張 宇,徐宇紅,封 景

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院口腔科,廣東 珠海 519000)

1 矯治方法

1.2減數(shù)拔牙 臨床上約有70%的患者需減數(shù)拔牙矯治。對(duì)于恒牙列期中度或重度牙列擁擠患者，應(yīng)根據(jù)面部軟硬組織、口內(nèi)情況及矯治目的等綜合評(píng)定拔牙矯治效果，應(yīng)明確拔牙模式，拔牙模式直接影響正畸治療的效果及長(zhǎng)期穩(wěn)定性[12]。影響拔牙位置的因素主要有矢狀向牙齒骨骼和軟組織關(guān)系、垂直向牙齒骨骼關(guān)系、橫向牙齒關(guān)系、牙弓情況、牙齒病理狀況等[13]。較常減數(shù)磨牙、擁擠前牙等，減數(shù)靠前的牙有利于排齊前牙，改善面部凸度；減數(shù)靠后的牙有利于排齊后牙，解除開(kāi)合，調(diào)整頜間關(guān)系。減數(shù)前磨牙常以拔牙對(duì)面部輪廓的改變、鼻唇角及上下唇與E線的距離作為度量指標(biāo)。需要前牙大量?jī)?nèi)收時(shí)減數(shù)第一前磨牙，否則減數(shù)第二前磨牙。Omar等[14]證實(shí)，減數(shù)第一前磨牙可獲得減數(shù)第二前磨牙3倍的前牙內(nèi)收量，但矯治后兩者對(duì)側(cè)貌的改變并無(wú)差異。下頜前牙擁擠或前牙Bolton不調(diào)者減數(shù)前牙有利于排齊及改善覆頜覆蓋，保持牙周組織健康及面部軟組織形態(tài)，并達(dá)到穩(wěn)定和平衡的咬合[15]。拔牙矯治有較好的預(yù)后，但其矯治后的穩(wěn)定性尚有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，拔牙患者較非拔牙患者前牙覆頜覆蓋復(fù)發(fā)率高[16]。Golwalkar和Shetty[17]認(rèn)為，減數(shù)拔牙患者矯治后牙弓寬度稍窄，但不影響美觀及長(zhǎng)期穩(wěn)定性。Villard和Patcas[18]研究表明，輕度牙列擁擠患者矯后不存在牙齦疾病?？傊窝莱C治應(yīng)遵循基本原則。

1.3鄰面去釉(interproximal enamel reduction,IPR) IPR作為拔牙矯治的替代方法，適用于牙列輕度或中度擁擠的直面型患者，該方法可縮短矯治療程、改善Bolton不調(diào)及“黑三角”，前牙鄰面去釉可獲得4 mm間隙，每顆牙去釉量為0.25～0.50 mm[19]。有學(xué)者主張去釉前應(yīng)用錐形束CT輔助檢查牙釉質(zhì)厚度，設(shè)計(jì)個(gè)性化去釉牙位及去釉量，以防過(guò)分去釉出現(xiàn)不良事件[20]。有研究認(rèn)為，IPR可引起牙本質(zhì)過(guò)敏、不可逆性牙髓損傷、剝離牙釉質(zhì)區(qū)牙周疾病及齲病等[21]。但Koretsi等[22]認(rèn)為，齲病與口腔環(huán)境、口腔清潔、飲食習(xí)慣等有關(guān)，IPR并不會(huì)提高齲病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。IPR完成后，通過(guò)使用含氟凝膠或含氟漱口水可增強(qiáng)釉質(zhì)再礦化。也有研究認(rèn)為，牙體外層釉質(zhì)磨除后，去釉形成的牙釉質(zhì)表面有更強(qiáng)的再礦化能力和抗齲力[23]。對(duì)于IPR能否導(dǎo)致高患齲率仍有待研究證明。

