周帆 曲玉清 王先令 王安平 裴育 杜錦 閆文華 巴建明 呂朝暉 竇京濤 母義明

廣西欽州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 535001;2中國人民解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100853

促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)目前多采用化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定技術(shù)進(jìn)行測(cè)定，該測(cè)定方法具有較高的靈敏性和特異性。但由于少數(shù)人存在內(nèi)源性抗體，如嗜異性抗體(HA)、人抗動(dòng)物抗體、自身抗體，可能會(huì)干擾化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)結(jié)果，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不符的假性升高或假性降低，使患者被誤診并導(dǎo)致不必要的檢查及治療[1]。其中HA的存在是影響免疫測(cè)定的重要因素之一[2]，這是一種少見的免疫檢測(cè)干擾現(xiàn)象。本文報(bào)道了2017年1月至2017年6月解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的4例HA干擾ACTH檢測(cè)結(jié)果的臨床病例并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)HA干擾檢測(cè)結(jié)果的認(rèn)識(shí)。

1 病例介紹

自2017年1月至2017年6月，4例患者均因意外發(fā)現(xiàn)腎上腺占位就診于解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，均為男性患者，年齡41～66歲。4例患者均無滿月臉、水牛背、皮膚菲薄、皮膚紫紋、皮膚瘀斑、多血質(zhì)外貌，無四肢無力、夜尿增多，無陣發(fā)性頭痛、心悸、冷汗、面色蒼白等癥狀。其中3例患者既往有高血壓病史，高血壓病程1.5～12年，單藥或二聯(lián)藥物降壓治療后血壓控制良好，均無糖耐量異常、骨質(zhì)疏松癥、低鉀血癥。

入院后行垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及腎上腺髓質(zhì)的內(nèi)分泌功能評(píng)價(jià)，4例患者立位血清醛固酮4.9～36.3 ng/dl(3.0～35.3)，24 h尿醛固酮1.4～16. 6 μg(1.19～28.1)，立位醛固酮/直接腎素比值0.2～2.6(0～3.7)，24 h尿去甲腎上腺素56.6～109.8 μg(22.1～75.3)，24 h尿腎上腺素4.7～26.8 μg(1.5～34.5)，24 h尿多巴胺254.1～478.6 μg(93.2～470.3)。4例患者血清皮質(zhì)醇濃度、24 h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)均在正常范圍，血清皮質(zhì)醇濃度節(jié)律正常，但血清ACTH濃度異常升高至正常上限1.4～9.4倍(表1)。4例患者均無低鈉血癥、低血壓、低血糖癥等Addison病表現(xiàn)，不考慮原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全。4例患者進(jìn)一步行午夜1 mg地塞米松抑制試驗(yàn)后，血清皮質(zhì)醇濃度均被抑制至50 nmol/L以下，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，均除外庫欣綜合征。

該4例患者經(jīng)酶化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清ACTH濃度，出現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不相符的異常升高，推測(cè)與HA干擾免疫測(cè)定有關(guān)，更換電化學(xué)發(fā)光法再次復(fù)查同一血清標(biāo)本ACTH濃度，結(jié)果均正常(表1)。

4例患者均進(jìn)行了腎上腺CT+增強(qiáng)掃描，3例患者為左側(cè)腎上腺稍低密度或等密度結(jié)節(jié)影，直徑約2.1～2.7 cm，1例患者CT顯示為雙側(cè)腎上腺1.1 cm以下結(jié)節(jié)狀低密度灶。最終病例1～3臨床診斷為左腎上腺無功能瘤，病例4臨床診斷為雙側(cè)腎上腺無功能結(jié)節(jié)。

