陳煜華 余江毅

【摘要】目的 分析并總結(jié)我?guī)熤委焷喖毙约谞钕傺祝╯ubacute thyroiditis，SAT）的臨床經(jīng)驗。方法 通過分析SAT的流行病學(xué)特點、發(fā)病機制、SAT分期、中醫(yī)辨證及現(xiàn)代治療局限性，佐以案例從而總結(jié)我?guī)熃?jīng)驗。結(jié)果 余江毅教授在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合病因及臨床癥狀進(jìn)展，將SAT歸納為熱毒壅盛證、氣郁火旺證或氣郁痰阻證和氣陰兩虛證四大證型，并結(jié)合當(dāng)代西醫(yī)認(rèn)識，提出行之有效的SAT中西醫(yī)結(jié)合療法。

結(jié)論 我?guī)熐鍩峤舛鞠`之方聯(lián)合依托考昔療法療效顯著，值得臨床傳承及推廣。

【關(guān)鍵詞】亞急性甲狀腺炎；經(jīng)驗；中西醫(yī)治療

【中圖分類號】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.13..03

Professor Yu Jiangyi's experience in the treatment of subacute thyroiditis

CHEN Yu-hua1，YU Jiang-yi2

（1.Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Nanjing 210029，China；

2.Department of Endocrinology，Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，

Jiangsu Nanjing 210029，China）

【Abstract】Objective To analyze and summarize the clinical experience of our teacher in treating subacute thyroiditis （SAT）.Methods Through the analysis of the epidemiological characteristics，pathogenesis，SAT stage，TCM syndrome differentiation and the limitation of modern treatment of SAT，the experience of our teachers was summed up.Results Professor Yu Jiangyi，under the guidance of the theory of traditional Chinese medicine， combined with the progress of the etiology and clinical symptoms，summed up SAT into four major syndromes，which were heat toxin congestion syndrome，qi stagnation fire flourishing syndrome，qi stagnation phlegm obstruction syndrome and Qi Yin two deficiency syndrome，and combined with contemporary western medicine knowledge，the effective combination of SAT and Western medicine was put forward.Conclusion Professor YU Jiangyi's combination of clearing away heat and toxic swelling and Etoricoxib is effective，and worthy of inheritance and promotion.

【Key Words】Subacute thyroiditis；Experience；Chinese and western medicine treatment

余江毅教授為江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，兼任江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會名譽主任委員。從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌科研工作三十余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各類內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，對亞急性甲狀腺炎的治療更有獨到見解。筆者有幸跟師抄方學(xué)習(xí)，摭其心要，以饗同道。

1 流行病學(xué)特點及發(fā)病機制

亞急性甲狀腺炎（subacutethyroiditis，SAT）又稱為

De Quer Vain 甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎，屬于自限性疾病，臨床發(fā)病率約為4.9/10萬[1]，研究顯示，我國的SAT發(fā)病率逐年上升，多見于30～50歲的中青年女性，冬、春季易發(fā)，臨床常易與流感、咽喉部炎癥混淆。目前SAT西醫(yī)發(fā)病機制尚未明確，但是多認(rèn)為是病毒（包括流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒等）感染后引起的變態(tài)反應(yīng)，王小玲[2-3]等人推測Treg減少可能是SAT發(fā)病的始動因素，需要進(jìn)一步研究探討。

2 分期辨證

四診合參，本病應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭瘤”“癭癰”“癭腫”的范疇。《外科正宗》提出痰、氣、瘀壅結(jié)是本病的主要病理基礎(chǔ)，“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃至五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”《濟生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！惫手嗅t(yī)認(rèn)為其病因在于外感與內(nèi)傷。在此基礎(chǔ)上，余師根據(jù)SAT病程進(jìn)程，可將其分為1）SAT早期，實驗室檢查可見患者FT3、FT4、CRP、血沉、促甲狀腺激素（TSH）等生化指標(biāo)有所升高，甲狀腺B超可見炎性包塊，多癥見：發(fā)熱、咽痛、口渴、甲狀腺觸痛、心慌，舌尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)等，辨屬外感風(fēng)溫，熱毒壅盛證，治以辛涼透表、清熱解毒；2）SAT甲亢期，實驗室檢查較前相仿，多癥見：自覺頸項部輕微疼痛為主，觸之痛盛，時有便結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，辨屬氣郁化火證，治以行氣解郁、瀉火消腫；3）SAT甲減期，實驗室檢查FT3、FT4、CRP、血沉多趨于正常，促甲狀腺激素（TSH）可輕度升高，甲狀腺B超可示炎癥吸收期，多癥見：甲狀腺輕度隱痛或無觸痛，時有心慌、脅肋部不適，便稀，舌體淡胖，可見舌邊齒痕，苔薄白或白膩，脈多沉細(xì)，辨屬氣郁痰阻證，治以行氣化痰、解郁散結(jié)；4）SAT恢復(fù)期，多癥見：甲狀腺可見輕度腫大，頸部觸痛不顯，畏冷，乏力易倦等，實驗室檢查FT3、FT4、CRP、血沉、促甲狀腺激素（TSH）多趨于正常，辯證屬于氣陰兩虛證，當(dāng)以健脾益腎、益氣養(yǎng)陰。病程中亦隨臨癥加減，若伴結(jié)節(jié)者，加蒲公英、玄參、徐長卿活血散結(jié)；發(fā)熱、咽痛者，加大青葉、丹皮、紫丹參清熱解毒、涼血利咽；咳嗽咳痰者，加浙貝母、紫菀、蟬蛻、金蕎麥化痰止咳；夜寐欠安者，加合歡皮、百合、酸棗仁養(yǎng)心安神。

