莫楚鴻，唐燦銳，李國興

(廣東省羅定市人民醫(yī)院骨科,廣東 羅定 527200)

股骨干骨折是臨床常見的骨折，骨折復(fù)位內(nèi)固定是股骨骨折的主要治療方法，其主要固定方式有鋼板固定及髓內(nèi)釘固定[1]。股骨交鎖髓內(nèi)釘固定屬于中心固定，具有固定牢靠、應(yīng)力均勻分布 、抵抗旋轉(zhuǎn)力強等優(yōu)點[2]，股骨交鎖髓內(nèi)釘有利于骨折愈合、同時可減少植入物斷裂機會，是股骨干骨折的首選治療方法[3]。但髓內(nèi)釘遠端鎖釘常出現(xiàn)鎖不準(zhǔn)，這導(dǎo)致手術(shù)時間顯著延長，影響髓內(nèi)釘在臨床上的開展。據(jù)相關(guān)文獻報道，髓內(nèi)釘遠端鎖釘置入失敗率高達29.2%，股骨髓內(nèi)釘遠端鎖釘置入失敗率更高[4-5]。應(yīng)用瞄準(zhǔn)器置入鎖釘失敗后的常用補救措施有C臂透視找遠端鎖孔及靠手感盲打兩種。我院自2012年1月開始探索應(yīng)用探針技術(shù)輔助遠端鎖釘?shù)逆i定，該技術(shù)能明顯縮短手術(shù)時間、同時避免X線的照射，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2018年10月我院共有48例股骨干骨折患者在行股骨交鎖髓內(nèi)釘固定時出現(xiàn)遠端鎖釘鎖不準(zhǔn)，該組48例患者年齡19～55歲，平均38.1歲，其中男性29例，女性患者19例。該組患者術(shù)前經(jīng)X光檢查明確診斷，有髓內(nèi)釘固定指征。

1.2 治療方法

兩組患者均選擇空心股骨交鎖髓內(nèi)釘固定。選擇椎管內(nèi)麻醉，取側(cè)臥位，術(shù)野消毒鋪巾，于大粗隆上方取切口，顯露大粗隆，觸摸梨狀窩進行定位、開口，牽引復(fù)位。如手法復(fù)位不成功則行小切口輔助復(fù)位，以骨折線為中心作大腿外側(cè)直切口，顯露股骨骨折端，將骨折復(fù)位。復(fù)位后自梨狀窩開口處插入導(dǎo)針，依次擴髓，擴髓后插入股骨髓內(nèi)釘。安裝瞄準(zhǔn)器，利用瞄準(zhǔn)器在股骨遠端進行鎖定，鉆孔時鉆穿一側(cè)皮質(zhì)后暫停前進，暫不鉆穿對側(cè)皮質(zhì)，用一條長導(dǎo)針插入中空髓內(nèi)釘內(nèi)，如果鎖釘置入準(zhǔn)確則導(dǎo)針會受到阻擋而不能繼續(xù)前進，這時活動導(dǎo)針可聽到金屬碰撞聲，否則說明鉆頭沒有進入髓內(nèi)釘鎖孔，鎖釘置入失敗。術(shù)中出現(xiàn)遠端鎖釘鎖不準(zhǔn)后將病例隨機分成兩組，A組20例應(yīng)用C臂機透視找遠端鎖孔輔助鎖定遠端鎖孔，B組28例應(yīng)用探針技術(shù)輔助鎖定遠端鎖孔。將遠端兩枚鎖釘置入后再于股骨近端置入1枚鎖釘，然后逐層關(guān)閉切口。

1.2.1A組通過C臂透視找遠端鎖孔方法鎖定遠端鎖孔 使用C臂機透視找到遠端鎖釘孔的位置，然后在其表面切開，顯露股骨外側(cè)骨面，用3.5 mm斯氏針鉆孔，根據(jù)C臂機透視調(diào)整位置及方向，確定斯氏針進入鎖孔后鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)，旋入合適長度的鎖定螺釘，用同樣方法鎖定另一鎖孔，正側(cè)位透視確定鎖釘準(zhǔn)確置入。

