張文 丁依玲

隨著“二孩時代”的到來，孕產(chǎn)婦平均年齡上升，自然流產(chǎn)發(fā)生率從12%增長到26%。自然流產(chǎn)不僅僅是孕育后代的失敗，還容易導致患者產(chǎn)生焦慮、緊張、沮喪等不良情緒，給患者和家庭帶來巨大的精神創(chuàng)傷。因此，正確認識自然流產(chǎn)，降低其造成的不良影響，是當代社會值得關注的問題。

追根溯源，治療病因是關鍵

妊娠28周前由于非人為因素導致的妊娠丟失被稱為自然流產(chǎn)，其治療方案根據(jù)病因及分類的不同有所區(qū)別。自然流產(chǎn)病因十分復雜，包括遺傳因素、環(huán)境因素、母體因素、免疫因素，以及其他因素等幾個方面。

1.遺傳因素

正常胚胎內含有來自母系及父系的各一套染色體，屬于雙倍體。胚胎染色體數(shù)目異常是導致流產(chǎn)最常見的病因之一。這類胚胎富余或缺乏一套或幾套染色體，使其不能成為正常的二倍體。三倍體是導致早孕期自然流產(chǎn)的最主要原因，單倍體次之，同時也存在少數(shù)多倍體的情況。導致胚胎染色體數(shù)目異常的主要原因，一是可能源于卵細胞或精子分裂時出現(xiàn)的單次偶發(fā)事件;二是可能夫妻中一人的染色體為多倍體，影響其生育功能，導致不孕不育或反復自然流產(chǎn)。

胚胎染色體結構異常亦是導致早孕期自然流產(chǎn)的常見原因。造成這一異常的原因既可以是胚胎形成過程出現(xiàn)的單次偶發(fā)事件，也可以是夫妻雙方染色體結構異常所致。其中最常見的染色體結構異常為平衡易位、羅伯遜易位，常常導致反復自然流產(chǎn)。

因此，建議對于遺傳因素導致的自然流產(chǎn)不必過于緊張，若夫妻雙方染色體檢查未見明顯異常，僅出現(xiàn)一次流產(chǎn)，可暫時予以觀察。若夫妻雙方存在染色體數(shù)目或結構異常，應在孕前行遺傳咨詢，必要時使用植入前診斷技術輔助受孕。

2.環(huán)境因素

一項大型調查顯示，從事室外工作的女性，如煤炭開采加工人員、公共汽車及出租車駕駛員、交通警察和廚師等較易發(fā)生自然流產(chǎn)。環(huán)境對內分泌干擾物，如鄰苯二甲酸酯類可以通過影響激素分泌導致自然流產(chǎn)。二氧化硫能導致子宮內膜損傷，從而誘發(fā)自然流產(chǎn)。此外，電離輻射、通風不足造成室內污染物濃度增高等因素均與自然流產(chǎn)有關。因此，改善周圍環(huán)境、避免接觸有害的環(huán)境因素，可以有效減少自然流產(chǎn)的發(fā)生。

3.母體因素

導致自然流產(chǎn)的母體因素主要包括器官結構異常及器官功能異常兩大類。其中結構異常主要指子宮的結構異常，可以為先天發(fā)育所致，也可以是后天疾病所致。功能異常則與母體各臟器均有關系，常見有宮頸機能不全、內分泌功能異常及免疫功能異常。此外，母體的生活習慣、營養(yǎng)狀況等其他因素與自然流產(chǎn)的發(fā)生亦息息相關。

在先天子宮發(fā)育異常中，子宮縱膈、單角子宮及鞍狀子宮是最常見的導致自然流產(chǎn)的原因。由于這類畸形子宮的官腔容量受損，影響胚胎發(fā)育。子宮肌瘤、官腔粘連是常見的導致官腔容量受損的后天因素，亦容易誘發(fā)自然流產(chǎn)。子宮結構異常的患者可通過手術治療降低自然流產(chǎn)發(fā)生率。

