王映飛，陳俊杰

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 廣西 南寧 530028）

乳腺的各種疾病對(duì)女性生活造成不同程度的困擾，尤其是乳腺癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居首位，并呈現(xiàn)患者年輕化的趨勢(shì)，隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，為減少誤診及過度醫(yī)療，乳腺良惡性病變的影像診斷對(duì)臨床下一步診療工作有著重要的意義。Fischer[1]提出使用一個(gè)在每項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中都對(duì)應(yīng)一個(gè)分值的多因子協(xié)議，對(duì)乳腺病變進(jìn)行評(píng)價(jià)很有幫助。本文旨在研究多因子評(píng)價(jià)與BI-RADS分類的相關(guān)性，對(duì)乳腺良惡性病變的診斷效力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2015年1月至2016年5月55例因乳腺疾病住院患者行MRI乳腺平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，其中46例同時(shí)行X線鉬靶檢查。病變?nèi)橄俟?6個(gè)，23個(gè)為左側(cè)，21個(gè)為右側(cè)，11個(gè)為雙側(cè)，均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 檢查方法

鉬靶采用Giotto Image MD，常規(guī)攝取雙乳內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）和頭足位（CC），需要時(shí)加照局部點(diǎn)壓放大攝影。MRI采用Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀，掃描線圈為專用雙穴乳腺表面線圈。常規(guī)掃描序列包括DWI，TR/TE：1000ms/60ms，層厚：5.0mm，層間距：0.5mm。矩陣192×192，激勵(lì)次數(shù)4，b值取0和600s/mm2，脂肪抑制T2WI，參數(shù)為 TR/TE：5000/70ms，F(xiàn)OV：320mm，層厚：5mm。

2 結(jié)果

66個(gè)病變?nèi)橄僦?0個(gè)為良性病變，2個(gè)為交界性病變，24個(gè)為惡性病變；59個(gè)可觸及腫塊，其中4個(gè)為多發(fā)腫塊，7個(gè)未觸及腫塊。乳腺病變形狀呈圓形/橢圓形33個(gè)，無明顯形態(tài)的6個(gè)，線性的1個(gè)，均為良性；分葉狀病變20個(gè)，其中16個(gè)惡性，4個(gè)良性；毛刺狀26個(gè)，其中惡性24個(gè)，交界性2個(gè)。乳腺病變周圍模糊的30個(gè)，其中良性4個(gè)，交界性2個(gè)，惡性24個(gè)；周圍清楚了36個(gè)，均為良性。乳腺病變有鈣化15個(gè)，其中5個(gè)為圓形粗大鈣化，2個(gè)為不定形鈣化，8個(gè)為砂礫樣鈣化，其中8個(gè)砂礫樣鈣化病變均為惡性。乳腺病變DWI彌散受限，且ADC值小于1.000有28個(gè)；其中24個(gè)惡性病變，4個(gè)感染性病變。乳腺病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈上升型20個(gè)病變，其中5個(gè)惡性病變，15個(gè)良性病變；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈平臺(tái)型14個(gè)病變，其中5個(gè)惡性病變，2個(gè)交界性病變，7個(gè)良性病變；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈流出型17個(gè)，其中12個(gè)為惡性病變，5個(gè)良性病變。乳腺病變MIP可見血管增粗33個(gè)，其中15個(gè)為良性病變，18個(gè)為惡性病變，詳見表1。

