(jiàn)基礎(chǔ)上，嚴(yán)格把控入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均充分考慮每個(gè)患者病情，從而給予針對(duì)性治療方案。

目前TAVI手術(shù)常用的手術(shù)徑路包括經(jīng)股動(dòng)脈和經(jīng)心尖2種[13]。目前中國(guó)大陸地區(qū)采用的經(jīng)股動(dòng)脈植入Venus-A瓣膜主要依靠橫向支撐力保持瓣膜的位置，因此主要適應(yīng)癥仍然以主動(dòng)脈瓣狹窄為主，術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估輸送系統(tǒng)血管入路，對(duì)于術(shù)前CT造影提示血管入路存在嚴(yán)重迂曲、狹窄、鈣化和或存在不同程度附壁血栓的患者，經(jīng)股動(dòng)脈為相對(duì)禁忌癥[13-14]。而且Venus-A通常需要冠狀動(dòng)脈開口距離主動(dòng)脈瓣水平距離超過(guò)10 mm，對(duì)于低于10 mm的病例，術(shù)中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈開口被瓣膜支架遮擋可能性明顯升高，需先植入導(dǎo)絲進(jìn)行冠狀動(dòng)脈保護(hù)，明顯增加手術(shù)復(fù)雜性及并發(fā)癥發(fā)生率[15]。經(jīng)心尖植入的J-valve因瓣膜設(shè)計(jì)特殊性，可忽略冠狀動(dòng)脈開口高度對(duì)手術(shù)過(guò)程的影響，同時(shí)此種操作順血流方向，距離主動(dòng)脈瓣近，對(duì)外周血管無(wú)要求，術(shù)中避免主動(dòng)脈弓干擾，也可明顯減少造影劑用量，術(shù)中采用3個(gè)錨定裝置使定位更精確，優(yōu)秀的縱向和橫向支撐力使瓣膜位置更加牢靠，術(shù)后移位風(fēng)險(xiǎn)更小[14,16-17]。

本研究經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，經(jīng)心尖途徑TAVI手術(shù)成功的關(guān)鍵是在于心臟團(tuán)隊(duì)的建立和密切配合，因?yàn)門AVI手術(shù)涉及相關(guān)的科室和人員，從患者入院到出院過(guò)程需要多個(gè)科室人員精心準(zhǔn)備和配合，各個(gè)科室人員需熟悉及明確在診療過(guò)程中自身責(zé)任和任務(wù)，術(shù)前仔細(xì)分析圍手術(shù)期可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)告知并經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論制定解決方案，對(duì)于參加TAVI手術(shù)的所有人員、設(shè)備、耗材術(shù)前必須反復(fù)明確并預(yù)備應(yīng)急預(yù)案，制定出現(xiàn)特殊情況的搶救方案。

TAVI手術(shù)圍手術(shù)期可能出現(xiàn)并發(fā)癥包括：瓣周漏、瓣膜脫位、傳導(dǎo)阻滯、急性冠脈綜合征、心臟破裂、腦卒中等[18-21]。1例患者術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性瓣周漏，給予魚精蛋白后消失，輕度主動(dòng)脈瓣瓣周漏在TAVI手術(shù)可以接受，可再次行球囊擴(kuò)張或臨床觀察。因人工瓣膜支架部分位于主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)以下，可能壓迫心臟傳導(dǎo)束，術(shù)后72 h內(nèi)可能出現(xiàn)延遲性傳導(dǎo)阻滯，心內(nèi)膜起搏導(dǎo)線可延長(zhǎng)留置時(shí)間，避免突然出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致暈厥發(fā)生。

本組3例患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)順利，預(yù)后良好，但由于本研究納入患者數(shù)量和隨訪時(shí)間均有限，僅能表明采用經(jīng)心尖TAVI治療高危主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者具有可行性。目前國(guó)內(nèi)經(jīng)心尖TAVI手術(shù)進(jìn)入快速發(fā)展期，有報(bào)道2年隨訪均可獲得良好治療效果[4]，但經(jīng)驗(yàn)仍然有效，中遠(yuǎn)期療效仍然需要多中心隨訪觀察。