羅碧云

摘要：二級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)主要包括固定資產(chǎn)、藥品及材料，其中固定資產(chǎn)包括各種醫(yī)療專用設(shè)備、一般設(shè)備及通用設(shè)備等。公立醫(yī)院兼顧公益性和經(jīng)營(yíng)性雙重任務(wù)，自2017年7月15日取消藥品加成，2018年下半年取消耗材加成政策也在部分省份（市）陸續(xù)實(shí)施，醫(yī)改逐步進(jìn)入深水區(qū)，二級(jí)公立醫(yī)院面臨多重壓力，如何結(jié)合自身特點(diǎn)，建立資產(chǎn)內(nèi)部控制體系，自行消化取消加成帶來(lái)的損失，提高國(guó)有資產(chǎn)的利用效率、有效防范資產(chǎn)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。文章從財(cái)務(wù)角度分析了二級(jí)醫(yī)院構(gòu)建資產(chǎn)內(nèi)部控制體系普遍存在的問(wèn)題，并提出了相應(yīng)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：二級(jí)公立醫(yī)院；資產(chǎn)內(nèi)部控制

一、二級(jí)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部控制制度缺乏，缺少詳細(xì)指引

目前國(guó)家未出臺(tái)專門(mén)針對(duì)醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部控制法規(guī)，構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系主要參考2017年1月25日財(cái)政部制定的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》。

事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)處于探索階段，雖然取得一些成效，但是仍存在很多不足。如缺乏全員參與，部分單位管理層認(rèn)為內(nèi)部控制是某一個(gè)科室或者某個(gè)崗位工作，未能意識(shí)到內(nèi)部控制滲透到醫(yī)院業(yè)務(wù)的每個(gè)環(huán)節(jié)，并體現(xiàn)在預(yù)算管理、收支管理、政府采購(gòu)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理和合同管理每個(gè)流程中。

部分醫(yī)院主管上級(jí)單位僅成立了內(nèi)部控制制度建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，未能引領(lǐng)二級(jí)公立醫(yī)院開(kāi)展實(shí)質(zhì)性工作，未能有效運(yùn)用內(nèi)部控制工具去管控醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）資產(chǎn)管理粗放化，過(guò)程管理不足

1. 事前論證不足導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)資產(chǎn)重購(gòu)買(mǎi)輕管理

目前大部分二級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)科停留在事后賬務(wù)核算水平。資產(chǎn)采購(gòu)、入庫(kù)、流通、處置和報(bào)廢部分環(huán)節(jié)游離在財(cái)務(wù)監(jiān)督范圍之外。財(cái)務(wù)部門(mén)的事后核算定位，導(dǎo)致該科室未能深入?yún)⑴c醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理相關(guān)環(huán)節(jié)，全院范圍缺乏資產(chǎn)統(tǒng)籌管理部門(mén)和資產(chǎn)內(nèi)部控制體系的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。

部分醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)前的經(jīng)濟(jì)效益未能有效論證，經(jīng)濟(jì)效益測(cè)算未能運(yùn)用財(cái)務(wù)管理知識(shí)和可靠的成本計(jì)算方法，測(cè)算結(jié)果不準(zhǔn)確，難以為采購(gòu)決策提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持。

2. 事中效益分析流于形式

二級(jí)醫(yī)院在參與二級(jí)醫(yī)院評(píng)審的時(shí)候，被要求提交大型醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益分析，部分二級(jí)醫(yī)院為了應(yīng)對(duì)評(píng)審，只在形式上完成分析，未能把采購(gòu)和使用效益進(jìn)行有效銜接，資產(chǎn)使用環(huán)節(jié)缺乏有效監(jiān)督。

3. 缺乏事后監(jiān)督

固定資產(chǎn)購(gòu)置后，使用過(guò)程得不到有效的監(jiān)督，購(gòu)置后取得的經(jīng)濟(jì)效益沒(méi)有與購(gòu)置前的預(yù)計(jì)效益進(jìn)行對(duì)接并形成常規(guī)工作。

藥品和材料作為醫(yī)院周轉(zhuǎn)率最快的重要資產(chǎn)，采購(gòu)、入庫(kù)、調(diào)撥環(huán)節(jié)未能得到有效監(jiān)督，藥品材料部門(mén)的部分員工經(jīng)濟(jì)管理意識(shí)有待提高，個(gè)別員工缺乏進(jìn)銷(xiāo)存概念，從而為藥品材料內(nèi)部控制管理帶來(lái)一定難度。部分二級(jí)醫(yī)院的藥品材料二級(jí)庫(kù)、三級(jí)庫(kù)管理不夠科學(xué)，科室基本藥物庫(kù)的管理有待提高，科室之間、藥房之間存在賬外借藥換藥等行為，脫離了財(cái)務(wù)監(jiān)督的范疇。