2 討論

HA是由已知或未知抗原物質(zhì)刺激人體免疫系統(tǒng)分泌的,能與動(dòng)物免疫球蛋白非特異性結(jié)合的一種內(nèi)源性自身抗體[3]。密切接觸動(dòng)物、進(jìn)食受污染的食品、接受來源于單克隆動(dòng)物抗體制劑治療、感染、輸血等可能為HA產(chǎn)生的原因[4]。目前臨床常用的免疫檢測(cè)試劑大多來源于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的抗體，HA可以非特異性結(jié)合許多動(dòng)物免疫球蛋白的Fc和Fab段表位，通過結(jié)合捕獲抗體或標(biāo)記抗體干擾測(cè)定結(jié)果，使檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符，易導(dǎo)致誤診[5]。HA干擾檢測(cè)結(jié)果的機(jī)制為[1,4]：(1)HA模擬被測(cè)抗原的活性，同時(shí)結(jié)合捕獲抗體及標(biāo)記抗體，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果假性升高，見圖1B。(2)HA分別與捕獲抗體或者標(biāo)記抗體結(jié)合，不起橋接作用，抑制被測(cè)抗原被識(shí)別，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果假性降低，見圖1C。

最早于2000年，12名未懷孕的青年女性因檢測(cè)出血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-hCG)水平明顯升高，被診斷為“絨毛膜癌”并進(jìn)行了手術(shù)或化學(xué)藥物治療等，隨訪發(fā)現(xiàn)治療后β-hCG水平無明顯下降，最后通過稀釋血清、更換檢測(cè)方法證實(shí)，β-hCG水平異常升高為HA干擾所致，從而HA干擾現(xiàn)象開始被重視[6]。目前已報(bào)道了多種內(nèi)分泌激素的免疫測(cè)定可受HA干擾，如無甲狀腺功能亢進(jìn)癥表現(xiàn)的患者出現(xiàn)促甲狀腺激素(TSH)、FT4、FT3水平假性升高[7]。Cavalier等[8]發(fā)現(xiàn)，在2 084份血清樣本中有1.9%受HA影響導(dǎo)致甲狀腺旁腺激素水平(PTH)假性升高。Brugts等[9]報(bào)道了1例乏力的患者由于HA干擾導(dǎo)致胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)假性降低。受HA干擾影響導(dǎo)致卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)檢測(cè)結(jié)果假性升高或皮質(zhì)醇假性降低均有報(bào)道[10-12]。而對(duì)于ACTH免疫測(cè)定受HA干擾的報(bào)道相對(duì)較少。Grasko等[13]報(bào)道了1例60歲的庫欣綜合征女性患者，通過酶化學(xué)發(fā)光法(SIEMENS IMMULITE 2000XPI分析儀)檢測(cè)ACTH為4.48～6.00 pmol/L(正常范圍2.0～10.0 pmol/L)，被誤診為ACTH依賴性庫欣綜合征，進(jìn)行巖下竇取血檢查發(fā)現(xiàn)中樞與外周ACTH無明顯梯度，PET/CT掃描未發(fā)現(xiàn)異位ACTH綜合征病灶，最后改用羅氏電化學(xué)發(fā)光法(Roche ElecsysE170分析儀，釕絡(luò)合物標(biāo)記的夾心生物素化ACTH特異性單克隆抗體)多次復(fù)測(cè)ACTH結(jié)果均<0.22 pmol/L，證實(shí)ACTH異常升高為HA干擾引起，最后確診為原發(fā)性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生。另有報(bào)道1例患者產(chǎn)后8周出現(xiàn)疲乏、多汗、體重下降，經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)TSH水平升高，F(xiàn)T4、FT3水平正常，應(yīng)用左甲狀腺素鈉片治療1年后TSH水平仍無明顯下降，且發(fā)現(xiàn)ACTH、FSH、PTH、IGF-1、催乳素、β-hCG多種激素檢測(cè)結(jié)果異常升高，而患者無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。最后通過更換檢測(cè)方法、連續(xù)倍比稀釋法、HA阻滯劑封閉抗體、聚乙二醇(PEG)6000沉淀4種方法證實(shí)為HA干擾導(dǎo)致多種激素異常升高[14]。

表1 4例患者入院后的檢測(cè)結(jié)果

注：ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；24 h UFC：24 h尿游離皮質(zhì)醇；酶化學(xué)發(fā)光法：SIEMENS IMMULITE 2000XPI分析儀，單克隆鼠抗ACTH抗體，ACTH(8 AM)正常范圍1.1～10.12 pmol/L；電化學(xué)發(fā)光法：羅氏電化學(xué)發(fā)光儀，生物素化的抗ACTH抗體，ACTH(8 AM)正常范圍1.6～13.9 pmol/L；皮質(zhì)醇正常范圍：(0 AM)0～165.7 nmol/L，(8 AM)198.7～797.5 nmol/L，(4 PM)85.3～459.6 nmol/L；24 h UFC正常范圍：98.0～500.1 nmol/24 h；空腹血糖正常范圍：3.4～6.1 mmol/L；血鈉正常范圍：130～150 mmol/L；血鉀正常范圍：3.5～5.5 mmol/L

