季超 高剛 張衛(wèi)拾 秦陽

(南通大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 南通 226001)

急性會厭炎是一種特殊的主要累及聲門上區(qū)會厭及其周圍組織(包括會厭谷、杓會厭皺襞等)的急性炎癥性病變，以會厭高度水腫為主要特征,是喉科急重癥之一。兒童及成人皆可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、吞咽及呼吸困難。急性會厭炎病情進展迅速，多數(shù)患者經(jīng)及時治療可獲得痊愈，少數(shù)病情兇險，很快窒息，死亡率較高。近年來，急性會厭炎的發(fā)病率逐漸升高。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，有部分患者經(jīng)過積極的抗生素、糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)等治療后，會厭舌面有較為明顯的囊腫生長，而會厭腫脹短時間內(nèi)難以完全消除，甚至會厭炎短期內(nèi)再次復發(fā)。對這部分患者，我們在積極治療后，在支撐喉顯微鏡下予以CO2激光切除會厭舌面囊腫，達到良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年10月～2016年9月在我院住院的213例急性會厭炎患者中，有27例患者伴會厭囊腫(圖1～3)。27例患者中男性15例、女性12例；平均年齡為(52.28±8.64)歲；病程2～18 h，平均(7.49±1.58)h。27例患者中，12例為受涼后引起，4例為飲酒后誘發(fā)，3例為咽喉異物刺入后導致；4例為1個月內(nèi)再次發(fā)作，2例為2個月內(nèi)再次發(fā)作，其余2例無明顯誘因。癥狀均較為明顯，表現(xiàn)為咽痛、吞咽困難及呼吸困難。體格檢查：發(fā)熱19例、Ⅱ度呼吸困難16例、Ⅲ度呼吸困難11例；會厭舌面充血腫脹均非常明顯，呈球形、半球形或馬蹄形，聲門區(qū)難以窺及。纖維喉鏡檢查可見合并杓會厭皺襞、劈裂及舌根等部位腫脹。血常規(guī)：19例發(fā)熱患者的白細胞均>10.0×109/L，最高者達24.3×109/L。

1.2 方法 27例患者均首選頭孢菌素類抗生素：頭孢尼西2 g+250 mL生理鹽水靜脈滴注，1次/d，或頭孢哌酮舒巴坦鈉2 g+250 mL生理鹽水靜脈滴注，2次/d；頭孢類抗生素過敏者選用美洛西林舒巴坦2 g+250 mL生理鹽水靜脈滴注，2次/d；如頭孢菌素類及青霉素類均過敏，選擇阿奇霉素0.5 g+500 mL生理鹽水靜脈滴注，1次/d。視血糖情況加用地塞米松10～20 mg靜脈滴注，1次/d，視腫脹消退程度逐漸減量。同時予以營養(yǎng)支持、吸氧、霧化吸入(地塞米松+慶大霉素)等治療。27例中15例患有糖尿病，予用胰島素控制血糖，并予以地塞米松靜脈滴注。2例考慮會厭膿腫于纖維喉鏡下切開膿腫抽吸排膿。

27例患者經(jīng)抗感染、營養(yǎng)支持等治療12～14 d后，癥狀明顯減輕，無明顯咽痛或略有咽痛，無發(fā)熱，復查血常規(guī)恢復正常，其中有18例患者有明顯的咽部異物感。所有27例患者在治療后復查纖維喉鏡，顯示會厭仍有明顯腫脹肥厚，不充血或略有充血，伴有明顯囊腫或可疑囊腫。部分患者喉部CT檢查，除外腫瘤可能和會厭前間隙及頸部周圍軟組織感染。對于這27例患者，于支撐喉顯微鏡下使用CO2激光切除囊腫及腫脹組織，術(shù)中組織內(nèi)均有囊液流出。CO2激光功率3.5～8.0 W，點狀連續(xù)模式。出血明顯者可予以電刀輔助止血(電刀接長喉刀套輸液皮條)。術(shù)后予以流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，并使用抗生素及霧化吸入等治療。

2 結(jié)果

術(shù)后創(chuàng)面假膜形成；術(shù)后2周復查，會厭舌面假膜脫落或有少許殘留，會厭形態(tài)恢復良好，無穿孔及畸形(圖1C、2C、3C)。

圖1～3 纖維喉鏡檢查 會厭充血腫脹(圖1A)明顯，局部可見囊腫(圖2A)或膿腫(圖3A)，經(jīng)常規(guī)藥物治療及切開排膿后會厭仍腫脹肥厚，伴有囊腫或膿腫(圖2B、3B)或可疑囊腫(圖1B)；圖1C、2C、3C為術(shù)后2周復查會厭形態(tài)恢復良好；無穿孔及畸形?！境溲[脹；↘示囊腫；↙示可疑囊腫；←示膿腫

3 討論

急性會厭炎為耳鼻咽喉科常見的急性重癥炎癥性疾病，可迅速發(fā)展導致呼吸困難、窒息乃至死亡，死亡率為0.6%[1]。本病以藥物治療為主，選用廣譜抗生素，頭孢菌素類為首選；同時靜脈使用激素。大部分患者經(jīng)過常規(guī)藥物治療均能痊愈，會厭腫脹消退，形態(tài)恢復正常。

