張學(xué)文 朱應(yīng)乾 黃榆友 任曉斌 武建林 蘆何龍

80%膽石癥發(fā)生在膽囊，膽囊結(jié)石是肝膽外科常見病[1]。特別是基層醫(yī)院的多發(fā)病，目前最主要的治療方法是外科手術(shù)切除膽囊。由于膽囊的功能越來(lái)越被患者認(rèn)識(shí)，特別是在偏遠(yuǎn)山區(qū)的患者對(duì)切除膽囊這器官，無(wú)法得到很好的理解，所以保膽取石術(shù)便是他們心目中最為理想的手術(shù)方案。近幾年來(lái)保膽取石術(shù)再次成為學(xué)術(shù)界爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腸功能紊亂，其中腹瀉為最常見癥狀，部分患者慢性腹瀉，1 d可達(dá)數(shù)次，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的正常生活[2]，特別是膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)大腸癌發(fā)生率增高的研究報(bào)道后，保膽取石術(shù)逐漸被大多數(shù)人認(rèn)可。目前保膽取石術(shù)的術(shù)式主要有開腹和內(nèi)鏡兩種方式完成。我們通過(guò)回顧性分析銅仁市人民醫(yī)院于2012年4月—2014年1月采用小切口聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)患者120例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年4月—2014年1月行小切口聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)患者的120例患者作為實(shí)驗(yàn)組；其中男性37例，女性83例，最小年齡11歲5個(gè)月，最大年齡58歲，平均年齡（42.3±6.7）歲；無(wú)癥狀結(jié)石59例，上腹部隱痛或脹痛61例。另外120例患者采用常規(guī)開腹手術(shù)治療作為對(duì)照組，其中男性34例，女性86例，最小年22歲，最大年齡51歲，平均年齡（41.8±4.3）歲；無(wú)癥狀結(jié)石67例，有隱痛或脹痛不適53例。所有患者均有手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證，且術(shù)前均通過(guò)B超行膽囊功能測(cè)定，其功能均在30%以上，且患者有強(qiáng)烈要求保膽手術(shù)的愿望。

1.2 保膽取石術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）膽囊結(jié)石數(shù)目≤3枚，且0.5 mm≤結(jié)石直徑≤30 mm；（2）膽囊功能良好（膽囊功能測(cè)定＞30%）；（3）膽囊壁≤3mm；（4）無(wú)心血管、呼吸系統(tǒng)、糖尿病等合并癥；（5）患者有強(qiáng)烈保膽愿望。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組常規(guī)氣管插管麻醉下，B超定位膽囊底，在膽囊底上方取右肋緣下兩橫指處根據(jù)病人腹壁情況取長(zhǎng)3.0～5.0 cm斜行切口；逐層切開進(jìn)入腹腔，尋找膽囊；注射器穿刺證實(shí)為膽囊后，用4根1號(hào)絲線固定膽囊底于腹壁。用尖刀根據(jù)膽囊結(jié)石大小切開膽囊底約0.6～2.0 cm切口，同時(shí)注意吸引膽汁，避免膽汁流入腹腔，吸凈膽囊內(nèi)膽汁，注入生理鹽水清晰視野，放入膽道鏡及取石網(wǎng)籃徹底取凈膽囊內(nèi)結(jié)石，并見清亮膽汁經(jīng)膽囊管流入膽囊。取凈結(jié)石后膽道鏡反復(fù)檢查，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留及膽囊管通暢，膽汁反流良好后，用4-0可吸收縫合線將膽囊底黏膜對(duì)黏膜連續(xù)縫合，盡可能讓膽囊內(nèi)壁光滑，膽囊漿肌層再作間斷縫合，檢查無(wú)膽漏后及活動(dòng)性出血，放回腹腔[3-4]；逐層縫合切口，皮膚切口用可吸收線皮內(nèi)縫合，一般不留置腹腔引流管。

1.3.2 對(duì)照組手術(shù)方法 對(duì)照組常規(guī)氣管插管麻醉下，取右肋緣下兩橫指處長(zhǎng)約10.0 cm斜行切口；逐層切開進(jìn)入腹腔，尋找膽囊；用4根1 號(hào)絲線固定膽囊底作為牽引。用尖刀根據(jù)膽囊結(jié)石大小切開膽囊底約0.6～2.0 cm切口 ，吸凈膽囊內(nèi)膽汁，注入生理鹽水清晰視野，放入膽道鏡及取石網(wǎng)籃徹底取凈膽囊內(nèi)結(jié)石，并見清亮膽汁經(jīng)膽囊管流入膽囊。取凈結(jié)石后膽道鏡反復(fù)檢查，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留及膽囊管通暢，膽汁反流良好后，用3-0可吸收縫合線將膽囊黏膜對(duì)黏膜連續(xù)縫合，盡可能讓膽囊內(nèi)壁光滑，膽囊漿肌層再作連續(xù)縫合；沖洗膽囊窩，常規(guī)留置腹腔引流管，逐層縫合切口，皮膚切口用1號(hào)絲線間斷縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)后比較兩組的手術(shù)時(shí)間，腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間平均為（61.6±11.0）min，對(duì)照組平均為（59.8±4.5） min，雖然實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組稍長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.106）。術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組平均為（21.4±5.4）h，對(duì)照組為（29.3±10.1）h，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。住院時(shí)間實(shí)驗(yàn)組平均為（10.9±3.5）d，對(duì)照組平均為（12.3±2.6）d，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。所有患者均治愈出院。

