謝斌 彭斌

喉狹窄的治療比較棘手,術(shù)后常因手術(shù)創(chuàng)面瘢痕生長導(dǎo)致再狹窄而使治療失敗。絲裂霉素C是乙酰亞胺類抗生素,由頭狀鏈霉菌產(chǎn)生。因其具有阻礙成纖維細胞繁殖,抑制活化成纖維細胞合成膠原的作用,可以抑制瘢痕組織的形成,近年來已應(yīng)用于眼科,整形外科手術(shù)。但其應(yīng)用于治療瘢痕性喉狹窄的臨床效果仍需進一步評估。本研究在支撐喉鏡下局部應(yīng)用絲裂霉素C治療瘢痕性喉狹窄,觀察分析其對術(shù)后再狹窄的影響,具體報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2013年7月～2018年1月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的喉狹窄患者共12例,男7例,女5例,年齡18～46歲,平均28.3歲。病程9個月～8年。其中聲門下狹窄2例,聲門狹窄6例,聲門上狹窄4例。患者中7例是創(chuàng)傷引起、3例是化學(xué)燒傷引起,2例是醫(yī)源性損傷引起。10例患者術(shù)前已行氣管切開術(shù)。

此研究已經(jīng)過我院倫理委員會核準,并和所有患者簽署知情同意書。

2 喉狹窄的分期

按照COTTON對于喉氣管狹窄的分類標準[1]：1度：管腔的阻塞面積占氣道橫截面積＜70%；2度：管腔的阻塞面積占氣道橫截面積＞70%,但是＜90%；3度：管腔的阻塞面積占氣道橫截面積＞90%,但存在腔隙,或者聲門下閉塞；4度：氣道管腔全部閉塞,聲帶不能識別。本組12例患者皆為1～2度。

3 狹窄處氣道橫截面積的獲取

患者均于本院影像科行CT檢查,使用Siemens Somatom Emotion l6層螺旋CT掃描患者頸部,層厚2～3mm,重建間隔 0．6mm,螺距 1.375:1。應(yīng)用 CT 工作站的電子測量器進行計算,可測量出氣道最狹窄處的橫截面積。

4 治療方法

使用隨機數(shù)字表法,被選喉狹窄患者隨機分成對照組6例和治療組6例。

兩組患者皆行全麻下支撐喉鏡手術(shù)。支撐喉鏡下顯露好氣道狹窄段后,用尖刀放射狀切開狹窄處瘢痕組織,盡量將狹窄處橫截面積擴至滿足呼吸的程度,約45mm2。術(shù)中需注意避免切至喉軟骨,防止軟骨壞死；同時盡量避免上皮層損傷,減少新創(chuàng)面的形成。治療組用絲裂霉素C（0.4mg/ml）棉片局部濕敷創(chuàng)面,一次敷5分鐘,重復(fù)5次,最后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,取出支撐喉鏡,結(jié)束手術(shù)。局部濕敷絲裂霉素C時需注意勿使非創(chuàng)面組織接觸絲裂霉素C藥液,若不小心接觸到非創(chuàng)面部分,可立即予生理鹽水沖洗。對照組術(shù)中則改用生理鹽水棉片濕敷創(chuàng)面,也是5次,每次5分鐘。其余處理同治療組。

所有患者術(shù)后皆按支撐喉鏡術(shù)后常規(guī)用藥護理。已做氣管切開術(shù)者可在術(shù)后一周嘗試堵管,術(shù)后2月若無呼吸困難,予以拔管。

5 隨訪及療效評價

所有患者皆完成手術(shù)及術(shù)后隨訪（6個月）。期間評估患者呼吸狀況,以最終呼吸困難癥狀緩解,拔管成功作為治療有效的標志。并定期于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月、3月及6月分別行頸部螺旋CT檢查,計算狹窄處氣道的橫截面積,了解喉狹窄病變及術(shù)后恢復(fù)情況。