3 現(xiàn)代治療及不足

現(xiàn)代治療一般以減輕局部炎癥反應(yīng)和甲狀腺素替代治療。急性期大多數(shù)以激素局部注射或口服糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥，并依據(jù)臨床指標(biāo)逐漸減量。緩解期，依據(jù)TSH水平口服甲狀腺素片以替代治療，少數(shù)患者可出現(xiàn)終身甲減。但是臨床大量實驗及meta研究表明，糖皮質(zhì)激素治療SAT的療程明顯長于NSAIDs，且使用糖皮質(zhì)激素治療復(fù)發(fā)率明顯高于NSAIDs，但兩者在不良反應(yīng)方面無明顯

差異[4]。

又鑒于越來越多的數(shù)據(jù)分析表明中藥聯(lián)合治療SAT療效優(yōu)于單純西藥治療組[5-6]，綜上，我?guī)熖岢鲋兴幝?lián)合非甾體抗炎藥SAT療法，在非甾體抗炎藥的選擇上，鑒于心血管事件及胃腸等不良反應(yīng)，選擇安全性較高的依托考昔作為首選藥物。對于甲狀腺類疾病，除外乎藥物治療外，余師一直囑咐病人要學(xué)會管理自身的情緒，“少生氣，別發(fā)火，難得糊涂”、“要hold住”、“六十耳順”，這并非沒有道理，《諸病源候論》中所述“癭者，由憂患?xì)饨Y(jié)所生?！鼻移洳∥恢髟陬i部，頸部在上，屬陽，肝所主，甲狀腺位于頸部喉下氣管上部的前側(cè)，因此甲狀腺歸屬于肝，肝主疏泄，主情志，可見情志因素在癭病的發(fā)生發(fā)展中起到了一定作用。所以調(diào)情志對于本病的治療可以起到很好的輔助作用，故在根據(jù)疾病進(jìn)展辨證論治的同時，囑患者學(xué)會調(diào)節(jié)情志以增療效?，F(xiàn)舉醫(yī)案一則佐以說明：

案：沈某，女，47歲，2017年9月21日因“頸前區(qū)疼痛2月，加重伴心慌2天”就診，患者2月前因受涼后出現(xiàn)頸前區(qū)疼痛，伴低熱，最高T：37.9℃，后于外院就診，診斷為SAT，始服用強的松治療，癥狀較前緩解，強的松劑量減量至5 mg qd時出現(xiàn)反彈又調(diào)整為15 mg qd，2016-09-17

復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞10.17×109/L，中性粒細(xì)胞76.3%；FT34.06 pmol/L，F(xiàn)T427.58 pmol/L，TSH0.006 uIU/mL；TPOAb 209.76 IU/mL，TgAb 224.40 IU/mL，ESR55 mm/h；肝功能未見明顯異常；甲狀腺B超示：甲狀腺雙側(cè)葉包塊（左5×4/右18×9 mm），雙側(cè)頸部低回聲；2天前頸前區(qū)疼痛加重伴心慌遂來我科就診，刻下：患者甲左葉可觸及包塊伴疼痛，心慌，時有咽痛，無發(fā)熱，二便尚調(diào)，納寐可，脈率93次/min，舌尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)，證屬外感風(fēng)溫，熱毒蘊盛，治以辛涼透表、清熱解毒，具體藥用：金銀花15 g，連翹10 g，牛蒡子12 g，桔梗15 g，炙甘草6 g，蒲公英30 g，玄參15 g，徐長卿20 g，紫丹參20 g，大青葉

30 g，同時服依托考昔60 mg bid，博蘇5 mg qd，并予強的松每3天減量1片，逐漸停用，并囑患者調(diào)情志。

2017年10月6日二診：患者甲狀腺無觸痛，吞咽時自覺疼痛，咳嗽偶作，便稀，納寐可，原方加麩炒白術(shù)15 g，南北沙參各15 g，延胡索12 g，同時繼服依托考昔減半至

