李宇清

[摘要]在醫(yī)療改革不斷深化的過程中，為了破除公立醫(yī)院在發(fā)展初期形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，國家主導(dǎo)了多種形式的改革。在新一輪的藥品“零加成”改革方針下誕生的藥房托管是又一次積極的探索，但經(jīng)過一段時(shí)間的試點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，藥房托管的運(yùn)營方式既有設(shè)計(jì)之初預(yù)想的優(yōu)勢(shì)，又存在一些突出的不足。文章總結(jié)了藥房托管模式實(shí)施以來體現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)，分析了存在的問題并提出建議，為進(jìn)一步加深醫(yī)療體制改革，推動(dòng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變提供新的思路。

[關(guān)鍵詞]藥房托管；零加成；以藥養(yǎng)醫(yī)；公立醫(yī)院

[DOI]1013939/jcnkizgsc201910091

1前言

我國的醫(yī)療體制改革是伴隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展不停地開展和探索的，但是至今為止所進(jìn)行的改革都還未能破除中國醫(yī)院發(fā)展初期形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面。藥房托管模式是響應(yīng)國家醫(yī)改提出的藥品“零加成”改革中，被各個(gè)醫(yī)院普遍采用的改革形式之一，其目的在于從根本上破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在該模式下，醫(yī)藥企業(yè)通過契約形式，取得公立醫(yī)院藥品采購供應(yīng)權(quán)，在藥房所有權(quán)不變的前提下，經(jīng)營管理醫(yī)院的全部或部分藥事服務(wù)。[1]

但自藥房托管模式在全國各地試點(diǎn)以來，出現(xiàn)了藥房資產(chǎn)歸屬關(guān)系不明，受托企業(yè)影響藥品價(jià)格以及對(duì)醫(yī)院變相的利益輸送等問題，仍然未能根本改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。[2]因此現(xiàn)行“藥房托管”模式的合理性遭到了很大的質(zhì)疑，一些省份開始出臺(tái)措施對(duì)這種模式進(jìn)行限制。如2016年8月，青海省衛(wèi)計(jì)委發(fā)文， “嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥房托管或承包”；2017年7月，廣東省發(fā)展改革委價(jià)監(jiān)局發(fā)布《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》，嚴(yán)格限定了受托企業(yè)的經(jīng)營行為；2018年8月，上海市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)藥事管理推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展的通知》，指出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“須審慎設(shè)定與醫(yī)藥企業(yè)的合作模式，不應(yīng)與有關(guān)企業(yè)開展藥房‘托管或類似業(yè)務(wù)合作”。藥房托管從最初被認(rèn)為新醫(yī)改體系中實(shí)施藥品“零加成”改革的有效方式，到當(dāng)前在多地受到嚴(yán)格限制，甚至直接叫停，其中既有該模式在設(shè)計(jì)本身上存在的問題，也有實(shí)施過程中的監(jiān)管水平不高等原因。文章分析了藥房托管模式的運(yùn)營優(yōu)勢(shì)，探討其在運(yùn)行中出現(xiàn)的主要問題，并針對(duì)這些問題提出進(jìn)一步改革建議。

2藥房托管的利弊分析

21實(shí)施藥房托管的優(yōu)勢(shì)

促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品經(jīng)營利潤回歸理性。當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值被顯著輕視，同時(shí)藥品定價(jià)存在巨大的利潤空間，使得某些藥品生產(chǎn)企業(yè)利用這一利潤空間與醫(yī)生形成利益輸送關(guān)系，影響藥品在醫(yī)院的流通與使用。醫(yī)院實(shí)施藥房托管使得藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)生之間的利益關(guān)系終止，從而達(dá)到“醫(yī)藥分開”，醫(yī)院也逐漸從“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式走向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的模式。

推動(dòng)藥品流通的效率提升。[3]醫(yī)院藥房托管集中配送減少了藥品配送商，也減少了藥品的流通次數(shù)，既保證了藥品的質(zhì)量，也減少了藥品因二次甚至多次配送而產(chǎn)生的費(fèi)用，降低了藥品的成本，為藥品價(jià)格的降低提供保障。