1.4擴(kuò)展牙弓

1.4.1牙弓寬度擴(kuò)展 牙列擁擠患者牙弓橫向不調(diào)表現(xiàn)為不同程度的牙弓縮窄或上下牙弓形態(tài)不匹配，常導(dǎo)致牙齒錯(cuò)位、頜面部畸形、口頜系統(tǒng)功能異常等。牙弓縮窄患者因有較大的頰旁間隙而嚴(yán)重影響正面微笑美觀[24]。Pithon等[25]的調(diào)查顯示，人們更喜愛(ài)2%、10%的頰旁間隙，其次是15%和22%，而28%則被認(rèn)為是最不美觀的。因此改善牙弓寬度不僅可以拓展牙列間隙、改善咬合，同時(shí)還可提高患者面部活力及美感。牙弓寬度擴(kuò)展方法主要有弓絲輔助擴(kuò)弓、慢速及快速擴(kuò)弓、微種植體輔助擴(kuò)弓、外科手術(shù)輔助擴(kuò)弓等。

弓絲輔助擴(kuò)弓主要是利用弓絲的回彈性和高張力使擁擠牙列受到頰向及向前的分力，從而有效排齊牙列。弓絲輔助擴(kuò)弓主要包括弓絲擴(kuò)弓、擴(kuò)弓輔弓、多Loop曲弓絲擴(kuò)展等。弓絲輔助擴(kuò)弓適用于牙列輕度擁擠、牙弓輕度狹窄、后牙舌側(cè)傾斜、直面型或凹面型患者。隨著口腔正畸材料的發(fā)展，正畸弓絲的擴(kuò)弓性能得到較大提升。Aydin等[26]比較普通鎳鈦絲與含銅鎳鈦絲在擴(kuò)弓方面的效果發(fā)現(xiàn)，銅鎳鈦絲因其合金性能擴(kuò)弓效果更為顯著。有研究認(rèn)為，0.36 mm的鎳鈦熱激活弓絲在治療初期具備較高效的擴(kuò)弓作用[27]。擴(kuò)弓輔弓裝置簡(jiǎn)單、臨床操作容易，可與固定矯治同時(shí)進(jìn)行，是治療不對(duì)稱(chēng)牙弓畸形的有效裝置[28]。多Loop曲弓絲擴(kuò)弓可加強(qiáng)矢狀向支抗，較好地保存牙列的完整性，但臨床彎制復(fù)雜、椅旁時(shí)間長(zhǎng)[29]。

上頜擴(kuò)弓即刺激腭中縫破骨形成、新骨沉積，擴(kuò)展上頜腭中縫，增加牙弓橫向?qū)挾?。根?jù)擴(kuò)弓速度分為慢速擴(kuò)弓和快速擴(kuò)弓，臨床常見(jiàn)的擴(kuò)弓器有Hyrax擴(kuò)弓器、Haas擴(kuò)弓器、四眼簧擴(kuò)弓器等，適用于以下患者：①18歲以下處于生長(zhǎng)發(fā)育期的患者；②中、重度牙列擁擠伴牙弓狹窄者；③下頜平面角較低者。擴(kuò)弓矯治器需要患者按時(shí)旋轉(zhuǎn)擴(kuò)弓器，因此患者要有較高的依從性。上頜擴(kuò)弓主要是牙性和骨性擴(kuò)展，在擴(kuò)弓過(guò)程中慢速擴(kuò)弓和快速擴(kuò)弓的牙性和骨性擴(kuò)展量是不同的，但最終均可獲得約10 mm間隙，擴(kuò)弓完成后需要使用基托式保持器維持2～3個(gè)月。通常認(rèn)為快速擴(kuò)弓較慢速擴(kuò)弓損傷大，但也有研究認(rèn)為快速擴(kuò)弓不會(huì)導(dǎo)致牙周損害[30]。另有研究報(bào)道，采用傳統(tǒng)擴(kuò)弓方式擴(kuò)弓時(shí)，當(dāng)牙齒移動(dòng)超過(guò)頰側(cè)皮質(zhì)板時(shí)會(huì)導(dǎo)致牙周損害，出現(xiàn)骨缺損和牙根吸收[31]。因此，醫(yī)師在選擇患者時(shí)應(yīng)多方面評(píng)估患者是否適合慢速或快速擴(kuò)弓。