1.2.2B組應(yīng)用探針技術(shù)鎖定遠端鎖孔 按照瞄準(zhǔn)器定位在另一鎖孔處切開皮膚，拆除瞄準(zhǔn)器，將兩鎖孔之間的皮膚切開，形成約4 cm大切口，暴露出所鉆孔。用AO內(nèi)固定器械包內(nèi)的帶鉤螺釘測深器作為探針，將探針伸入遠端所鉆的孔內(nèi)，利用探針探測所鉆的孔與髓內(nèi)釘之間的關(guān)系，一般用探針進去如果剛好在鎖孔內(nèi)的話，探針能探到鎖孔四周均為金屬。置入失敗時探針進入后能探測到以下兩種情況。

第1種情況：探測到骨道前方都是金屬或探到髓內(nèi)釘鎖孔的一部分，但沒有探到髓內(nèi)釘?shù)纳暇壔蛳戮?。對?yīng)的可能是所鉆孔離髓內(nèi)釘?shù)逆i孔很近或在鎖孔邊緣，繼續(xù)用探針換一個角度往前方、后方或遠側(cè)探測鎖孔。如果在前方探測到鎖孔則可以嘗試將股骨前方定位桿往深處壓，當(dāng)深壓髓內(nèi)釘后髓內(nèi)釘?shù)逆i孔達到所鉆孔平面時用一枚3.5 mm斯氏針從所鉆孔伸入髓內(nèi)釘?shù)逆i孔，然后用長導(dǎo)針從股骨髓內(nèi)釘中空處插入檢查是否進入鎖釘孔內(nèi)，如果導(dǎo)針受到金屬阻擋則表明斯氏針在鎖釘孔內(nèi)，繼續(xù)用斯氏針鉆穿對側(cè)皮質(zhì)，旋入合適的鎖釘，完成鎖釘置入。如果在后方探測到鎖孔則可以嘗試將股骨前方定位桿放松，如果放松后能在所鉆孔內(nèi)探測到髓內(nèi)釘?shù)逆i孔則按按照上述方法繼續(xù)置入鎖釘。如果放松及加壓定位桿不能改變髓內(nèi)釘在股骨髓腔內(nèi)的前后位置，則需要將所鉆的孔向前或向后稍擴大，將斯氏針插入髓內(nèi)釘?shù)逆i孔，用長導(dǎo)針證實準(zhǔn)確進入鎖孔后再鉆穿對側(cè)皮質(zhì)。如果在遠側(cè)探到鎖孔，這種情況鎖孔一般離所鉆孔較近，則在稍遠側(cè)將鉆孔擴大再應(yīng)用以上方法置入鎖釘。

第2種情況：探針沒有探到髓內(nèi)釘?shù)逆i孔，但能探到髓內(nèi)釘?shù)纳暇壔蛳戮?。則提示髓內(nèi)釘出現(xiàn)了沉釘或浮釘,且向前或后移動位置較大，這時需要在手術(shù)臺上取另一枚同直徑的髓內(nèi)釘測量鎖釘孔到髓內(nèi)釘?shù)纳暇壔蛳戮壍木嚯x，一般釘孔至前緣或后緣的距離約4～5 mm，跟據(jù)探針探到的髓內(nèi)釘?shù)纳暇壔蛳戮壍奈恢茫谒@孔同一水平面的前方或后方4～5 mm用斯氏針垂直外側(cè)骨面鉆孔，鉆孔后用長導(dǎo)針檢查斯氏針是否準(zhǔn)確進入鎖孔，如果準(zhǔn)確進入后鉆穿對側(cè)骨質(zhì)，置入鎖釘。此時如果仍不能準(zhǔn)確置入，再運用第1種情況的方法在新開的孔內(nèi)置入鎖釘。

成功置入最遠端鎖釘后，以該鎖釘為參照，重新利用瞄準(zhǔn)器對近側(cè)的鎖孔瞄準(zhǔn)，鉆孔，置入鎖釘。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的1)鎖定時間(瞄準(zhǔn)失敗更換方法開始至完成鎖定止) 2)出血量(鎖定時間內(nèi)的出血總量)3)透視次數(shù)：(鎖定過程中使用C臂機透視的總次數(shù))

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用 SPSS20.0 軟件進行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計分析：計量數(shù)據(jù)以形式記錄，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以N(%)形式記錄，組間各指標(biāo)采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；組間率的比較采用Fisher精確概率法。P<0.05則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間鎖定時間，出血量及透視次數(shù)經(jīng)比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組患者手術(shù)時間、出血量及X線暴露明顯少于A組。見表1。

