王禎寶 池一凡

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈支架術(shù)；鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征；再次手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.13..01

1 病例資料

患者女，52歲。患者因“主動(dòng)脈支架置入術(shù)后1年，背部疼痛不適半年”入院，術(shù)后自覺乏力、頭暈，偶有胸悶憋氣，無頭痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無暈厥、意識(shí)喪失等癥狀。半年前又出現(xiàn)后背疼痛不適，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，但未行診治。今為行進(jìn)一步治療收入我科。既往患有高血壓病史12年，血壓控制可。無外傷史。查體未見明顯異常。輔助檢查：頸動(dòng)脈CTA，主動(dòng)脈弓支架置入術(shù)后；右鎖骨下動(dòng)脈近段硬化。初步診斷：1.主動(dòng)脈夾層術(shù)后 主動(dòng)脈支架置入術(shù)后；2.高血壓??；3.鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。

考慮患者是由于之前放置的覆膜支架近端靠近左鎖骨下動(dòng)脈起始部，封閉了左鎖骨下動(dòng)脈，從而導(dǎo)致腦部缺血癥狀的出現(xiàn)，經(jīng)討論行介入手術(shù)進(jìn)行干預(yù)治療，將封閉的血管再次疏通，恢復(fù)其正常血流。做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備后，將患者送入介入手術(shù)室，體位采用仰臥位，麻醉成功后，消毒鋪單，依次穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈和右側(cè)股動(dòng)脈，分別置入6F鞘管和5F鞘管，肝素化后，經(jīng)5F鞘管送入豬尾標(biāo)記導(dǎo)管，送至升主動(dòng)脈后注射造影劑，觀察主動(dòng)脈及其分支形態(tài)和支架情況，造影顯示主動(dòng)脈支架形態(tài)、，左鎖骨下動(dòng)脈被覆膜封住，無名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈顯影順利。經(jīng)6F鞘管送入加硬導(dǎo)絲，加硬導(dǎo)絲從左鎖骨下動(dòng)脈穿出至弓部主動(dòng)脈及升主動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送入6F導(dǎo)管，導(dǎo)管無法進(jìn)入，交換送入0.18導(dǎo)絲，送入球囊，擴(kuò)張路徑兩次，過程順利。選擇10 mm×6 cm

裸支架，定位后前端對(duì)齊大動(dòng)脈支架裸支架起始部位，遠(yuǎn)端在左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)約3 cm，釋放裸支架，釋放順利，再次注射造影劑，顯示左鎖骨下動(dòng)脈完全顯影，血流通暢。手術(shù)完畢，失血約50 mL，未予以輸血，手術(shù)后轉(zhuǎn)回我科。

患者于手術(shù)當(dāng)日下午神志完全清醒，肌力恢復(fù)可，給予拔除氣管插管，拔管后患者咳痰有力，無特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，兩側(cè)上肢血壓無明顯差異。四肢肌力正常，活動(dòng)良好，末梢溫暖，雙側(cè)足背部可捫及正常動(dòng)脈搏動(dòng)。穿刺點(diǎn)處未見血腫。術(shù)后復(fù)查胸主動(dòng)脈CTA：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段見高密度支架影，主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈見網(wǎng)狀高密度支架影，支架位置良好。經(jīng)治療后患者恢復(fù)良好，頭暈、后背部疼痛不適等癥狀消失。

2 討 論

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（SSS），是由于近端鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致流經(jīng)血管的血液減少，甚至中斷，引起壓力及血液動(dòng)力學(xué)的改變，使同側(cè)椎動(dòng)脈中的血液發(fā)生了逆向流動(dòng)。甚至從對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈等血管中抽取血液，為患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血，從而引起缺血的表現(xiàn)。

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是SSS最常見的原因[1]。因此，SSS的危險(xiǎn)因素類似于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，可以參照此類疾病的危險(xiǎn)因素預(yù)防鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。其他罕見原因包括主動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈炎、手術(shù)操作等。