妊娠狀態(tài)下母體器官功能的異常也可導致自然流產(chǎn)，常見有以下幾種。

（1）宮頸機能不全常導致反復的晚期自然流產(chǎn)，患者表現(xiàn)為無腹痛的情況下宮頸口自然擴張。其發(fā)生的原因與宮頸發(fā)育不良有關。對于這類患者建議在下次妊娠14-18周左右行宮頸環(huán)扎術加固宮頸，以延長孕周。

（2）常見的導致自然流產(chǎn)的內分泌因素主要包括黃體功能不全、甲狀腺功能異常及胰島功能異常。

黃體功能不全是最常見的導致自然流產(chǎn)的內分泌因素。由于妊娠10周以前孕酮主要由卵巢黃體分泌，故黃體功能不全會導致孕酮水平下降、子宮容受性降低，誘發(fā)自然流產(chǎn)。這類患者可使用含孕激素的藥物治療。

甲狀腺自身抗體陽性的甲減患者發(fā)生自然流產(chǎn)的可能性增加，故這一類患者應在孕前進行詳細的檢測，必要時治療后待病情緩解時再妊娠。受孕后仍應嚴密監(jiān)測甲狀腺功能，適時調整藥物劑量。

患有胰島素依賴性糖尿病的女性，其自然流產(chǎn)風險明顯增加。這類患者應在孕前及孕期嚴格使用胰島素控制血糖，以降低自然流產(chǎn)發(fā)生率。

（3）母體的自身免疫功能異常時可產(chǎn)生多種形式的抗體攻擊胚胎組織，導致反復的自然流產(chǎn)，其中最為明確的是抗磷脂抗體綜合征。此外，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫性疾病的女性也容易出現(xiàn)自然流產(chǎn)。這類患者可考慮使用免疫抑制劑及抗凝劑進行治療，定期規(guī)范的監(jiān)測及治療是避免自然流產(chǎn)發(fā)生的關鍵。

（4）近年研究發(fā)現(xiàn)，遺傳性易栓癥與自然流產(chǎn)有密切的相關性。遺傳性易栓癥是一種先天性疾病，患者可出現(xiàn)不明原因的血栓形成，以靜脈血栓為主。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā)遺傳性易栓癥并導致反復自然流產(chǎn)。因此，對于有血栓史的自然流產(chǎn)患者應進行易栓癥的篩查，必要時給予相應的抗凝治療。

此外，即使母體各器官系統(tǒng)的結構及功能均正常，仍有可能因不良的行為習慣導致自然流產(chǎn)，如抽煙、飲酒、吸毒、營養(yǎng)狀況差、從事重體力勞動等都可通過破壞母體的內環(huán)境抑制胚胎的生長。因此育齡期女性應保持健康的飲食及生活習慣，戒斷不良嗜好，為胚胎生長提供一個良好的母體環(huán)境。

4.免疫因素

胚胎帶有一部分父系來源物質，妊娠中母體必須對其產(chǎn)生免疫耐受才能維持胚胎的生長。部分母體可能出現(xiàn)免疫失衡，對胚胎中的父系來源物質產(chǎn)生抗體，殺傷胚胎，導致反復自然流產(chǎn)。近幾十年的研究顯示，母體封閉抗體陰性是導致其免疫失衡的最常見因素之一。該類患者缺乏保護胚胎免受母體攻擊的封閉抗體;通過采用配偶淋巴細胞進行免疫治療，可以使大多數(shù)患者封閉抗體轉陽，效果良好。

目前還有很多導致母體免疫失衡的病因并不清楚，因此部分患者常出現(xiàn)不明原因的反復自然流產(chǎn)。在排除其他原因導致的流產(chǎn)后應考慮免疫因素，適當給予免疫抑制劑治療可能有助于改善癥狀。對于不明原因反復發(fā)生的自然流產(chǎn)，免疫因素最有可能是其病因所在，也是目前研究的熱點，未來會有更多更好的治療方案出現(xiàn)。