60 mg qd，博蘇5 mg qd。

2017年10月20日三診：患者甲狀腺無觸痛，心慌好轉(zhuǎn)，無咽痛，仍咳嗽，時有咳痰，舌淡，苔薄白，脈細(xì)，復(fù)查甲功：TSH2.93 uIU/mL，F(xiàn)T46.70 ng/dL，血常規(guī)、血沉均未見異常，建議停用依托考昔及博蘇口服，同時前方去金銀花、連翹、大青葉、薄荷、徐長卿、延胡索，加懷牛膝10 g，山萸肉15 g，枳殼10 g，浙貝母10 g，蜜紫菀

10 g，蟬蛻10 g，金蕎麥30 g，服藥一月，癥情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守原方續(xù)服1周，復(fù)查甲功、血沉、血常規(guī)均正常，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：此患者初診前已服用強的松，激素減量過程中出現(xiàn)反彈，故配合中藥，逐漸撤減激素。余師從銀翹散中取義，重用金銀花，是因《成方便讀》“銀翹散，治風(fēng)溫風(fēng)熱，一切四時溫邪。病從外來，初起身熱而渴，不惡寒，邪全在表者。故以辛涼之劑，輕解上焦?！便y花、連翹，皆辛涼之品，輕揚解散，清利上焦者也。且銀花雖寒但不敗胃，最大劑量可用至60 g，“牛蒡利膈清咽，桔梗、甘草解胸膈之結(jié)而上行，此淮陰吳氏特開客氣溫邪之一端，實前人所未發(fā)耳?！便y翹散方由金銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、 生甘草、荊芥、淡豆豉、牛蒡子9味藥組成，功效為清熱解毒、疏散風(fēng)熱。其運用此方屬異病同治，此雖病位在甲狀腺，屬少陽經(jīng)病，但亦屬溫病范疇[7]。范紅江等人從銀翹散單味藥實驗研究也肯定了其具有抗病毒效應(yīng)[8]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論來說，目前對于SAT患者，病因尚未明確，大多認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，大多患者前期都有呼吸道感染的癥狀。而銀翹散中金銀花、連翹、牛蒡子等均具有一定的抑制病毒作用，其中屬連翹作用最強[9]。而桔梗除了鎮(zhèn)痛也有減慢心率之功，可以有效緩解甲亢期病人心慌不適[10]。且患者FT4偏高，可見患者容易暴躁生氣，故囑患者調(diào)情志，保持情緒穩(wěn)定才有利于疾病的治療[11]，二診時，輔以白術(shù)健脾、延胡索理氣利咽，南、北沙參補中益氣、提高自身免疫力，三診時患者甲狀腺觸痛、心慌均好轉(zhuǎn)，故停用西成藥口服，且繼續(xù)輔以中藥口服鞏固治療，原方中加以化痰止咳藥對癥治療，患者病程日久，舌淡，苔薄白，脈細(xì)，另酌加懷牛膝、山萸肉以補益脾腎陽之不足，如《景岳全書》云：“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，有研究稱[12]溫補腎陽藥可提高患者血清中甲狀腺激素的濃度，作用機理與促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)，促進(jìn)激素分泌有關(guān)，其通過調(diào)節(jié)整體，以改善甲狀腺及全身組織細(xì)胞的代謝，提高機體免疫功能而改善多系統(tǒng)的癥狀，并不等同于激素的替代治療。

4 結(jié) 論

SAT雖為自限性疾病，但在早期大多患者因甲狀腺觸痛、高熱、咽痛、心慌不適等癥狀嚴(yán)重影響日常生活，故仍建議采用藥物干預(yù)治療。余師認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療SAT有著獨特的優(yōu)勢和潛力，既可急以西藥治標(biāo)，又可佐中藥治本，中醫(yī)方面，中藥擅長從整體出發(fā)，看病多采用辨病與辨證、整體與局部相結(jié)合及標(biāo)本兼顧、治標(biāo)不忘治本等多種方法，眾多醫(yī)家也積累了以自擬經(jīng)驗方辨病治療本病的較多經(jīng)驗，中醫(yī)治療SAT方法靈活，可以減輕或避免糖質(zhì)激素的副反應(yīng)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，同時減少復(fù)發(fā)率，逐漸為患者所接受，與西藥的一起運用可縮短療程，提高療效。臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療SAT將發(fā)揮積極引導(dǎo)作用，目前已成為治療SAT的主要手段，值得借鑒學(xué)習(xí)。

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本文編輯：劉欣悅