陳 鵬，李瑞雄（通訊作者），王盛集，楊維珍，譚 璨

（梧州市人民醫(yī)院放射科 廣西 梧州 543000）

急性腦卒中為我國(guó)中老年人的的常見病，是致殘率、致死率較高的疾病[1]，給國(guó)家和眾多家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該類患者如能及時(shí)診治、康復(fù)鍛煉，可降低死亡率和致殘率，特別是對(duì)于發(fā)病時(shí)間＜6小時(shí)的急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管、挽救缺血半暗帶，及時(shí)治療可減少殘疾和改善預(yù)后，但CT及常規(guī)MR不能提供全面的影像信息，從而導(dǎo)致醫(yī)生實(shí)施溶栓或血管內(nèi)治療信心不足；因此，本研究旨在探討多模式MR對(duì)急性腦卒中患者的應(yīng)用價(jià)值，期待在短時(shí)間內(nèi)一站式檢查即可為臨床診治方案的制定提供可靠、較全面的影像信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年1月—2017年6月我院收治的194例急性腦卒中患者，男123例，女71例，平均年齡（63.5±12.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病的診斷要點(diǎn)》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間3天內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有MR檢查禁忌證。研究得到醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

頭顱MR檢查采用美國(guó)GE公司Signa HDe 1.5T超導(dǎo)型全身磁共振，檢查線圈為8通道頭頸聯(lián)合線圈；頭顱CT檢查采用美國(guó)GE公司Brightspeed16排螺旋CT。患者先行CT檢查后因臨床需要當(dāng)天行多模式MR檢查，多模式MR序列包括單次激發(fā)平面回波（single shot EPI，SSEPI）擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI），包括b值=0s/mm2的SS-EPI T2WI及b值=1000s/mm2兩組圖像，T2*梯度回波序列（T2*gradient recalled echo，T2*GRE）及三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（3D time-offlight MRA，3D TOF MRA），均為軸位平掃；各序列參數(shù)見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT、多模式MR病灶檢出率

194例患者，急性腦梗死105例（54.1%）；CT顯示急性腦梗死52例（26.8%），多模式MR顯示急性腦梗死105例（54.1%）。CT與多模式MR對(duì)陳舊性腦出血、急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血檢出率相同，分別為11例（5.7%）、53例（27.3%）、15例（7.7%）。多模式MR檢出動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦微出血分別為19例（9.8%）、2例（1.0%）、44例（22.7%），CT均未檢出。CT及多模式MR均未見腦梗死及顱內(nèi)出血21例（10.8%）。

表1 多模式MR序列參數(shù)

2.2 多模式MR對(duì)急性腦梗死合并溶栓禁忌癥檢出率

194例患者，多模式MR檢出急性腦梗死合并腦微出血17例（8.8%），急性腦梗死合并腦微出血、陳舊性腦出血5例（2.6%），急性腦梗死合并腦微出血、陳舊性腦出血、動(dòng)脈瘤1例（0.5%），急性腦梗死合并動(dòng)脈瘤3例（1.5%），急性腦梗死合并腦微出血、動(dòng)脈瘤2例（1%），急性腦梗死合并陳舊性腦出血3例（1.5%），急性腦梗死合并腦出血、腦微出血1例（0.5%），急性腦梗死合并腦出血2例（1%），腦出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦梗死、動(dòng)脈瘤1例（0.5%），蛛網(wǎng)膜下腔出血合并急性腦梗死、動(dòng)脈瘤1例（0.5%）。

表2 194例患者CT與多模式MR病灶檢出率比較[n（%）]

表3 194例患者多模式MR各序列病灶檢出率比較[n（%）]