6 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用xˉ±s表示。重復(fù)測量數(shù)據(jù),應(yīng)用重復(fù)測量資料方差分析。對照組和治療組在各時間點上的數(shù)據(jù)比較,應(yīng)用多變量方差分析。P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者術(shù)前于喉狹窄處測得橫截面積的比較無顯著差別（P＞0.05）。

術(shù)后1周兩組患者呼吸困難癥狀皆緩解。但隨著觀察時間延長,對照組3例術(shù)前行氣管切開術(shù)患者堵管后再次出現(xiàn)呼吸困難,拔管失敗。但治療組所有患者至術(shù)后2月時,呼吸困難都緩解,術(shù)前行氣管切開術(shù)患者皆順利拔管；至隨診結(jié)束,都無病情反復(fù)。

兩組患者術(shù)后測量的氣道狹窄處橫截面積隨時間延長均有減少趨勢,但在術(shù)后1周、術(shù)后1月、3月、6月各時間點上測量氣道狹窄處橫截面積的組間差異不同：術(shù)后1周、1月時,兩組間氣道狹窄處橫截面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3月、6月時,治療組氣道狹窄處橫截面積大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月隨訪期間里,隨訪時間延長,橫截面積組間差異變大,見表1、圖1。

所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)應(yīng)用絲裂霉素C相關(guān)的并發(fā)癥。

圖1兩組喉狹窄患者不同時間氣道狹窄處橫截面積的變化情況

表1兩組喉狹窄患者不同時間氣道狹窄處橫截面積比較（xˉ±s,mm2）

討論

喉部為上呼吸道狹窄部位所在。瘢痕性喉狹窄是耳鼻咽喉科治療比較棘手的疾病之一。其臨床上多由外傷導(dǎo)致,部分也可見于氣管插管造成的損傷或局部感染等醫(yī)源性因素導(dǎo)致；其易出現(xiàn)呼吸困難,甚至窒息等喉梗阻癥狀。目前臨床上常采用內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)、激光手術(shù)、鎳鈦記憶合金支架置入、T型管置入、開放性喉成形手術(shù)等進行治療,但術(shù)后均易出現(xiàn)局部瘢痕組織增生,再次喉狹窄導(dǎo)致治療失敗。

瘢痕形成是一個復(fù)雜的多因素參與的過程。組織受到創(chuàng)傷后,創(chuàng)面修復(fù)常無法達到完全組織再生,而在局部形成纖維結(jié)締組織,最終導(dǎo)致瘢痕形成。瘢痕組織病理學(xué)改變?yōu)镕b（纖維細胞）異常增生和EMC（彈性纖維,膠原纖維,透明質(zhì)酸,纖維連接蛋白等）大量分泌和沉積。Fb在瘢痕形成中起重要作用,可以分泌TGF-β、bFGF、內(nèi)皮素1和血管內(nèi)皮生長因子等細胞因子,影響EMC的分泌和沉積。而TGF-β/Smads信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在瘢痕形成過程中起重要作用[2]。TGF-β參與了傷口炎癥反應(yīng),影響其他細胞因子分泌,調(diào)節(jié)毛細血管生長,促進Fb增生和ECM沉積等,有促纖維化的作用[3]。況芳等[4]研究表明,瘢痕組織Fb中核轉(zhuǎn)錄共抑因子SnoN表達下降,而SnoN在TGF-β/Smads信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中起負反饋作用,故對TGF-β抑制作用下降,進而放大了TGF-β促纖維化作用,促進了瘢痕形成。