（三）賬實(shí)不符現(xiàn)象普遍存在

醫(yī)院各資產(chǎn)部門(mén)賬實(shí)不符的現(xiàn)象普遍存在。究其原因在于財(cái)務(wù)部門(mén)的賬務(wù)處理僅停留在數(shù)據(jù)記錄上，未能深入了解業(yè)務(wù)實(shí)際，無(wú)法了解數(shù)據(jù)背后的原因并提供有效的風(fēng)險(xiǎn)控制建議。而管理資產(chǎn)實(shí)物部門(mén)的職能僅停留在為一線科室服務(wù)，滿足一線科室提出的采購(gòu)、維修、報(bào)廢等需求的水平，未能達(dá)到站在經(jīng)濟(jì)管理角度統(tǒng)籌合理配置、調(diào)配全院科室的資產(chǎn)。資產(chǎn)的流通環(huán)節(jié)由于規(guī)章制度的缺乏或者不明確，導(dǎo)致部分員工操作不夠規(guī)范，比如藥房藥庫(kù)存在賬外借藥換藥，獨(dú)立操作入庫(kù)、獨(dú)立操作出庫(kù)等脫離信息系統(tǒng)記錄的行為。

二、建立資產(chǎn)內(nèi)部控制體系的對(duì)策

（一）結(jié)合自身醫(yī)院特點(diǎn)，建立并完善資產(chǎn)內(nèi)部控制制度

1. 完善資產(chǎn)內(nèi)部控制制度

大部分二級(jí)醫(yī)院在創(chuàng)建二甲醫(yī)院過(guò)程中都會(huì)形成初步的內(nèi)部控制制度，應(yīng)該有效利用這部分文件，結(jié)合自身醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)涉及資產(chǎn)的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行識(shí)別，并提出控制要點(diǎn)，結(jié)合自身醫(yī)院的實(shí)際情況完善資產(chǎn)內(nèi)部控制制度。

2. 切實(shí)落實(shí)資產(chǎn)內(nèi)部控制制度

（1）結(jié)合本院情況逐步開(kāi)展大型醫(yī)療設(shè)備效益分析。首先財(cái)務(wù)科應(yīng)發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的功能，關(guān)注申請(qǐng)科室撰寫(xiě)的可行性分析報(bào)告中的經(jīng)濟(jì)效益數(shù)據(jù)，引入固定成本、變動(dòng)成本、本量利等財(cái)務(wù)管理工具去逐步引導(dǎo)臨床科室采購(gòu)大型設(shè)備決策走向精細(xì)化。大型醫(yī)療設(shè)備效益分析在三級(jí)醫(yī)院做得相對(duì)成熟，可以學(xué)習(xí)并借鑒經(jīng)驗(yàn)逐步在二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，以有效提高購(gòu)置決策的科學(xué)性。購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備除了經(jīng)濟(jì)效益，還需要考慮社會(huì)效益和科研需求等因素，要求醫(yī)院財(cái)務(wù)人員除了能準(zhǔn)確運(yùn)用財(cái)務(wù)管理知識(shí)外，還需熟悉醫(yī)療行業(yè)特色，站在整個(gè)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的廣度和高度上提供決策的數(shù)據(jù)支撐。

（2）推行流程化和表單化。建議借助資產(chǎn)內(nèi)部控制制度的完善，逐步洞察資產(chǎn)管理各環(huán)節(jié)的漏洞。建議二級(jí)公立醫(yī)院以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題為導(dǎo)向開(kāi)展資產(chǎn)內(nèi)部控制工作，不能僅停留在制定制度的層面。

二級(jí)公立醫(yī)院構(gòu)建資產(chǎn)內(nèi)部控制體系，建議從完善日常表單開(kāi)始，把資產(chǎn)內(nèi)部控制的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)滲透到資產(chǎn)采購(gòu)計(jì)劃表、資產(chǎn)付款申請(qǐng)表、資產(chǎn)入庫(kù)單、資產(chǎn)出庫(kù)單、資產(chǎn)調(diào)撥轉(zhuǎn)移表、資產(chǎn)處置和報(bào)廢表中，并且通過(guò)表單上的審批流程和數(shù)據(jù)勾稽關(guān)系去監(jiān)督過(guò)程的合規(guī)性。比如固定資產(chǎn)的付款申請(qǐng)必須附有采購(gòu)合同和固定資產(chǎn)入庫(kù)單，藥品和材料的付款申請(qǐng)必須附上完整的入庫(kù)單，轉(zhuǎn)移借用藥品的時(shí)候必須填寫(xiě)藥品借用轉(zhuǎn)移單，不能口頭或者簡(jiǎn)陋地用紙張記錄。如果關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)得到如實(shí)有效的記錄，完善資產(chǎn)內(nèi)部控制工作可以起到事半功倍的效果。