3 討論

對(duì)于腦卒中患者，診斷流程第一步需明確是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，常規(guī)MR雖能檢出急性腦出血，但因信號(hào)與急性腦梗死相似而不能鑒別，急性期腦出血因含脫氧血紅蛋白而在T2*GRE呈低信號(hào)，血腫超急性期（＜6h）DWI呈高信號(hào)伴周圍低信號(hào)環(huán)，急性期（7h～3d）DWI呈低信號(hào)的脫氧血紅蛋白伴周邊高信號(hào)環(huán)的血管源性水腫[2-3]，借此可明確急性腦出血，本研究CT、DWI、T2*GRE對(duì)急性腦出血檢出率相同，與于廣會(huì)等[4]研究一致；CT及常規(guī)MR對(duì)急性腦梗死檢出率低，做為MR的功能成像DWI，研究報(bào)道DWI可在腦梗死發(fā)病30分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶，本研究顯示DWI對(duì)急性腦梗死檢出率明顯高于CT、常規(guī)MR組。Yoo等[5]研究發(fā)現(xiàn)DWI顯示急性腦梗死病灶體積＞70cm3，即使早期進(jìn)行溶栓治療，其預(yù)后仍然較差，提示通過(guò)測(cè)量腦梗死體積可以指導(dǎo)判斷是否進(jìn)行溶栓治療，但常規(guī)MR與CT常不能準(zhǔn)確反映急性腦梗死體積。

2014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南將蛛網(wǎng)膜下腔出血、既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形列入靜脈溶栓禁忌癥[6]，因此在溶栓治療前，需迅速評(píng)估是否存在溶栓禁忌癥，常規(guī)MR對(duì)早期蛛網(wǎng)膜下腔出血檢出率低，邵素君等[7]研究發(fā)現(xiàn)T1WI、T2WI對(duì)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血（發(fā)?。?8h）檢出率分別為66.6%和50.0%，而DWI、T2*GRE可敏感檢出病灶，本研究顯示CT、DWI、T2*GRE對(duì)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血檢出率相同，但DWI不能定性診斷，需與腦膜炎鑒別，蛛網(wǎng)膜下腔出血在T2*GRE呈低信號(hào)，而腦膜炎沒有此表現(xiàn)，因此可鑒別。對(duì)于動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形CT平掃與常規(guī)MRI常常會(huì)漏診，而DSA、CTA及MRA可明確診斷，但DSA為有創(chuàng)檢查，需術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，而CTA需注射對(duì)比劑，兩者均耗時(shí)較長(zhǎng)，而3D TOF MRA檢查簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，無(wú)需注射對(duì)比劑，成像質(zhì)量好，可較好的顯示動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形[8-9]，可列入該類患者常規(guī)檢查。陳舊性腦出血因其含鐵血黃素沉積，可長(zhǎng)期在T2WI、T2*GRE形成低信號(hào)[10]，而得以明確患者有無(wú)腦出血病史，CT也能檢出陳舊性腦出血形成的軟化灶，本研究CT雖與T2WI、T2*GRE檢出陳舊性腦出血軟化灶例數(shù)相同，但CT無(wú)法與其他病因形成的軟化灶鑒別。

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是血管壁嚴(yán)重?fù)p害時(shí)血液通過(guò)血管壁漏出所致，以微量出血為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，CMBs的危險(xiǎn)因素包括高齡、高血壓病、既往卒中史、腦白質(zhì)病變、高尿酸血癥等[11-12]；Charidimou等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并CMBs的腦卒中患者，其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；Shoamanesh等[14]研究顯示CMBs病灶數(shù)量是卒中患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化及其不良預(yù)后的一個(gè)危險(xiǎn)因素；CMBs主要靠T2*GRE和SWI序列檢出，CT及常規(guī)MR無(wú)法檢出CMBs，本研究顯示DWI可部分顯示CBM，但檢出率明顯低于T2*GRE，與于廣會(huì)[4]等研究一致。

DWI由b值=0s/mm2及b值=特定值的兩組圖像組成，本研究DWI設(shè)定b值為1000 s/mm2時(shí)，其主要反映水分子擴(kuò)散信息，而b值為0s/mm2時(shí)實(shí)際為SS-EPI T2WI序列，主要反映T2WI成分，雖然SS-EPI T2WI圖像質(zhì)量不如自旋回波T2WI，但對(duì)于某些特定患者如腦梗死，其圖像質(zhì)量尚可滿足診斷要求，因而不必再次掃描T2WI從而節(jié)省檢查時(shí)間。本研究多模式MR3個(gè)序列的總檢查時(shí)間為3分31秒，在臨床可接受范圍內(nèi)，可為臨床評(píng)估是否存在溶栓禁忌癥提供可靠的影像信息，從而避免該類患者進(jìn)行溶栓治療出現(xiàn)危險(xiǎn)。

總之，與常規(guī)MR及CT對(duì)比，多模式MR通過(guò)各序列優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)急性腦卒中患者在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)一站式檢查，即可為臨床診治方案的制定提供可靠、較全面的信息。