絲裂霉素C由頭狀鏈霉菌產(chǎn)生,是一種廣譜抗生素,具有抗瘢痕作用。它可與DNA分子雙鏈形成交叉聯(lián)結(jié),抑制其復(fù)制；也可使部分DNA分子雙鏈斷裂,從而阻止成纖維細胞增生,抑制瘢痕形成。申培力等[5]通過Westernblot及熒光定量PCR測定,顯示絲裂霉素C可抑制創(chuàng)面組織TGF-β、bFGF的表達,減少瘢痕形成,可預(yù)防及治療瘢痕性氣道狹窄。丁碧青等[6]在兔眼硅膠墊植入術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C,通過免疫組化法監(jiān)測TGF-β和a-平滑肌肌動蛋白(aSMA)水平變化,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用絲裂霉素C后TGF-β和a-平滑肌肌動蛋白水平均下降（a-平滑肌肌動蛋白是肌成纖維標志蛋白,可顯示創(chuàng)面纖維化程度）,提示絲裂霉素C能夠阻滯成纖維細胞增生。Jester JV等[7]把絲裂霉素C用在兔角膜靜止期的基質(zhì)細胞上,發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致DNA分子損害,不能修復(fù),并引起異常的基因轉(zhuǎn)錄及細胞復(fù)制,從而長期抑制其瘢痕修復(fù),表明絲裂霉素C的抗纖維化作用是長期,也許可能是永久的。有學(xué)者在鼻內(nèi)鏡下行淚囊造孔術(shù),于吻合口處外用絲裂霉素C濕敷,發(fā)現(xiàn)其可顯著減輕局部粘連,認為絲裂霉素C能阻礙纖維組織形成及肉芽組織增生,減輕瘢痕組織生長[8]。

申培力等[5]通過家兔用絲裂霉素C預(yù)防喉氣管狹窄時發(fā)現(xiàn)絲裂霉素C預(yù)防及治療氣道狹窄的效果是確切的,前提是絲裂霉素C應(yīng)具有一定的藥物濃度；可濃度超過2mg/ml以上時,療效卻并不會隨濃度提高而增加。另一方面,即使到高濃度時,亦無任何不良反應(yīng)發(fā)生,說明其安全性良好。另外實驗結(jié)果顯示絲裂霉素C作用于創(chuàng)面的時間高于5min時,療效并沒有相應(yīng)的增加。也有學(xué)者[9]在兔上頜竇造瘺,局部再應(yīng)用絲裂霉素C,記錄瘺口閉合時間,發(fā)現(xiàn)濃度0.4mg/ml是絲裂霉素C作用效果最佳的最低濃度。我們在具體操作時,參考了上述研究結(jié)論,治療組用絲裂霉素C（0.4mg/ml）棉片局部濕敷創(chuàng)面,一次敷5分鐘,重復(fù)5次。所有患者皆未出現(xiàn)絲裂霉素C相關(guān)并發(fā)癥。

本研究通過CT測量喉狹窄處橫截面積,觀察其術(shù)后變化趨勢,比較對照組、治療組橫截面積有無差異,進而評估絲裂霉素C治療瘢痕性喉狹窄的效果。兩組患者術(shù)前于喉狹窄處測得橫截面積的比較無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后1周兩組患者呼吸困難癥狀皆緩解,反映手術(shù)切除了足夠的瘢痕組織,可以滿足呼吸需求。經(jīng)觀察兩組患者術(shù)后氣道狹窄處橫截面積均隨時間延長而減少,此為術(shù)后創(chuàng)口瘢痕化所致。但治療組喉狹窄程度低于對照組,這種差異在術(shù)后1周、1月時不顯著（P＞0.05）；但至術(shù)后3月、6月時,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月隨訪期間里,隨訪時間延長,橫截面積組間差異變大。提示局部應(yīng)用絲裂霉素C可以有效抑制術(shù)后創(chuàng)面瘢痕組織增生,顯著減輕再次狹窄程度,從而提高治療瘢痕性喉狹窄的成功率,是一種有效、安全的治療方式。這種效果與時間具有相關(guān)性。

很多研究認為局部應(yīng)用絲裂霉素C抑制術(shù)后瘢痕組織增生是有效的,這給治療喉狹窄這一難題提供了很好的思路。但國內(nèi)目前仍缺少大樣本、長時間觀察、多中心、多對照的實驗研究,這也是我們未來需要開展的工作。