3. 有效監(jiān)督執(zhí)行效果

財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)從數(shù)據(jù)對(duì)比和勾稽關(guān)系上分析執(zhí)行結(jié)果和成效，比如HIS收入系統(tǒng)的藥品收入和藥房發(fā)藥系統(tǒng)的發(fā)藥匯總是否匹配，倉(cāng)庫(kù)調(diào)撥藥品到門(mén)診藥房的出庫(kù)金額是否跟藥房確認(rèn)入庫(kù)加在途未確認(rèn)入庫(kù)的合計(jì)金額匹配，科室領(lǐng)用藥品跟科室藥品收入是否匹配等。如果數(shù)據(jù)不匹配，應(yīng)該深入了解是否存在憑發(fā)票單據(jù)發(fā)藥以外的發(fā)藥行為，應(yīng)深入挖掘資產(chǎn)流轉(zhuǎn)鏈條中是否存在缺乏監(jiān)督的環(huán)節(jié)，從而進(jìn)一步完善內(nèi)部管理流程。購(gòu)置大型固定資產(chǎn)以后，應(yīng)定期對(duì)固定資產(chǎn)的產(chǎn)出效益進(jìn)行分析，跟購(gòu)置前論證的預(yù)測(cè)經(jīng)濟(jì)效益對(duì)比，找出差距，從財(cái)務(wù)角度和內(nèi)部控制角度提出建議，從而提高設(shè)備的利用效率和下次采購(gòu)?fù)愘Y產(chǎn)的決策水平。

財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)該定期對(duì)材料分類別作收支合理性分析，尤其重點(diǎn)關(guān)注檢驗(yàn)收入和檢驗(yàn)材料的消耗比率是否合理，如果比率不合理，需逐步深入到材料的采購(gòu)計(jì)劃、使用計(jì)劃、科室業(yè)務(wù)變動(dòng)、定額消耗量、標(biāo)準(zhǔn)消耗量等環(huán)節(jié)，分析并排查存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，從財(cái)務(wù)角度提出內(nèi)部控制建議供管理層知悉。

醫(yī)院應(yīng)把大型醫(yī)療設(shè)備的使用結(jié)果和可行性論證預(yù)測(cè)的對(duì)比結(jié)果納入考核范疇，強(qiáng)化事前論證的重要性。目前單靠員工自發(fā)意識(shí)難以達(dá)到理想效果，應(yīng)以統(tǒng)籌專業(yè)部門(mén)親自指導(dǎo)為主，績(jī)效考核為輔，開(kāi)展資產(chǎn)管理監(jiān)督工作。

優(yōu)化經(jīng)濟(jì)效益測(cè)算時(shí)，應(yīng)由財(cái)務(wù)科牽頭，深入各科室輔導(dǎo)如何填寫(xiě)可行性分析所需的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，及靜態(tài)回收期的測(cè)算方法。通過(guò)大額醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)全過(guò)程參與，逐步對(duì)資產(chǎn)相關(guān)科室人員滲透成本意識(shí)和經(jīng)濟(jì)管理意識(shí)。當(dāng)醫(yī)院資產(chǎn)管理部門(mén)人員的成本意識(shí)足夠充分時(shí)，借助引入HRP物流模塊和資產(chǎn)模塊完善資產(chǎn)內(nèi)部控制體系。

（二）提高資產(chǎn)相關(guān)科室人員的法律意識(shí)和專業(yè)水平

醫(yī)院資產(chǎn)采購(gòu)大部分屬于政府采購(gòu)行為，相關(guān)人員應(yīng)熟悉政府采購(gòu)相關(guān)法規(guī)，提高資產(chǎn)管理防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行資產(chǎn)采購(gòu)申請(qǐng)、招標(biāo)、開(kāi)標(biāo)、驗(yàn)收、處置等程序。同時(shí)，建議合理設(shè)置資產(chǎn)內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位，由其對(duì)涉及資產(chǎn)管理的所有崗位進(jìn)行培訓(xùn)，灌輸違規(guī)操作付出的代價(jià)，提高員工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

目前二級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)相關(guān)部門(mén)的工作人員大部分是從醫(yī)務(wù)崗位轉(zhuǎn)崗而來(lái)，內(nèi)部控制法律意識(shí)較弱，應(yīng)該明確分工、實(shí)施相應(yīng)的分離措施，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制。對(duì)于敏感和關(guān)鍵崗位如對(duì)外聯(lián)絡(luò)的采購(gòu)員，應(yīng)定期輪崗，如不能輪崗，應(yīng)定期委托第三方審查評(píng)估資產(chǎn)內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）改變財(cái)務(wù)部門(mén)定位，借助財(cái)務(wù)監(jiān)督帶動(dòng)內(nèi)部控制體系建設(shè)