表1 多因子評(píng)價(jià)協(xié)議

綜合X線鉬靶及MRI影像表現(xiàn)進(jìn)行多因子評(píng)分及BIRADS分類：BI-RADS 2類良性病變3個(gè)，多因子評(píng)分均為0分，病理結(jié)果為纖維瘤3個(gè)，屬于良性病變。BI-RADS 3類可能良性病變14個(gè)，多因子評(píng)分為1～3分，病理結(jié)果為纖維囊性乳腺病6個(gè)，膿腫4個(gè)，乳汁潴留性囊腫并感染2個(gè)，纖維腺瘤1個(gè)，導(dǎo)管擴(kuò)張癥1個(gè)；均為良性病變。BI-RADS 4A類低度擬似惡性13個(gè)，多因子評(píng)分為4分，病理結(jié)果為纖維腺瘤7個(gè)，纖維囊性乳腺病4個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤并重度不典型增生2個(gè)；11個(gè)為良性病變，2個(gè)為交界性病變。BI-RADS 4B類中度擬似惡性19個(gè)，多因子評(píng)分均為5～6分，病理結(jié)果為肉芽腫性炎4個(gè)，纖維腺瘤6個(gè)，為良性病變；粘液腺癌3個(gè)，侵潤性導(dǎo)管癌6個(gè)，為惡性病變；惡性率47.3%。BI-RADS 4C類重度擬似惡性11個(gè)，多因子評(píng)分為7～8分，病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌5個(gè)，導(dǎo)管原位癌2個(gè)，非特殊類型浸潤癌2個(gè)，為惡性病變；肉芽腫性乳腺炎2個(gè)，為良性病變；惡性率81.8%。BI-RADS 5類高度提示惡性3個(gè)，多因子評(píng)分均為9分以上，病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌3個(gè)，為惡性；惡性率100%。

3 討論

乳腺疾病的診斷越來越系統(tǒng)化，檢查的手段越來越多樣化，BI-RADS分類能把各種影像檢查與臨床診療及隨診相關(guān)聯(lián)；本次研究多因子評(píng)價(jià)中，病灶呈分葉狀、毛刺狀、邊界模糊、不定形鈣化、砂礫樣鈣化、環(huán)形強(qiáng)化、增強(qiáng)早期顯著強(qiáng)化超過100%、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈流出型，ADC值小于1.000，MIP顯示粗大血管對(duì)診斷病變的惡性程度均有不同程度加分，尤其以環(huán)形強(qiáng)化、砂礫樣鈣化提示病變的惡性可能性最高。本次研究的難點(diǎn)在乳腺炎性病變與惡性病變的鑒別，部分乳腺炎性病變具有多個(gè)惡性病變的影像征象，本組病例中，2個(gè)肉芽腫性乳腺炎診斷達(dá)到BI-RADS 4C類。

本研究中有1例肉芽腫性炎多因子評(píng)分為5分，BIRADS 4B類，MRI增強(qiáng)病灶明顯強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)曲線呈平臺(tái)型，根據(jù)鉬靶及MRI圖像評(píng)估病變惡性可能性有一定困難。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤指發(fā)生在導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，因其常合并上皮非典型增生，有繼發(fā)浸潤性癌危險(xiǎn)，其組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為被覆蓋于纖維血管莖上的上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞增生的樹突狀結(jié)構(gòu)，由于這種特殊的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)存在，其血流動(dòng)力學(xué)與惡性病變不易鑒別。張嫣等[2]認(rèn)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，時(shí)間-信號(hào)曲線易出現(xiàn)類似惡性的改變，BI-RADS分類評(píng)估有部分高估的可能。

多因子評(píng)分越高，BI-RADS分類提示的病變惡性度升高，呈正比關(guān)系，能夠作為乳腺BI-RADS分類系統(tǒng)的補(bǔ)充，量化了乳腺良惡性病變的診斷，提高診斷的效能，提高臨床對(duì)乳腺病變的判斷。對(duì)于部分帶有惡性征象的炎性病變，多因子評(píng)價(jià)協(xié)議仍存在一定局限性，需要結(jié)合臨床的其他相關(guān)資料進(jìn)行判斷或隨診，必要時(shí)進(jìn)一步行病理組織學(xué)檢查。經(jīng)本研究認(rèn)為利用乳腺良惡性病變影像多因子評(píng)分可對(duì)乳腺病變進(jìn)行合理的BI-RADS分類，對(duì)下一步診療工作有著重要的指導(dǎo)意義。