內(nèi)分泌激素檢測(cè)當(dāng)出現(xiàn)以下情形時(shí)[15]，應(yīng)警惕HA干擾：(1)檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不一致。(2)血清與尿液中的生化結(jié)果不一致(因?yàn)镠A為大分子免疫蛋白，很少排泄到尿液中)。(3)與既往檢測(cè)結(jié)果有無法解釋的顯著變化時(shí)。(4)近期接受免疫疫苗接種、輸血、單克隆抗體治療。(5)經(jīng)常與動(dòng)物接觸的人群。(6)通過不同的方法重復(fù)檢測(cè)出現(xiàn)明顯的差異。(7)連續(xù)倍比稀釋后檢測(cè)結(jié)果呈非線性下降或升高。(8)使用阻斷抗體后檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)明顯差異。

目前最常見的鑒別或減少HA干擾的方法有以下幾種[1,4]：(1)更換檢測(cè)方法。不同的檢測(cè)方法使用的檢測(cè)抗體不同或其識(shí)別的抗原表位不同，使得HA的干擾也不盡相同，所以使用另一個(gè)檢測(cè)方法可能會(huì)獲得較為準(zhǔn)確的結(jié)果。(2)稀釋法。連續(xù)倍比稀釋后檢測(cè)結(jié)果呈非線性關(guān)系時(shí)，提示存在HA干擾，但該方法僅有60%的成功率，即使稀釋后檢測(cè)結(jié)果呈線性也不能完全排除HA干擾[16]。(3)封閉法。使用HA阻滯劑能結(jié)合樣本中的HA，可阻止HA與檢測(cè)或捕獲抗體結(jié)合，從而封閉其干擾作用；或高濃度的動(dòng)物血清也可以減少異嗜性干擾。(4)物理化學(xué)技術(shù)?？赏ㄟ^消除Ig片段而減少HA的干擾，如PEG 6000沉淀、超速離心、凝膠過濾或色譜等，但這些技術(shù)較前幾種方法更加繁瑣。

本文報(bào)道的4例患者均無典型庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，血清皮質(zhì)醇濃度及節(jié)律均正常，24 h UFC在正常范圍，午夜1 mg地塞米松抑制試驗(yàn)抑制后血清皮質(zhì)醇濃度均被抑制至50 nmol/L以下。血清ACTH檢測(cè)結(jié)果異常升高，與臨床表現(xiàn)不一致，考慮HA干擾。原檢測(cè)方法為酶化學(xué)發(fā)光法(SIEMENS IMMULITE 2000XPI分析儀)，采用單克隆鼠抗ACTH抗體作為捕獲抗體，而HA可與單克隆鼠抗ACTH抗體的Fc和Fab表位非特異性結(jié)合，模擬被測(cè)抗原的免疫活性，連接捕獲抗體導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果異常升高。后改用電化學(xué)發(fā)光法(羅氏電化學(xué)發(fā)光儀)進(jìn)行檢測(cè)。電化學(xué)發(fā)光法以生物素化的抗ACTH抗體作為捕獲抗體可避免HA非特異性連接捕獲抗體，改用該方法檢測(cè)4例患者的ACTH均在正常范圍，證實(shí)為HA干擾引起的血清ACTH濃度異常升高。

HA干擾檢測(cè)結(jié)果的情況較為少見，但因其致使檢測(cè)結(jié)果假性升高或降低，使患者易被誤診，接受更多昂貴的、侵入性的檢查，甚至不必要的治療。所以當(dāng)患者出現(xiàn)與臨床表現(xiàn)顯著不符的內(nèi)分泌激素檢測(cè)結(jié)果時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕HA的存在，及時(shí)更換檢測(cè)方法進(jìn)一步驗(yàn)證是否為HA干擾檢測(cè)結(jié)果。