微種植體輔助擴(kuò)弓(miniscrew-assisted rapid palatal expansion，MARPE)因具有體積小、手術(shù)創(chuàng)傷小、增強(qiáng)支抗等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于正畸治療，同時(shí)也應(yīng)用于牙弓橫向不調(diào)的成人患者[32]。MARPE有較高的穩(wěn)定性，成功率高達(dá)87%，能產(chǎn)生較傳統(tǒng)擴(kuò)弓更多的骨效應(yīng)[33]。MARPE主要是在硬腭植入4枚種植體輔助上頜擴(kuò)弓,其優(yōu)點(diǎn)是：①擴(kuò)弓力量直接作用于兩側(cè)的上頜基骨，減少了磨牙的傾斜移動(dòng)；②門(mén)診手術(shù)，創(chuàng)傷?。虎郾阌诳谇磺鍧?；④增加了牙弓長(zhǎng)度，有利于解除擁擠。缺點(diǎn)主要是易引發(fā)潰瘍以及術(shù)后腫脹反應(yīng)等。MARPE能否發(fā)揮較好的擴(kuò)弓力量，主要在于種植體植入部位和種植體的大小。有學(xué)者將種植體植入腭中縫3 mm處和牙槽嵴頂下方8 mm的硬腭穹隆處[34]，也有學(xué)者將種植體直接植入腭中縫區(qū)和腭旁側(cè)區(qū)[35]，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。種植體尺寸選擇至關(guān)重要，過(guò)長(zhǎng)會(huì)損傷腭部血管及神經(jīng)，甚至直接進(jìn)入鼻腔，過(guò)短則易脫落，從而影響擴(kuò)弓效果，因此有研究主張?jiān)谑中g(shù)前應(yīng)用錐形束CT輔助評(píng)估腭部骨質(zhì)厚度和腭穹隆高度，以指導(dǎo)選擇合適的種植體及植入部位[36]。

外科手術(shù)輔助擴(kuò)弓是外科手術(shù)與正畸聯(lián)合的擴(kuò)弓方法，適用于上頜橫向發(fā)育不全、腭蓋高拱、前牙擁擠及有較大頰旁間隙的患者，也包括單純正畸上頜骨擴(kuò)弓失敗、有較大腭擴(kuò)張阻力的成人或青少年患者。手術(shù)方式包括：①上頜頰側(cè)骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)；②上頜頰側(cè)骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)及腭中縫切開(kāi)術(shù)；③單獨(dú)腭中縫切開(kāi)術(shù)；④上頜連接離斷，常配合上頜擴(kuò)弓器[37]。外科手術(shù)輔助擴(kuò)弓手術(shù)創(chuàng)傷大，存在術(shù)后感染、骨折、牙齦退縮、牙根吸收等風(fēng)險(xiǎn)，但擴(kuò)弓后穩(wěn)定性高，可改善鼻腔通氣[38]。有研究發(fā)現(xiàn)，保守的上頜前庭溝切開(kāi)可有效避免瘢痕及唇部縮短[39]。如何在外科手術(shù)中減少不良事件是正畸醫(yī)師與頜面外科醫(yī)師需共同探討的問(wèn)題。

2 矯治技術(shù)