提高醫(yī)院管理效率和藥事服務(wù)質(zhì)量。[4]藥房托管對(duì)于醫(yī)院有三大直接益處：首先減少醫(yī)院負(fù)擔(dān)，減輕醫(yī)院運(yùn)行成本；藥房進(jìn)行托管后，藥房人員的薪金發(fā)放、場(chǎng)地的維護(hù)以及藥房設(shè)備的維修均由托管方負(fù)責(zé)，大大地減輕了醫(yī)院的運(yùn)行成本；其次藥品銷售得以規(guī)范，藥房托管后大大地減少了藥品銷售存在的流程，減少了藥企、代理商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等環(huán)節(jié)的逐層加利，使得藥品的成本得到降低；最后提高藥房管理效率，受托企業(yè)安排專業(yè)人員對(duì)藥房、藥庫進(jìn)行整治、管理、維護(hù)，大大提高了藥房管理效率。

22藥房托管實(shí)施中暴露的問題

實(shí)施藥房托管的初衷是把醫(yī)療機(jī)構(gòu)從藥品利益鏈中剝離出來，減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，達(dá)到控制藥品價(jià)格的目的。但通過實(shí)際運(yùn)行發(fā)現(xiàn)，藥房托管仍然存在著諸多背離設(shè)計(jì)初衷的問題。第一，醫(yī)院與藥房形“形離而神不離”。藥房本來是醫(yī)院非常重要的利潤產(chǎn)生部門，將藥房托管出去之后，醫(yī)院利潤就會(huì)出現(xiàn)巨大的空洞，因此開展藥房托管后醫(yī)院雖然剝離了對(duì)藥房的經(jīng)營管理，但為了保證醫(yī)院原有的藥品經(jīng)營利潤，醫(yī)院仍然會(huì)從被托管企業(yè)處收取相當(dāng)不菲的費(fèi)用。因此藥房與醫(yī)院之間的核心利益關(guān)系沒有改變。[5]第二，藥品二次議價(jià)難以消除。我國醫(yī)療政策對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管力度較大，但是對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)和要營銷企業(yè)的藥品利潤缺乏監(jiān)控，在藥房托管后，被托管企業(yè)把持醫(yī)院藥品的輸出渠道，利用這種類似于壟斷的特權(quán)可以向生產(chǎn)企業(yè)索取銷售利潤，造成藥品的市場(chǎng)價(jià)格難以降低。第三，藥品灰色收入難以杜絕。由于藥房托管模式造成受托管企業(yè)在醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)之間掌握了非常大份額的利益空間，在受托管權(quán)的獲得、生產(chǎn)企業(yè)返利及醫(yī)院托管費(fèi)用等方面容易造成腐敗的滋生。[6]

3藥房托管的不足與解決對(duì)策

31醫(yī)院來源于藥品經(jīng)營的收入缺失

“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面一直是當(dāng)前醫(yī)療體系中飽受詬病的焦點(diǎn)問題，對(duì)此新醫(yī)改提出“醫(yī)藥分開”、取消“藥品加成，以藥養(yǎng)醫(yī)”的方向。在醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)后，出現(xiàn)了醫(yī)院藥房人員的勞務(wù)薪金的資金缺口，為了減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，從而催生藥房托管。但為了保障醫(yī)院的利潤及藥房工作人員的收入水平而衍生出了許多不同的藥房托管模式，最終背離了“解決看病難、看病貴”的初衷。為解決這一矛盾，一方面，醫(yī)院應(yīng)多方式擴(kuò)大收入渠道，適當(dāng)提高醫(yī)技服務(wù)價(jià)格，彌補(bǔ)藥品經(jīng)營部分的收入缺失；另一方面，國家應(yīng)適當(dāng)增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償力度，針對(duì)大病慢性按照具體項(xiàng)目補(bǔ)償、針對(duì)住院患者按照住院日補(bǔ)償，針對(duì)門診患者按照就診人數(shù)補(bǔ)償，并整體提高補(bǔ)償額度，從而彌補(bǔ)醫(yī)院因藥品零差價(jià)后的利潤下降，消除醫(yī)院通過藥房托管彌補(bǔ)藥品經(jīng)營利潤的始因，使得醫(yī)院能更好地執(zhí)行“醫(yī)藥分開”將藥品的成本降到最低，從而解決群眾看病貴的問題。