表1 兩組一般情況比較

3 討論

3.1 髓內(nèi)釘遠端鎖釘瞄準(zhǔn)失敗原因

髓內(nèi)釘遠端鎖釘置入有遠端瞄準(zhǔn)器、激光定位、磁力聲控導(dǎo)航、計算機輔助導(dǎo)航等方法[6,7]。由于其他方法費用較高[8]，目前常用瞄準(zhǔn)器輔助遠端鎖釘?shù)闹萌?。普通髓?nèi)釘瞄準(zhǔn)器是依據(jù)三維框架結(jié)構(gòu)原理進行設(shè)計[9,10]，瞄準(zhǔn)器和髓內(nèi)釘近端用螺絲固定后，通過失狀面的中心壓桿使得瞄準(zhǔn)器上的鎖孔于水平面、額狀面與髓內(nèi)釘?shù)逆i釘孔重疊，從而確定鎖孔位置。通過對瞄準(zhǔn)失敗病例分析，我們認為瞄準(zhǔn)失敗主要與以下幾種因素有關(guān)：1)髓內(nèi)釘在插入髓腔后出現(xiàn)變形，導(dǎo)致不能使用瞄準(zhǔn)器準(zhǔn)確置入鎖釘，因此在髓內(nèi)釘置入前應(yīng)充分?jǐn)U髓，避免勉強打入髓內(nèi)釘，同時需要跟據(jù)髓腔的大小選擇直徑最大、長度合適的髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘直徑越大，變形機會就越小，髓內(nèi)釘長度過短則影響穩(wěn)定性，特別是在粉碎性骨折使用髓內(nèi)釘固定時髓內(nèi)釘過短可以引起遠端骨折端的不穩(wěn)定，髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)擺動，鎖釘鎖入困難。2)切口過小導(dǎo)致套筒及鉆套方向偏離原方向，引起鉆頭偏離方向、瞄準(zhǔn)失敗。術(shù)中放置套筒時皮膚切口不要過小，注意分離皮下軟組織及深筋膜，使套管按照瞄準(zhǔn)器固有方向直達骨皮質(zhì)表面。3)髓內(nèi)釘長期使用可能出現(xiàn)裝置變形，影響瞄準(zhǔn)的準(zhǔn)確度，因此髓內(nèi)釘內(nèi)固定前注意在體外調(diào)試器械。

3.2 探針技術(shù)定位依據(jù)

由于髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器和髓內(nèi)釘近側(cè)用螺釘固定在一起，如果髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)會帶動瞄準(zhǔn)器一起旋轉(zhuǎn)，故用瞄準(zhǔn)器定位鉆出的孔與髓內(nèi)釘上的鎖孔離其長軸上的距離偏差不大、且極少出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位。股骨髓內(nèi)釘插入髓腔后出現(xiàn)變形及上下移位是瞄準(zhǔn)失敗的主要原因，因此大部分病例術(shù)中在原釘孔周圍即可探測到鎖孔的邊緣，適當(dāng)擴大鉆孔即可順利置入鎖釘；少部分是向前或向后偏移較大，術(shù)中能用探針探到髓內(nèi)釘?shù)倪吘墸@時只需要在原定位孔的前方或后方平行移位一定距離重新鉆孔即可。

3.3 探針技術(shù)應(yīng)用的主要技術(shù)要點

本探針技術(shù)是借鑒椎弓根螺釘植入時的探針技術(shù)而形成的。椎弓根螺釘植入時根據(jù)探針接觸的四壁的完整性來判斷釘?shù)朗欠裾_，本技術(shù)是根據(jù)探針在釘?shù)纼?nèi)接觸物的不同而做出不同的判斷，髓內(nèi)釘打入髓腔后探針可以探測到金屬及鎖釘孔，根據(jù)髓腔內(nèi)金屬的不同位置推斷出鎖孔的部位，從而避免了X光暴露。本技術(shù)確認鎖定成功主要依靠通過中空髓內(nèi)釘?shù)膶?dǎo)針進行確認。如果鎖釘準(zhǔn)確進入鎖孔，導(dǎo)針受到鎖釘阻擋而不能繼續(xù)前進、且能聽到金屬撞擊聲，如果使用實心髓內(nèi)釘則需要進行透視證實鎖釘位于鎖孔內(nèi)。鉆孔時鉆穿一側(cè)皮質(zhì)后暫不鉆對側(cè)皮質(zhì)，用導(dǎo)針確認鉆頭位于鎖孔內(nèi)后再鉆穿對側(cè)皮質(zhì)，這樣可以避免多次鉆孔造成螺釘松動或骨折。