1. 財(cái)會(huì)人員向復(fù)合型人才轉(zhuǎn)變

財(cái)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，大力推進(jìn)二級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算信息化，減少手工憑證工作量，脫離繁瑣的賬務(wù)處理，去探究每筆憑證、每筆交易的經(jīng)濟(jì)交易軌跡。

2. 重視資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)工作

建議財(cái)務(wù)部門(mén)以資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)和清查為突破口，優(yōu)化盤(pán)點(diǎn)表，提前了解盤(pán)點(diǎn)可能存在的問(wèn)題，提高盤(pán)點(diǎn)效率。同時(shí)，深入挖掘盤(pán)點(diǎn)差異原因，加強(qiáng)對(duì)資產(chǎn)數(shù)據(jù)的分析，提高對(duì)資產(chǎn)數(shù)據(jù)異常的察覺(jué)力和辨別力。部分二級(jí)醫(yī)院的資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)形式應(yīng)該重視實(shí)質(zhì)性的參與，對(duì)于盤(pán)點(diǎn)前應(yīng)保留的數(shù)據(jù)及應(yīng)該向科室公開(kāi)的數(shù)據(jù)作出恰當(dāng)?shù)呐袛?，最大限度調(diào)動(dòng)各資產(chǎn)部門(mén)資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)的積極性。同時(shí)，對(duì)資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)差異，應(yīng)該逐一深入調(diào)查各個(gè)環(huán)節(jié)，排除相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，完善制度和流程上可能存在的漏洞，從根源上找到差異的原因，而不僅是調(diào)整數(shù)據(jù)。

明確資產(chǎn)歸口部門(mén)的職責(zé)，管理資產(chǎn)實(shí)物的部門(mén)應(yīng)該對(duì)全院資產(chǎn)進(jìn)行分門(mén)別類登記，為增添報(bào)廢資產(chǎn)提供有效的決策意見(jiàn)。對(duì)于資產(chǎn)管理的情況，應(yīng)該定期公開(kāi)，接受全院的監(jiān)督。

3. 建立經(jīng)濟(jì)活動(dòng)相關(guān)的綜合運(yùn)營(yíng)中心

由于大部分二級(jí)醫(yī)院屬事業(yè)單位體制，各部門(mén)之間分工較為明確，不能越權(quán)超越業(yè)務(wù)范疇，鑒于內(nèi)部控制應(yīng)由全院全員參與，全面貫穿業(yè)務(wù)各流程，涉及多個(gè)部門(mén)工作的特點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合自身醫(yī)院的實(shí)際情況，統(tǒng)籌設(shè)置經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)中心或者由總會(huì)計(jì)師崗位統(tǒng)籌管理的綜合運(yùn)營(yíng)科室，培養(yǎng)一批復(fù)合型財(cái)務(wù)人才去推進(jìn)醫(yī)院的資產(chǎn)內(nèi)部控制工作。該運(yùn)營(yíng)中心是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的樞紐，其成員應(yīng)該熟悉財(cái)務(wù)管理知識(shí)、全成本核算、內(nèi)部控制、全面預(yù)算、政府采購(gòu)政策、醫(yī)保政策、績(jī)效考核等。

（四）提高上級(jí)主管單位的資產(chǎn)管理監(jiān)督能力

上級(jí)主管部門(mén)應(yīng)該充分發(fā)揮監(jiān)管指導(dǎo)引領(lǐng)作用，統(tǒng)籌醫(yī)療效益、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益綜合考核方法，有意識(shí)提高資產(chǎn)經(jīng)濟(jì)管理的帶頭作用，積極利用信息化工具，采集同類型同規(guī)模醫(yī)院購(gòu)置某一類大型設(shè)備產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益數(shù)據(jù)，形成標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)分享給各大醫(yī)院，輔助醫(yī)院提高資產(chǎn)采購(gòu)、資產(chǎn)使用效益的審核水平。

三、結(jié)語(yǔ)

資產(chǎn)內(nèi)部控制影響著醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和資金使用效益。二級(jí)公立醫(yī)院目前自身管理水平和三甲醫(yī)院有一定差距導(dǎo)致醫(yī)改過(guò)程困難重重，因此，應(yīng)借助構(gòu)建完善資產(chǎn)內(nèi)部控制體系的過(guò)程，提升醫(yī)院的管理水平往精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，提高資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)效益，使醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略得以實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

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（作者單位：清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院）