急性會厭炎的嚴重程度及預后與多種因素有關(guān)，Suzuki等[2]對6 072例急性會厭炎的回顧性研究表明，成人嚴重會厭炎的危險因素包括高齡、體重指數(shù)> 25 kg/m2、糖尿病、會厭囊腫及肺炎等。而Riffat[3]則認為糖尿病可以作為獨立因素預測急性會厭炎氣管插管或氣管切開的必要性。

本研究中27例患者的急性炎癥均未能完全消退，分析癥狀遷延可能與高危因素有關(guān)。而Chroboczek等[4]的研究中急性會厭炎患者的平均年齡為44歲；喬秀艷[5]統(tǒng)計分析220例急性會厭炎患者的平均年齡為48.5歲；本研究27例患者的平均年齡為(52.28±8.64)歲，相比于其他研究均明顯偏大。15例患者患有糖尿病亦為難以痊愈的一個因素。有研究[6]認為，35～64歲的人群中，糖尿病與急性會厭炎的發(fā)生有顯著相關(guān)性。此外最為關(guān)鍵的一個因素可能是本研究中27例患者伴有囊腫。Yoon 等[7]分析了117例急性會厭炎患者的臨床資料，有29例(25%)伴有會厭囊腫，需要氣道干預的有8例(28%)，不伴囊腫組僅有4例(5%)；而復發(fā)的急性會厭炎共6例，囊腫組5例，非囊腫組僅1例。說明伴有囊腫的急性會厭炎更容易復發(fā)。

本文27例患者術(shù)后行病理切片蘇木素-伊紅染色，25例顯示潴留囊腫，淋巴細胞浸潤；2例顯示黏膜中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，并見壞死及肉芽組織。從病理證實了這25例急性會厭炎患者伴有會厭囊腫。盡管有2例經(jīng)病理檢查并未發(fā)現(xiàn)囊腫，但在術(shù)中切開腫脹組織時，有囊液流出，患者術(shù)后預后良好。國外也有學者[8]采用CO2激光對急性會厭炎伴會厭舌面囊腫進行揭蓋手術(shù)，術(shù)后病理證實為囊腫伴感染。同時該學者在文中對急性會厭炎伴囊腫的診斷和治療作出了一個流程圖：對于有囊腫并伴有氣道梗阻的患者直接進行手術(shù)干預；對于有囊腫不伴氣道梗阻的患者在治療后復查，如仍然存在囊腫則予以手術(shù)切除。

本文中有4例患者為1個月內(nèi)再次發(fā)作，2例為2個月內(nèi)再次發(fā)作。伴有囊腫的患者在治愈后的復發(fā)率明顯高于不伴囊腫的患者，這與國外其他研究結(jié)果相似[7-8]。因此對于伴有囊腫的急性會厭炎患者，在常規(guī)治療后手術(shù)切除是有必要的。但應嚴格掌握手術(shù)適應證：①必須經(jīng)過規(guī)范的藥物等保守治療；②治療后患者疼痛感基本消失，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)恢復正常；③內(nèi)鏡檢查會厭舌面紅、腫基本消退，但局部考慮有囊腫存在；④無全身麻醉禁忌；⑤取得患者及家屬知情同意。因這部分患者是在急性炎性反應后立即手術(shù)，常規(guī)手術(shù)操作術(shù)中出血可能明顯，難以清楚暴露囊腫邊界，使囊腫未能完整切除或損傷會厭軟骨等結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)難度和導致并發(fā)癥。而CO2激光則具有較大的優(yōu)勢，術(shù)中可以選擇6.0～8.0 W高功率切割增生組織和低功率3.5～5.0 W凝固腫脹組織，具有切割、氣化及凝固病變的作用，創(chuàng)傷更小[9-10]，可有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，利于術(shù)后創(chuàng)面的愈合，減少囊腫復發(fā)等。在操作中，切割時選擇點狀激光，光斑直徑不要過小，切割組織時雖然較頓，但不容易出血。在囊腫過大時，可選擇先切開囊腫，抽吸出其內(nèi)囊液使囊腫縮小后方便操作。此外，在會厭邊緣近杓會厭皺襞處常有較粗血管通行，盡量注意避免損傷。在切除囊腫底壁時需注意深度，避免灼傷甚至擊穿軟骨。有部分學者主張囊腫揭蓋手術(shù)，但對于會厭舌面的囊腫，雖然揭蓋手術(shù)操作方便，不易出血，術(shù)后患者不適感輕，但因術(shù)后保留部分囊壁組織，患者恢復后仍可能存在異物感及復發(fā)的可能。

綜上所述，對于急性會厭炎，如經(jīng)常規(guī)抗生素、激素等治療，會厭仍彌漫性腫脹，需考慮是否伴有囊腫，必要時可考慮CO2激光手術(shù)切除囊腫及腫脹組織，恢復會厭舌面正常形態(tài)，減少會厭炎的復發(fā)及減輕患者咽喉部不適感。