患者通常無癥狀，很少需要干預(yù)。只有一小部分患有SSS的患者需要治療干預(yù)。此類疾病表現(xiàn)出兩方面的癥狀：1.與鎖骨下動(dòng)脈血流減少有關(guān)的癥狀可能包括：上肢無力和同側(cè)上肢的感覺異常等。2.與同側(cè)椎動(dòng)脈逆流引起的椎基底動(dòng)脈供血不足可表現(xiàn)為頭痛，頭暈或眩暈，視力異常，暈厥，共濟(jì)失調(diào)，意識(shí)障礙等癥狀。Labropoulos等[2]報(bào)告了在7881名患有SSS的患者中，只有1.4%（或18.4%有癥狀的病例）需要進(jìn)一步干預(yù)治療。治療方案的選擇，要根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度、身體狀況、是否適合及是否有禁忌癥等進(jìn)行評(píng)估選擇。對(duì)于大多數(shù)患者，通過保守治療可以很好地改善癥狀。對(duì)于經(jīng)保守治療效果差或者失敗的患者，血管內(nèi)介入手術(shù)已成為主要的治療方式。在血管造影的條件下，通過球囊擴(kuò)張放置支架的方法，使近端鎖骨下動(dòng)脈狹窄閉塞處血流通順。不適用于血管內(nèi)介入手術(shù)或手術(shù)失敗的

患者，則可以采用外科手術(shù)的方式，如血管旁路移植術(shù)等。

目前在使用支架技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層疾病時(shí)，由于一些原因，常將左鎖骨下動(dòng)脈一起封堵，患者很少出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。本例患者卻因左鎖骨下動(dòng)脈封堵后出現(xiàn)了頭暈、后背疼痛等一系列不適癥狀，通過二次手術(shù)，將鎖骨下動(dòng)脈置入支架后，血管再次通暢，使患者的癥狀消失。對(duì)于將左鎖骨下動(dòng)

脈封堵后出現(xiàn)的并發(fā)癥，許多研究提出來了一些預(yù)防的方法。

一項(xiàng)研究[3]描述了一種方法，即在A型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)過程中通過開窗技術(shù)對(duì)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建。將覆膜支架靠近左鎖骨下動(dòng)脈起始處的部分去除，讓鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓相通，使鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間保持血流通暢，保證了左鎖骨下動(dòng)脈有充足的血液供應(yīng)，改善了腦部、上肢等缺血的癥狀。陳萬良等人[4]，研究設(shè)計(jì)出了一種三分支主動(dòng)脈支架血管，在使用三分支支架血管治療主動(dòng)脈夾層患者時(shí)，首先選擇合適大小的支架，將其置入主動(dòng)脈適當(dāng)位置中， 再將其三個(gè)分支依次置入主動(dòng)脈弓的三個(gè)分支血管。這樣能夠使得各個(gè)分支血管與主動(dòng)脈弓相通，減少缺血等癥狀的出現(xiàn)。隨著更多的優(yōu)化技術(shù)方法涌現(xiàn)出來，使得在治療時(shí)有了更多的安全保障。

本病例出現(xiàn)sss是由于主動(dòng)脈覆膜支架封堵造成的，引起了血流動(dòng)力學(xué)的改變，使患者有了明顯的臨床癥狀，經(jīng)綜合考慮病情，選擇了介入手術(shù)的治療方案，在鎖骨下動(dòng)脈放置一枚裸金屬支架，使血管再次通暢，消除了患者的癥狀。本病例是出現(xiàn)并發(fā)癥后進(jìn)行的補(bǔ)救治療，隨著支架相關(guān)技術(shù)的改進(jìn)，在使用支架治療主動(dòng)脈夾層等疾病獲得生存獲益的同時(shí)，可以預(yù)防性地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。為患者帶來更加安全、并且行之有效的治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1] Bornstein N M，Norris J W.Subclavian steal：a harmless haemodynamic phenomenon？[J].Lancet，1986，2（8502）：303-305.

[2] Labropoulos N，Nandivada P，Bekelis K.Prevalence and impact of the subclavian steal syndrome[J].Ann Surg，2010，252（1）：166-170.

[3] Tang Y，Liao Z，Han L，et al.Left Subclavian Artery Fenestration：A Novel Treatment Strategy for Acute Type A Aortic Dissection[J].Ann Thorac Surg，2016，101（1）：95-99.

[4] 嚴(yán)亮亮，陳銀海，陳良萬.三分支支架血管重建主動(dòng)脈弓的中遠(yuǎn)期效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（33）：32-35.

本文編輯：劉欣悅