2.2 結(jié)石復(fù)查情況

術(shù)后兩周對(duì)實(shí)驗(yàn)組120例患者中復(fù)診的110例患者進(jìn)行復(fù)查肝膽B(tài)超均未見結(jié)石殘留；對(duì)對(duì)照組120例患者中復(fù)診的89例患者進(jìn)行復(fù)查肝膽B(tài)超均未見結(jié)石殘留。其他患者未按醫(yī)囑復(fù)診。

2.3 隨訪

術(shù)后隨訪至2017年12月，實(shí)驗(yàn)組患者中有3例于術(shù)后半年復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石，另有3例于術(shù)后3年復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石，1例于3年后復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石伴膽源性胰腺炎，待胰腺炎恢復(fù)后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，另外隨訪71例患者復(fù)查肝膽B(tài)超，均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，其余42例患者未能隨訪。對(duì)照組120患者中有1例于術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石，另有5例于術(shù)后3年復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石，均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，其余38例復(fù)查肝膽B(tài)超，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，另外76例未能隨訪。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在結(jié)石的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.777）。見表 1。

3 討論

本研究證實(shí)，小切口保膽取石術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)例數(shù)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽囊結(jié)石采用小切口微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療的手術(shù)療效肯定[5]，據(jù)報(bào)道：臨床應(yīng)用最多的為小切口微創(chuàng)保膽取石，能應(yīng)對(duì)大部分情況下的膽囊結(jié)石，副損傷較小[6]。

（1）保膽取石術(shù)的意義：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。其根源要追溯到前18世紀(jì)德國(guó)Langenbuch醫(yī)生時(shí)代。當(dāng)時(shí)由于診斷技術(shù)的落后，膽囊結(jié)石只有到了引起并發(fā)癥的時(shí)候才能被發(fā)現(xiàn)，而且往往是致命的，死亡率非常高。沒(méi)有高效的抗菌藥物，也沒(méi)有處理繼發(fā)性內(nèi)環(huán)境紊亂的技術(shù)和條件，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。當(dāng)時(shí)就是在這樣的背景下發(fā)明了在外科史上具有劃時(shí)代意義的膽囊切除術(shù)。由于手術(shù)切除膽囊后病人喪失了膽囊濃縮、儲(chǔ)存、排放膽汁的功能，造成進(jìn)食，尤其是進(jìn)食高脂肪、高蛋白質(zhì)食物時(shí)，機(jī)體無(wú)法提供足夠的膽汁，因此病人消化不良、腹脹、腹瀉的發(fā)生率明顯增加。有學(xué)者認(rèn)為膽囊切除后由于膽總管代償性擴(kuò)張、造成膽總管末端開口相對(duì)狹窄，膽總管內(nèi)膽汁的流體力學(xué)特征發(fā)生改變，膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高[8]。

（2）保膽取石的方法：保膽取石經(jīng)歷了四個(gè)階段：①傳統(tǒng)取石治療：傳統(tǒng)的開刀取石治療，是通過(guò)切開腹壁，找到膽囊后，再切開膽囊取出結(jié)石后再將膽囊縫合，這種手術(shù)由于是盲取法，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留率高，手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，而且危險(xiǎn)性比較大，已基本被淘汰。②體外沖擊波碎石治療：在超聲波引導(dǎo)下先作經(jīng)皮膽囊穿刺，然后擴(kuò)大穿刺針道并插入膽囊鏡至膽囊，在膽囊鏡直視下用超聲波將結(jié)石粉碎，并將粉碎結(jié)石吸出。殘留率極高，已被淘汰。③開腹纖維膽道鏡保膽取石術(shù)：這是比較先進(jìn)的“保膽取石”術(shù)。在纖維膽道鏡直視下取出膽囊內(nèi)結(jié)石，在實(shí)現(xiàn)保膽的同時(shí)，結(jié)石取凈率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，有效降低膽結(jié)石再次發(fā)作率。④內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)：即完全腹腔鏡內(nèi)鏡保膽取石術(shù)： 經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是值得推廣的治療膽囊結(jié)石的良好方法[9]。其主要意義是在取凈膽囊內(nèi)結(jié)石的同時(shí)，完整保留膽囊和膽囊功能，維護(hù)正常人體的生理功能和平衡，充分體現(xiàn)了“微小創(chuàng)傷”的理念，但是對(duì)術(shù)者要求較高，特別是腹腔鏡下縫合技術(shù)，故在基層醫(yī)院難以得到廣泛推廣。而小切口微創(chuàng)保膽取石術(shù)是保膽取石的最基本術(shù)式，各種情況下均可達(dá)到保膽取石的目的，是目前臨床應(yīng)用中最廣泛的術(shù)式之一[10]。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較

我們采用小切口聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)在開腹纖維膽道鏡保膽取石術(shù)的基礎(chǔ)上，手術(shù)切口通過(guò)術(shù)前超聲膽囊底部體表預(yù)定位，根據(jù)患者腹壁厚薄取3～5 cm切口，小切口保膽取石術(shù)也是一種微創(chuàng)、安全、療效確切的保膽手術(shù)方式[11]。并直接用膽道鏡在腹腔外取石，對(duì)術(shù)者要求不高，此類操作相對(duì)簡(jiǎn)單。小切口聯(lián)合膽道鏡保膽取石不僅保留了膽囊的生理功能，同時(shí)減少不必要的醫(yī)源性損傷，很大程度的提高了患者的生存質(zhì)量，患者更易接受，手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器基本無(wú)干擾，在直視下更容易縫合，并且大大縮小手術(shù)時(shí)間，同樣達(dá)到了微創(chuàng)的效果[12]。

綜上所述，選擇合適的病例，在基層醫(yī)院開展小切口聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)是安全可行的，由于它具有微創(chuàng)、術(shù)后患者康復(fù)快、保留了膽囊功能而提高患者生活質(zhì)量、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得基層醫(yī)院應(yīng)用。