王金玲 傅羽紅 廖小青 管玉霞

臨床上，多個(gè)手指背皮膚缺損是手外科治療的難題之一[1]。2015年12月—2017年3月，我科收治多個(gè)手指皮膚缺損患者15例，共34指。均采用了游離足第二趾側(cè)方分裂皮瓣修復(fù)，不僅成功的保留了患者手指，最大程度的恢復(fù)了手指外觀和功能，且不影響足趾的外觀和功能，從整體上降低了手術(shù)帶來的副損傷。分裂皮瓣是應(yīng)用超級(jí)顯微外科技術(shù)，將一塊足趾側(cè)方皮瓣分裂為多塊適合創(chuàng)面大小的微型皮瓣，通過吻合直徑約0.2～0.4 mm的微血管及感覺神經(jīng)的方法，修復(fù)多個(gè)手指指端的創(chuàng)面，使供、受區(qū)損傷局限化、最小化，達(dá)到精準(zhǔn)醫(yī)療的目的。本術(shù)式能一次性修復(fù)多個(gè)手指皮膚缺損，不再需要后期的分指、修薄等再次手術(shù)操作，而且皮瓣質(zhì)地好，帶感覺神經(jīng)，能早期進(jìn)行功能鍛煉。此類手術(shù)設(shè)計(jì)巧妙、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、平均每例患者均游離2.6個(gè)移植皮瓣，出現(xiàn)血管危象的風(fēng)險(xiǎn)顯著，護(hù)理難點(diǎn)多?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)到如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組15例患者34指，男13例，女2例。年齡20～48歲，平均（35.3±1.6）歲。單個(gè)手指皮膚缺損4例，2個(gè)及以上11例。均伴有不同程度肌腱缺損，指骨或指間關(guān)節(jié)外露。采用游離足第二趾側(cè)方分裂皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損，術(shù)后均給予抗感染、抗痙攣、抗凝治療及對(duì)癥處理，皮瓣全部成活。

1.2 方法

1.2.1 心理支持 急性創(chuàng)傷作為應(yīng)激源刺激機(jī)體可引起生理、心理不同程度的變化，甚至出現(xiàn)情感障礙。如不及時(shí)處理，將會(huì)影響手術(shù)的成功率。本組患者隨病程的演變出現(xiàn)的心理問題有：（1）創(chuàng)傷初期急性應(yīng)激反應(yīng)引起驚恐或情緒休克[2]。（2）第2次手術(shù)前焦慮、情感脆弱，害怕手術(shù)不成功。（3）第2次手術(shù)創(chuàng)傷加重焦慮癥發(fā)作[3]。（4）恢復(fù)期依賴和失助。針對(duì)上述問題，我們采取減弱應(yīng)激源，加強(qiáng)支持系統(tǒng)，提高化解系統(tǒng)的心理支持，取得明顯效果[4]。

針對(duì)不同時(shí)期的心理問題，給予個(gè)體化護(hù)理分析。創(chuàng)傷初期出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)多為積極的保護(hù)性反應(yīng)，是適度的皮質(zhì)喚醒和情緒喚起。因此患者來院后立即熱情接待，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，給患者以安全感，盡快讓患者從應(yīng)激狀態(tài)中恢復(fù)過來。第1次手術(shù)以后我們營(yíng)造舒適、安靜的病房環(huán)境，采取有效疼痛護(hù)理措施，減少不良心理刺激。通過圖片、視頻等形式進(jìn)行2次手術(shù)術(shù)前宣教，介紹手術(shù)方式、術(shù)后配合注意事項(xiàng)等。鼓勵(lì)患者參與其中，降低患者的焦慮。第2次手術(shù)后有的患者因?yàn)樾g(shù)后不適、活動(dòng)受限或者對(duì)外形不滿意等，會(huì)對(duì)醫(yī)生、護(hù)士產(chǎn)生信任危機(jī)，出現(xiàn)抑郁癥狀。此時(shí)要鼓勵(lì)患者釋放不良情緒，傾聽患者的訴說，及時(shí)滿足患者的訴求，和患者建立互相信任的護(hù)患關(guān)系，讓患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，建立適度的期望值?；謴?fù)期功能康復(fù)是最重要的問題，患者的自覺性和主動(dòng)性直接影響功能康復(fù)的效果?？祻?fù)醫(yī)生主動(dòng)介入，通過手法訓(xùn)練及物理療法，幫助患者盡早康復(fù)，鼓勵(lì)患者樹立康復(fù)信心，積極配合康復(fù)治療，最大限度的恢復(fù)手功能。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理 本組病例均為急診手外傷，都采用延期修復(fù)，因此有充分的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前除常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)注意：（1）傷口護(hù)理。由于患者存在不同程度的皮膚缺損，故一期均給予清創(chuàng)，每天用苯扎溴銨浸泡20 min，并消毒換藥，每天1次。防止創(chuàng)面感染。患肢禁止行靜脈穿刺。供區(qū)：術(shù)前3 d指導(dǎo)患者用溫水清洗足部皮膚，每天1～2次。修剪指甲時(shí)注意切勿損傷足趾周圍皮膚，對(duì)有足癬者應(yīng)視為禁忌癥。清洗后局部按摩，以改善皮膚及血管狀況。（2）戒煙教育。香煙中尼古丁會(huì)影響皮膚血運(yùn)和傷口愈合是不爭(zhēng)的事實(shí)[5]。吸煙患者至少術(shù)前2周至術(shù)后2個(gè)月之間戒煙。（3）排泄訓(xùn)練。術(shù)前1周開始訓(xùn)練患者在床上使用便器，以適應(yīng)術(shù)后床上排泄方式。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后取平臥位，絕對(duì)臥床7～10天，保持患肢略高于心臟水平10°～15°。移植皮瓣區(qū)外露，保持皮瓣處于無張力或承受張力最小，使血管松弛以利靜脈回流，減輕皮瓣腫脹?；颊甙仓迷诎察o、舒適的單人病房。室溫控制在25°左右，避免因外界溫度變化使血管痙攣而影響皮瓣血液循環(huán)?？諝庀久咳?次，控制探視人員，防止交叉感染。

