河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 焦作 454100

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)楹诵牡睦奂肮琴|(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的多方位、多層次、不同程度的慢性炎癥[1]。多發(fā)生于中老年人群，隨著人口的老齡化，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，治療上分手術(shù)與保守治療，行膝關(guān)節(jié)置術(shù)換費(fèi)用較大，且存在許多禁忌癥，不易被廣大患者接受。中醫(yī)治療本病則有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，本研究運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)寒濕阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2017年5月河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診和住院病例68例為觀察對(duì)象，年齡45～62歲，平均54歲，病程2月至3年。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組34例，其中男20例，女14例。年齡45～60歲，平均(47.2±1.2)歲。病程2月至2.5年，平均病程(1.6±0.5)年。觀察組34例，其中男18例，女16例。年齡46～62歲，平均(51.3±1.1)歲。病程4個(gè)月至3年，平均病程(1.7±0.2)年。兩組性別、年齡、病程均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《肌肉骨骼康復(fù)學(xué)》[2]擬定：①前一個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝蓋痛；②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；③晨僵≤30分鐘；④年齡≥45歲；⑤膝檢查有骨性肥大。滿足①、②、③、④條或①、②、⑤或①、④、⑤均可診斷。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則制定，證型：風(fēng)寒濕阻型。主要癥狀：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、重墜感、晨僵、活動(dòng)不利；次要癥狀：畏寒、怕冷、嗜臥、舌暗淡、苔薄白、脈沉遲。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情同意志愿參加本研究者，年齡在45～62歲，病程2月至3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、代謝性骨病等；過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)多種藥物過(guò)敏者；伴有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能損傷者；孕期及哺乳期；治療依存性差者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予西藥常規(guī)治療：口服硫酸氨基葡萄糖膠囊(留普安，山西康寶生物制品股份有限公司，規(guī)格：0.25 g/粒，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H200051760)每次2粒，日三次口服；美洛西康片(優(yōu)尼，北京清華紫光制藥廠,規(guī)格：7.5 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010719),每次1片，每日1次，口服。上述藥物連續(xù)服用四周。

1.4.2 觀察組 在西藥常規(guī)組基礎(chǔ)上，加用桂枝芍藥知母湯加減。藥用桂枝20 g，芍藥15 g，麻黃10 g(先煎去沫)，生姜25 g，制附子10 g(先煎30分鐘)，知母20 g，白術(shù)25 g，防風(fēng)20 g，甘草10 g，生乳香12 g，生沒(méi)藥12 g。由本院中藥房煎煮，每日1劑，早、晚各服1次，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定

1.5.1 觀察指標(biāo) 中醫(yī)癥候觀察，采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷結(jié)合風(fēng)寒濕阻型量化評(píng)定，定期查體并填寫臨床觀察表。

按膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床常見(jiàn)癥狀與體征，選?。禾弁?、腫脹、晨僵、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利四組。無(wú)癥狀表現(xiàn)者計(jì)0分；上證較輕，偶爾出現(xiàn)，不影響生活與工作的為1分；時(shí)輕時(shí)重，間斷出現(xiàn)，略影響生活與工作的為2分；上證明顯，經(jīng)常出現(xiàn)，影響生活與工作者為3分。

癥狀0分1分2分3分疼痛無(wú)偶有出現(xiàn),不影響生活間斷出現(xiàn),對(duì)日常生活有一定影響經(jīng)常出現(xiàn),嚴(yán)重影響生活腫脹無(wú)偶爾出現(xiàn),不影響生活間斷出現(xiàn)腫脹持續(xù)性出現(xiàn)腫脹晨僵無(wú)偶有出現(xiàn),不影響生活勞累時(shí)明顯時(shí)常出現(xiàn),活動(dòng)不利膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利無(wú)程度輕,屈伸范圍在0～120度程度較重,屈伸范圍在0～110度程度較重,屈伸范圍在0～90度

1.5.2 療效評(píng)定 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[5]。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵完全消失，活動(dòng)功能基本正常，能正常工作，半年以上未復(fù)發(fā)；顯效：患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵顯著改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵部分緩解，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵無(wú)明顯改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無(wú)明顯改善；