審時度勢，分類治療是根本

自然流產(chǎn)共分為四個臨床階段，即先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)。不同階段的治療方案及妊娠結局各異，其中發(fā)生先兆流產(chǎn)時可考慮繼續(xù)保胎治療，而難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)則不建議繼續(xù)保胎治療。此外，還有三種特殊類型的自然流產(chǎn)，臨床治療較為復雜。

1.先兆流產(chǎn)：是指妊娠28周前出現(xiàn)的少量陰道流血，一般為暗紅色或血性白帶，無妊娠組織排出。早期陰道出血并無腹痛，但隨著病情進展，可能出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。大部分患者經(jīng)休息、禁性生活、用藥治療后癥狀明顯緩解甚至消失，可以繼續(xù)妊娠。但必須予以嚴密監(jiān)測，若早孕期B-HCG持續(xù)不升或反而下降，提示流產(chǎn)不可避免，應考慮終止妊娠。若陰道流血量繼續(xù)增多或下腹痛持續(xù)加劇，提示病情進展，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。

2.難免流產(chǎn)：難免流產(chǎn)是在先兆流產(chǎn)的基礎上病情進一步加重，陰道流血增多，腹痛加劇，或出現(xiàn)胎膜早破相關的陰道流液。一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織排出，必要時行清宮術并使用抗生素預防感染。

3.不全流產(chǎn)：當難免流產(chǎn)進一步發(fā)展至部分妊娠組織自行排出時，我們稱之為不全流產(chǎn)。由于子宮內仍留存有部分妊娠組織，因此組織容易嵌頓于宮頸或滯留于官腔，影響子宮收縮，導致大量出血，危及母體生命。不全流產(chǎn)是流產(chǎn)各階段中最危急的一種情況，一旦確診應立即清官并使用抗生素預防感染，必要時輸血輸液治療。

4.完全流產(chǎn)：完全流產(chǎn)是指妊娠物已完全自行排出、陰道流血逐漸停止、腹痛逐漸消失的階段。對于完全流產(chǎn)的患者，建議完善超聲檢查排除官腔內妊娠組織殘留;如無妊娠組織殘留，則無須特殊處理。

5.稽留流產(chǎn)：稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒已死亡滯留官腔內未能及時排出者?；颊哂邢日琢鳟a(chǎn)癥狀或無任何癥狀。超聲檢查胎心消失是診斷該疾病的重要手段。由于死亡的胚胎組織機化后與子宮粘連，導致清官困難，有時甚至需要再次或多次清官。若胚胎死亡時間超過4周，其分泌物質可能導致母體凝血功能障礙，造成嚴重出血，因此需做好輸血的準備，必要時用藥后再清官。

6.復發(fā)性流產(chǎn)：復發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)，然而大多數(shù)專家認為連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應重視并予以評估。復發(fā)性流產(chǎn)大多數(shù)為早期流產(chǎn)，少數(shù)為晚期流產(chǎn)。復發(fā)性流產(chǎn)的治療重在查找病因，早期復發(fā)性流產(chǎn)的常見病因為染色體異常、免疫功能異常、黃體功能不全、甲狀腺功能低下等;晚期復發(fā)性流產(chǎn)的常見病因為子宮結構異常、母體自身免疫異常、血栓前狀態(tài)。因此，需全面檢測，找準原因予以針對性治療。

7.流產(chǎn)合并感染：流產(chǎn)過程中因流血時間長、組織殘留、非法手術等因素，會導致官腔感染，嚴重的感染可擴展至盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎甚至敗血癥。致病菌常為厭氧菌及需氧菌混合感染。因此，需在抗感染治療的基礎上進一步?jīng)Q定清官時機，必要時切除子宮。

綜上所述，大部分自然流產(chǎn)是可以治療及避免的，正確地認識自然流產(chǎn)能有效降低其帶來的身心及經(jīng)濟壓力。