1.2.3.2 鎮(zhèn)痛護(hù)理 術(shù)后皮瓣成活與否的關(guān)鍵是如何防止血管痙攣所引起的一系列并發(fā)癥。而血管痙攣的發(fā)生與疼痛刺激、精神緊張、環(huán)境因素等諸多因素相關(guān)，特別是劇烈疼痛，可致吻合口血管痙攣及血栓形成[6]。我院實(shí)施患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），配方為舒芬太尼2～3 μg/Kg＋凱紛（氟比洛芬酯）100～150 mg＋托烷司瓊5～10 mg＋生理鹽水配成總量100 mL；設(shè)置為持續(xù)輸注速率2 mL/h，單次給藥劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15～20 min?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，疼痛評(píng)分＜2分[7]。期間，護(hù)士要加強(qiáng)PCA護(hù)理，注意妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢。觀察藥物的作用與副作用，確保鎮(zhèn)痛及時(shí)，療效確切、平穩(wěn)，具有可持續(xù)性，減少疼痛而引起的血管危象，提高皮瓣移植成活率。

1.2.3.3 皮瓣的血運(yùn)觀察及護(hù)理 嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。觀察指標(biāo)有皮瓣的顏色、皮溫、腫脹程度、皮膚彈性及毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間等，但游離足第二趾側(cè)方分裂皮瓣在其血管顯微結(jié)構(gòu)及手術(shù)方法上有其特殊性。該手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)3.5 h、吻合血管技術(shù)精細(xì)，單個(gè)皮瓣吻合血管數(shù)量少、吻合管徑小等原因，導(dǎo)致術(shù)后皮瓣血運(yùn)重建時(shí)間長(zhǎng)。患者返回病房的一段時(shí)間內(nèi)移植皮瓣均表現(xiàn)為顏色稍白、張力適中、毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯，這期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)及進(jìn)展情況，同時(shí)與家屬充分溝通，使其了解該皮瓣的血運(yùn)重建特性及預(yù)后情況，消除其緊張、焦慮情緒。若術(shù)后4 h皮瓣還未恢復(fù)血供，或指標(biāo)越來越差，需考慮出現(xiàn)血管危象的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行血管探查術(shù)。根據(jù)此類皮瓣的血供重建特點(diǎn)，要求護(hù)士術(shù)后6 h內(nèi)每30 min觀察記錄1次，術(shù)后72 h內(nèi)每1 h觀察記錄1次。分裂皮瓣涉及皮瓣小、數(shù)量多，增加血運(yùn)觀察難度，要求護(hù)士具備豐富的專業(yè)知識(shí)和高度的責(zé)任心。

1.2.3.4 皮瓣血管危象的觀察與處理 游離皮瓣移植術(shù)后血管危象60%發(fā)生在術(shù)后24～48 h[8]。動(dòng)脈危象多發(fā)生在術(shù)后 1～3 d，動(dòng)脈危象表現(xiàn)為皮瓣色澤灰暗、蒼白，皮瓣溫度下降，皮膚張力、飽滿度下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，皮瓣創(chuàng)緣不出血。皮瓣靜脈危象則表現(xiàn)為皮瓣皮色暗紫或暗紅，張力高，皮紋消失，毛細(xì)血管充盈增快。

皮瓣血循環(huán)危象的發(fā)生與發(fā)展是有時(shí)間過程的，絕大部分血循環(huán)危象是可以糾正的，關(guān)鍵是及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和判斷[9]。發(fā)生動(dòng)脈危象后應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)解開包扎敷料，解除可能存在的外在壓力，排除憋尿，肌注罌粟堿等解除疼痛痙攣、煩躁、恐懼等不利因素。靜脈危象可抬高患肢，打開外敷料，解除壓迫，必要時(shí)拆除部分縫線，減輕張力，小切口放血并用肝素棉球在切口濕敷等對(duì)癥處理。經(jīng)上述處理后皮瓣血運(yùn)無改善應(yīng)立即行手術(shù)探查。