2.1直絲弓矯治技術(shù) 直絲弓矯治技術(shù)因矯治器預(yù)置了牙列的唇傾度、軸傾度和內(nèi)收外展彎，不需復(fù)雜的弓絲彎制，現(xiàn)已成為正畸治療的主流矯治技術(shù)。隨著正畸托槽的發(fā)展，出現(xiàn)了大量的自鎖托槽矯治系統(tǒng)，其較傳統(tǒng)結(jié)扎托槽更加高效、舒適、美觀。常用的自鎖托槽有Damon、SmartClip、Empower、BioQuick、Masel，國(guó)產(chǎn)的有普特、西湖、新亞、奧杰等[45]。有學(xué)者通過(guò)對(duì)牙列擁擠的非拔牙矯治患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，自鎖托槽較傳統(tǒng)結(jié)扎托槽矯治在擴(kuò)弓方面有更明顯的優(yōu)勢(shì)，治療療程更短,牙根較少出現(xiàn)外吸收[46-47]。Basciftci等[48]認(rèn)為，自鎖托槽不拔牙病例矯治后，牙弓橫向穩(wěn)定性較高，也不會(huì)影響面部軟組織形態(tài)。因此，自鎖托槽在非拔牙病例中較普通托槽更有優(yōu)勢(shì)。

2.3生理性支抗控制技術(shù) 生理性支抗矯治技術(shù)是充分利用口腔內(nèi)所有生理性力量，如唇頰舌肌的力量、牙齒萌出力、咬合力、牙周韌帶的牽引力等，在降低矯治器的機(jī)械內(nèi)耗的情況下，將牙齒移動(dòng)到符合生理特點(diǎn)位置的技術(shù)[55]。該技術(shù)由許天民教授提出，融合了方絲弓矯治器、直絲弓矯治器、Begg矯治器等多種矯治器的特點(diǎn)及理念。交叉頰面管(XBT頰面管)和低摩擦力的MLF托槽是矯治核心。XBT頰面管頜方是一個(gè)-25°的圓管，相當(dāng)于人為創(chuàng)造了后傾磨牙，在牙列排齊時(shí)較好地使用拔牙間隙，同時(shí)保護(hù)后牙支抗[43]。生理性支抗技術(shù)因其矯治器的低摩擦力，減少了正畸治療中煩瑣的支抗預(yù)備，減輕了患者使用其他口外或口內(nèi)支抗輔助裝置的不適感。李鳳霞等[56]應(yīng)用生理性支抗控制技術(shù)矯治重度牙列擁擠患者，在不增加其他輔助支抗的前提下，獲得了較好效果，避免了前牙往復(fù)運(yùn)動(dòng)。該技術(shù)無(wú)需使用加強(qiáng)支抗裝置，相對(duì)價(jià)格較貴的其他自鎖托槽而言，支抗保護(hù)更具優(yōu)勢(shì)，臨床操作簡(jiǎn)單、矯治時(shí)間短，值得臨床推廣和應(yīng)用。

3 小 結(jié)

替牙期牙列擁擠患兒早期明確診斷后應(yīng)盡早干預(yù)，以免影響恒牙期正常咬合，加大后期治療難度。成人牙列擁擠患者，正畸治療前應(yīng)綜合患者面型、口內(nèi)情況、正畸訴求等制定個(gè)性化方案。擁擠度>8 mm的凸面型患者偏向于拔牙矯治配合生理性支抗控制技術(shù)；牙列輕、中度擁擠的直面型患者可考慮鄰面去釉、簡(jiǎn)單的弓絲輔助擴(kuò)弓或少量的推磨牙向遠(yuǎn)中配合直絲弓自鎖托槽矯治技術(shù)或無(wú)托槽矯治技術(shù)治療；上下牙弓狹窄或不匹配患者可行慢速或快速擴(kuò)弓、微種植體、外科手術(shù)輔助擴(kuò)展牙弓長(zhǎng)度及寬度配合直絲弓矯治技術(shù)或無(wú)托槽矯治技術(shù)。各種矯治方法和矯治技術(shù)并非單一貫穿于患者的治療過(guò)程中，為達(dá)到較好的正畸治療效果，保證矯治后長(zhǎng)期穩(wěn)定性，應(yīng)綜合運(yùn)用各種治療方法及治療技術(shù)，從而為患者提供高效、舒適的正畸治療。