32托管藥房的管理錯(cuò)位

當(dāng)前的藥房托管模式，普遍實(shí)行醫(yī)院保留藥房的所有權(quán)和人事權(quán)，具體經(jīng)營權(quán)交給受托企業(yè)，但在運(yùn)營過程中企業(yè)與醫(yī)院管理方式的差異容易造成藥房運(yùn)行混亂，藥事服務(wù)水平下降。解決這一問題的有效方式就是過程管理的透明化和公開化。通過各種渠道，公開管理方式和管理過程，讓醫(yī)院、受托企業(yè)和患者了解藥房的運(yùn)營狀態(tài)，出現(xiàn)的問題和解決的措施，讓患者了解藥房托管后給他們帶來的實(shí)際好處，有助于提高管理水平和運(yùn)行效率。管理的透明化也能在社會(huì)監(jiān)督的促進(jìn)下，能促進(jìn)因藥房托管集中配送而降低的藥品成本真正地落實(shí)到解決患者看病貴的問題上，不僅能讓醫(yī)院藥房托管執(zhí)行的更規(guī)范，也讓患者更了解醫(yī)院的運(yùn)行，進(jìn)一步緩解目前緊張的醫(yī)患關(guān)系。

33藥房托管后醫(yī)院監(jiān)督責(zé)任的缺失

對(duì)醫(yī)院而言，藥房托管的宗旨是“優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈”和“壓縮灰色收入”，但是對(duì)企業(yè)來說，承擔(dān)藥房托管的目的是盈利。如果要求企業(yè)注重藥事服務(wù)質(zhì)量而放棄一部分利潤，就必須要對(duì)其采取強(qiáng)有力的監(jiān)督措施，但從作者調(diào)查的幾家醫(yī)院來看，醫(yī)院尚未能對(duì)受托企業(yè)執(zhí)行有效的監(jiān)管。對(duì)此，一方面，醫(yī)院在開展藥房托管之初，就應(yīng)當(dāng)優(yōu)選托管企業(yè)，將藥房管理經(jīng)驗(yàn)豐富、行業(yè)信譽(yù)好、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力強(qiáng)的企業(yè)納入受托企業(yè)考查范圍，把好第一道關(guān)；[7]另一方面，考慮到企業(yè)是以盈利為目的進(jìn)行的托管，可能利用托管權(quán)最大限度地爭(zhēng)取利潤，在藥品進(jìn)價(jià)上與藥品生產(chǎn)廠家進(jìn)行交易，從而造成藥品價(jià)格抬高、配送不及時(shí)以及藥品質(zhì)量等方面的問題[8]，所以醫(yī)院應(yīng)與受托企業(yè)簽訂嚴(yán)格的托管協(xié)議，設(shè)置切實(shí)可行的監(jiān)督措施，避免受托企業(yè)影響藥品價(jià)格，確保藥品質(zhì)量、配送時(shí)效，保證臨床用藥以及杜絕原來的醫(yī)生-藥企灰色交易演變?yōu)槭芡衅髽I(yè)與生產(chǎn)企業(yè)的灰色交易。

4結(jié)語

藥房托管是新醫(yī)改體制下一次新的嘗試，是在響應(yīng) “醫(yī)藥分開”政策的號(hào)召，促進(jìn)醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式轉(zhuǎn)向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”模式的過渡方式。值得注意的是，在藥房托管實(shí)施過程出現(xiàn)壟斷式托管滋生的灰色交易問題可能導(dǎo)致整個(gè)藥房托管試點(diǎn)的失敗，但回歸到最初，醫(yī)院進(jìn)行托管的嘗試是為了惠及百姓，更好地解決“看病難，看病貴”的問題，考慮到藥房托管模式在“優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈”和“壓縮灰色收入”方面確為有效，不能因?yàn)橥泄苓@種新的嘗試過程中滋生了新的問題，就放棄這種還值得優(yōu)化和探索的模式，應(yīng)當(dāng)理性地分析目前出現(xiàn)的問題，找到切實(shí)可行的途徑解決當(dāng)前問題，將“醫(yī)藥分開”的改革向前推進(jìn)。

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