1.2.3.5 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練是創(chuàng)傷患者功能恢復(fù)的重要過程，貫穿在患者治療的全過程。游離足第二趾側(cè)方分裂皮瓣多，恢復(fù)病程長(zhǎng)，術(shù)后2周內(nèi)，給予被動(dòng)活動(dòng)，以免牽拉皮瓣，影響皮瓣血供；2～3周后根據(jù)皮瓣愈合情況，遵醫(yī)囑可行主動(dòng)活動(dòng)，被動(dòng)按摩，逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的恢復(fù)。皮瓣移植后短期內(nèi)感覺是缺失的，且感覺恢復(fù)最先是痛覺，其次是觸覺，最后是溫覺，溫覺恢復(fù)大約在1年以上。所以必須向患者說明注意保護(hù)好皮瓣，避免燙傷或凍傷。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Tamai評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后療效，包含美觀（15分）、主觀感覺（15分）、測(cè)定感覺（15分）、滿意度（15分）以及運(yùn)動(dòng)（40分）五個(gè)指標(biāo)，共計(jì)100分。其中總分達(dá)到80分以上視為優(yōu)；60～80分視為良；60分以下視為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）指數(shù)/總指數(shù)×100%[10]。

2 結(jié)果

經(jīng)過6～18個(gè)月的隨訪，15例患者皮瓣均存活，患者手指功能恢復(fù)均良好，具體優(yōu)良率如表1所示。

有3指皮瓣出現(xiàn)血管危象，均在護(hù)理觀察中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并匯報(bào)醫(yī)生，通過對(duì)癥處理或手術(shù)探查后緩解。所有患者對(duì)外觀恢復(fù)滿意，色素沉著不明顯；患者供區(qū)趾甲恢復(fù)滿意，未出現(xiàn)疼痛，側(cè)方皮瓣供區(qū)植皮均存活，未發(fā)生破潰現(xiàn)象。

3 討論

顯微外科術(shù)后血管危象的預(yù)防和及時(shí)有效處理是提高成活率的關(guān)鍵。在護(hù)理此類皮瓣的注意點(diǎn)：（1）要了解每位患者的手術(shù)方案，每個(gè)皮瓣的手術(shù)設(shè)計(jì)，以便了解皮瓣的原始供區(qū)情況，同時(shí)需了解游離皮瓣手術(shù)過程中吻合微血管的質(zhì)量與數(shù)量，為皮瓣血運(yùn)觀察做好準(zhǔn)備。我們通過醫(yī)護(hù)一體化多媒體交班形式，能讓護(hù)士更加清楚的了解患者術(shù)前情況和術(shù)中吻合情況，對(duì)術(shù)后皮瓣血運(yùn)觀察提供清晰的指導(dǎo)作用[11-12]。（2）注意皮瓣滲血情況。皮瓣移植術(shù)后傷口滲血情況較常見，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕應(yīng)及時(shí)換藥。如出現(xiàn)皮瓣明顯腫脹，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，如拆除部分傷口的縫合線、充分引流出皮瓣內(nèi)淤血或皮瓣下積血，避免皮瓣出現(xiàn)靜脈危象繼而引發(fā)動(dòng)脈危象。（3）防止感染和交叉感染。觀察血運(yùn)前必須進(jìn)行手衛(wèi)生，先觀察手部，再觀察足部。每更換一個(gè)次部位都需進(jìn)行一次手衛(wèi)生。尤其是滲血較多的皮瓣，應(yīng)先觀察其他部位，再觀察滲血較多的皮瓣，以避免感染和交叉感染造成血管危象。（4）并發(fā)癥的處理。術(shù)后因患者個(gè)體反應(yīng)容易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察，及時(shí)處理，緩解不良情緒。指導(dǎo)患者增加食物中粗纖維含量，一日三餐主食中粗細(xì)糧合理搭配，日飲水量＞1 500 mL。保證水果的攝入，囑患者每日進(jìn)食一個(gè)火龍果，有較好的通便效果。每天早餐后30 min或在排便前20 min輔以給予腹部按摩。

表1 15例患者恢復(fù)情況分析

游離足第二趾側(cè)方分裂皮瓣修復(fù)多個(gè)手指皮膚缺損在血管顯微結(jié)構(gòu)及手術(shù)方法上存在其特殊性，手術(shù)成功與否，主要取決于術(shù)者對(duì)皮瓣的合理設(shè)計(jì)與精細(xì)的顯微外科技術(shù)，同時(shí)術(shù)后嚴(yán)密的觀察和專業(yè)的護(hù)理，對(duì)皮瓣的成活及愈后也起到重要作用。