張志華 敖楨楨

近年來隨著二胎政策大力的推廣，選擇分娩二孩的產(chǎn)婦越來越多，與此同時(shí)各種早產(chǎn)、流產(chǎn)事件也隨之而來，早產(chǎn)兒作為臨床常見現(xiàn)象，可并發(fā)多種疾病，其中呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒的多發(fā)疾病[1]。目前臨床對(duì)于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征多采用呼吸支持、提供肺表面活性物質(zhì)等對(duì)癥治療[2]，自無創(chuàng)呼吸支持的出現(xiàn)已逐漸取代了過去有創(chuàng)療法，常用的有鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP） 與經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV），但究竟孰優(yōu)孰劣，仍有待做進(jìn)一步觀察研究[3]，本文旨在探討NCPAP與NIPPV對(duì)早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后病情恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例資料均來源于2016年1月—2018年1月我院接收的60例早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）出生時(shí)胎齡不足36周的早產(chǎn)兒；（2）符合呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患兒家屬對(duì)本次研究項(xiàng)目知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣胸、復(fù)雜性先天性心臟病、其它先天畸形等所致的呼吸衰竭；（2）存在原發(fā)性肺疾病或心肝腎功能異常等患兒；（3）宮內(nèi)感染、造血系統(tǒng)異常及高風(fēng)險(xiǎn)出血者；（4）嚴(yán)重貧血及循環(huán)衰竭；（5）住院時(shí)間＜72 h者。以隨機(jī)數(shù)字表法為分組依據(jù)，將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各30例，對(duì)照組男23例，女7例，胎齡28～36周，平均（32±4）周；體質(zhì)量1 050～3 200 g，平均（1 788±412）g；試驗(yàn)組男24例，女6例，胎齡28～36周，平均（32±4）周；體質(zhì)量1 080～2 370 g，平均（1 645±425）g。本次研究工作已獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患兒在性別、胎齡、體質(zhì)量等基線資料上對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 兩組患者均用氣管導(dǎo)管插管，并加入豬肺磷脂注射液（意大利凱西制藥公司，規(guī)格：1.5 mL∶120 mg，批號(hào)：H20080429），按照100～200 mg體質(zhì)量每次給予1.25～2.50 mL/kg。連接呼吸機(jī)，選擇合適模式，根據(jù)血?dú)夥治龀潭日{(diào)整儀器參數(shù)。

1.2.2 通氣方法 試驗(yàn)組采用NIPPV治療，應(yīng)用雙鼻塞密閉環(huán)路方式，使用德國斯蒂芬Stephan呼吸機(jī)，模式為NIPPV，吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）15～25 cmH2O，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP） 5～10 cmH2O，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)FiO2，范圍設(shè)定0.21～0.60，呼吸頻率（RR）一般在20～60 min，吸氣時(shí)間設(shè)定為（Ti）0.30～0.45 s。當(dāng)參數(shù)降至RR≤20次/min時(shí)，平均氣道壓力（MAP）≤8 cmH2O，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）≤0.3可以轉(zhuǎn)換為持續(xù)氣道正壓（CPAP）并逐漸撤離機(jī)器。

對(duì)照組用NCPAP治療，應(yīng)用雙鼻塞密閉環(huán)路方式，使用德國斯蒂芬Stephan呼吸機(jī)，模式為NCPAP，壓力為5～10 cmH2O。每次根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)：PEEP：1～2 cmH2O，F(xiàn)iO2：0.05。當(dāng)參數(shù)降低到CPAP≤4 cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.3時(shí)，患兒呼吸穩(wěn)定，沒有吸氣三凹征，機(jī)器可以撤離。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組通氣吸氧前，通氣2 h、通氣48 h以及脫機(jī)后24 h動(dòng)脈血?dú)庾兓渲袆?dòng)脈血?dú)獠捎胕-STAT 血?dú)夥治鰞x，包括pH、PaCO2以及氧合指數(shù)（OI）=MAP×FiO2×100/PaO2（mmHg）[5]；統(tǒng)計(jì)兩組撤機(jī)失敗率及失敗原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全文數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算分析，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段血?dú)夥治鲎兓?/h3>

兩組患兒的治療前pH、PaCO2以及OI對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在經(jīng)過不同正壓通氣后，兩組PaCO2、OI水平在通氣6 h、24 h后較通氣前有明顯改善，但組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組通氣6 h、24 h的pH、OI水平明顯高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段血?dú)夥治鲎兓╪=30，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間段血?dú)夥治鲎兓╪=30，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

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2.2 對(duì)比兩組撤機(jī)失敗率及失敗原因

試驗(yàn)組撤機(jī)失敗率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表2。

表2 對(duì)比兩組撤機(jī)失敗率及失敗原因[n=30,例（%）]

3 討論

呼吸窘迫綜合征及其后遺癥支氣管肺發(fā)育不良是早產(chǎn)兒的常見并發(fā)癥，占早產(chǎn)兒并發(fā)癥死亡的21%[6]。相關(guān)研究和分析認(rèn)為該病的病因主要是由于兒童缺乏肺泡表面活性物質(zhì)（PS），早產(chǎn)兒在沒有PS的情況下，肺泡表面張力升高，影響肺功能正常運(yùn)作，導(dǎo)致氣體交換受損，同時(shí)由于肺泡萎縮塌陷，使得周圍血管血液不暢，肺內(nèi)短路，氧合功能無法正常進(jìn)行[7-8]。目前臨床對(duì)于早產(chǎn)兒呼吸窘迫多采用外源性PS治療，但起效時(shí)間長，患兒無法在短期內(nèi)再次產(chǎn)生PS，容易導(dǎo)致肺泡二次萎縮[8]。因此越來越多的醫(yī)師選擇藥物與通氣方式聯(lián)合的方式，以期改善肺泡周圍血液循環(huán)，修復(fù)肺泡功能[9]。

應(yīng)用無創(chuàng)呼吸支持療法新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）一直是新生兒領(lǐng)域臨床研究的重點(diǎn)。目前NCPAP與NIPPV是兩種常用的正壓通氣呼吸支持，NCPAP是一種主要的無創(chuàng)輔助通氣模式，在中國廣泛使用，因其能夠持續(xù)提供氣道正壓，維持肺部功能[10]。然而，由于部分患兒自主呼吸較弱且呼吸暫停頻繁，僅采用NCPAP呼吸支持力度較弱，難以達(dá)到理想效果；而NIPPV能夠應(yīng)對(duì)各種類型的患兒，并按照預(yù)設(shè)的呼吸參數(shù)輔助通氣，同時(shí)由于設(shè)置間歇吸氣的頻率，呼吸支持效果更強(qiáng)[11]。本研究應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，比較兩者在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的療效發(fā)現(xiàn)：兩組患兒的治療前pH、PaCO2以及OI對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在經(jīng)過不同正壓通氣后，兩組PaCO2、OI水平在通氣6 h、24 h后較通氣前有明顯改善，但組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組通氣6 h、24 h的pH、OI水平明顯高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這和NIPPV提供設(shè)定頻率的吸氣峰值壓力，從而減少患兒呼吸做功以及對(duì)呼吸肌造成的疲勞，降低PS和能量的消耗相關(guān)。并且試驗(yàn)組患兒撤機(jī)失敗率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與當(dāng)前國內(nèi)外研究成果相符[12]。

綜上所述，NIPPV作為一種新的非侵入性呼吸支持技術(shù)，在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的治療中顯示出廣闊的前景，對(duì)緩解患兒病情癥狀、提高一次撤機(jī)成功率具有重要意義。