1.5.3 中醫(yī)癥候療效判定 治愈：臨床癥狀消失，癥候積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀明顯改善，癥候積分≥60%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，癥候積分≥30%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，或者加重，癥候積分≤30%。計(jì)算方法采用“尼莫地平法”，公式如下：療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前總積分×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，中西醫(yī)結(jié)合治療臨床療效優(yōu)于單純西藥治療，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組中醫(yī)癥候療效比較 觀察組癥候療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組中醫(yī)癥候總療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組中醫(yī)癥候療效積分比較 治療前兩組間癥候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療前后比較，其癥候積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組癥候積分高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組癥候改善優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2 兩組中醫(yī)癥候療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 兩組中醫(yī)癥候積分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是一種由多因素引起的疾病，包括一般性因素、遺傳性因素、機(jī)械損傷性因素和免疫學(xué)因素，發(fā)病機(jī)制不明；研究較多的有機(jī)械損傷學(xué)說(shuō)、軟骨免疫機(jī)制學(xué)說(shuō)，目前西醫(yī)保守治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以口服藥物為主，主要有解熱鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、甾體抗炎藥以及軟骨保護(hù)劑氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等，還有關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物玻璃酸鈉等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為治療本病的關(guān)鍵在于消除或者減輕患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，矯正膝關(guān)節(jié)畸形，提高患者的生活質(zhì)量[4]。

臨床非手術(shù)治療，常用非甾體類抗炎藥物聯(lián)合氨基葡萄糖治療，美洛昔康屬于非甾體抗炎藥，它通過(guò)選擇性地抑制2型環(huán)氧化酶，阻滯前列腺素的合成，起到鎮(zhèn)痛、退熱、抗炎作用，為骨關(guān)節(jié)類疾病的首選藥物。但該藥對(duì)骨關(guān)節(jié)軟骨病變作用不大，更不能逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)的病理狀態(tài)[5]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞內(nèi)氨基葡萄糖缺乏，軟骨基質(zhì)會(huì)軟化并失去彈性，致使膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞。氨基葡萄糖是一種氨基單糖，可以刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，抑制損傷軟骨的酶如膠原酶和磷脂酶A2，并可防止損傷細(xì)胞的超氧化自由基的產(chǎn)生，從而可延緩骨性關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程和疾病的進(jìn)展，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，緩解疼痛[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由于機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣趁虛而入，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，引起膝關(guān)節(jié)軟骨變形，骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)病患[7]。一般從“痹癥”、“筋痹”論述，《素問(wèn)·痹論篇》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也”；《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇第五十五》中提到“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”；《張氏醫(yī)通》：“膝為經(jīng)筋之腑……膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕襲之?！毕リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因多與勞傷有關(guān)，導(dǎo)致筋的損傷，損傷后復(fù)感風(fēng)、寒、濕三邪，以致筋的進(jìn)一步損傷，表現(xiàn)為疼痛、腫脹及行走活動(dòng)不利。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為肝腎虧虛，氣血不足，風(fēng)寒濕侵襲所致[8]。本病臟腑辨證屬于風(fēng)寒濕阻型，六經(jīng)辨證屬于太陽(yáng)太陰少陰合??；選取桂枝芍藥知母湯加減治療，本方出自《金匱要略》“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！狈街泄鹬?、白芍、生姜、甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)太陽(yáng)太陰;麻黃、防風(fēng)開(kāi)腠理驅(qū)風(fēng)外出;白術(shù)健脾除痹;附子溫陽(yáng)散寒、通行十二經(jīng);佐知母防藥燥傷陰;生沒(méi)藥、生乳香活血生肌止痛，民國(guó)名醫(yī)張錫純稱“乳香、沒(méi)藥二藥并用，為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥”諸藥共用達(dá)祛風(fēng)寒濕痹之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，桂枝芍藥知母湯對(duì)關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)炎癥與損傷有明顯治療作用[9]，從而對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹有較好的治療作用。

綜上所述，從臨床療效及中醫(yī)癥候療效比較得出，在西藥的基礎(chǔ)上結(jié)合桂枝芍藥知母湯加減治療風(fēng)寒濕阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，臨床癥狀改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，療效肯定，二者配合，見(jiàn)效快，治愈率高，副作用少，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。