柳月霞 王東旭 魏菊紅 許德清

河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院(473000)

胎盤植入性疾病(PAS)易導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期子宮切除，甚至死亡。在分娩前對(duì)孕婦胎盤植入準(zhǔn)確診斷對(duì)改善預(yù)后及挽救孕婦生命具有重要意義。目前臨床主要根據(jù)高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和(或)MRI進(jìn)行診斷[1]。近年來(lái)，血清學(xué)標(biāo)志物預(yù)測(cè)妊娠期危重癥的價(jià)值被廣泛關(guān)注，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、可溶性酪氨酸激酶受體-1(SFlt-1)以及胎盤生長(zhǎng)因子(PlGF)已被證實(shí)與胎盤血管增值異常及滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲有關(guān)[2]。本研究分析了妊娠晚期母體外周血清VEGF、SFlt-1和PlGF水平及對(duì)PAS的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2014年1月-2018年12月本院產(chǎn)科具有PAS高危因素孕婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②孕周28～40周；③于常規(guī)產(chǎn)檢并接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過(guò)PAS治療；②患有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等合并癥或妊娠特有疾??；③近期服用過(guò)可能影響本研究檢測(cè)指標(biāo)藥物。根據(jù)孕期隨訪及產(chǎn)后診斷結(jié)果分組：①非PAS組，經(jīng)產(chǎn)前篩查及產(chǎn)后確診為非PAS；②疑似PAS組，產(chǎn)前疑似PAS但隨訪或產(chǎn)后診斷為非PAS。③確診PAS組，產(chǎn)后診斷PAS。根據(jù)絨毛侵襲深度將產(chǎn)后確診PAS孕婦分為：①胎盤粘連組，絨毛組織僅僅黏附于子宮肌層表面；②胎盤植入組，指絨毛組織侵入子宮肌層深處。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，研究方法通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

所有納入的對(duì)象均在清晨采集空腹靜脈血離心，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血管VEGF、PLGF及sFlt-1，試劑盒購(gòu)自上海生物科技公司。

1.3 篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照胎盤植入診治指南(2015)[3]，產(chǎn)前疑似PAS根據(jù)臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲表現(xiàn)判斷，高危因素包括前次剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、子宮穿孔史、胎盤植入史、流產(chǎn)≥2次及高齡妊娠等；彩色多普勒超聲提示胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富。產(chǎn)后確診PAS根據(jù)分娩后臨床表現(xiàn)、彩色多普勒超聲表現(xiàn)或病理診斷(子宮切除者)：分娩后胎盤娩出不完整，或胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤母體面不完整，或胎兒娩出后>30min胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時(shí)剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無(wú)縫隙；彩色多普勒超聲表現(xiàn)同產(chǎn)前疑似PAS標(biāo)準(zhǔn)，病理學(xué)診斷為病變部位病理切片上可見(jiàn)胎盤絨毛直接侵入子宮肌層，且兩者間缺乏蛻膜組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)效能采用受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積(AUC)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

確診PAS組85例，年齡(33.5±4.8)歲，孕(2.9±0.9)次，入組孕周(31.2±4.3)周；疑似PAS組19例，年齡(33.8±4.3)歲，孕(2.6±1.0)次，入組孕周(30.6±5.7)周；非PAS組60例，年齡(33.0±4.9)歲，孕(2.7±0.9)次，入組孕周(31.0±4.9)周。3組年齡、孕次及入組孕周無(wú)差異(P>0.05)。確診PAS組中胎盤粘連59例，年齡(34.4±5.2)歲，孕(3.0±1.1)次，入組孕周(31.6±4.0)周；胎盤植入組26例，年齡(33.8±5.7)歲，孕(3.0±0.9)次，入組孕周(30.1±5.5)周。兩組年齡、孕次及入組孕周無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 不同組別各檢測(cè)指標(biāo)比較

確診PAS組VEGF、PLGF均高于疑似PAS組和非PAS組，sFlt-1低于疑似PAS組及非PAS組(均P<0.05)；疑似PAS組及非PAS組間3項(xiàng)指標(biāo)比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同組別各檢測(cè)指標(biāo)比較

2.3 確診PAS組不同植入類型各檢測(cè)指標(biāo)比較

確診PAS組中，胎盤植入組VEGF及PLGF均高于胎盤粘連組(P<0.05)，sFlt-1兩組間無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 確診PAS不同植入類型組間各檢測(cè)指標(biāo)比較

2.4 各檢測(cè)指標(biāo)對(duì)PAS的預(yù)測(cè)效能

通過(guò)ROC曲線分析，VEGF、PLGF對(duì)PAS具有預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.001)，而sFlt-1未見(jiàn)到預(yù)測(cè)價(jià)值(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各檢測(cè)指標(biāo)對(duì)PAS的預(yù)測(cè)效能

3 討論

在妊娠過(guò)程中，絨毛組織浸潤(rùn)與蛻膜組織反應(yīng)之間的平衡是胎盤正常附著的基礎(chǔ)，當(dāng)子宮內(nèi)膜缺失或蛻膜化缺陷時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度入侵可能導(dǎo)致PAS[4]。而在此機(jī)制中胎盤血管的異常發(fā)揮著重要作用[5]。據(jù)研究[6]，PAS孕婦母胎界面出現(xiàn)異常血管結(jié)構(gòu)，分布復(fù)雜，血管管徑變大，甚至在患者膀胱子宮漿膜交界面有大量的相關(guān)血管形成及過(guò)度血液供應(yīng)，進(jìn)一步說(shuō)明PAS過(guò)程可能存在胎盤血管的增生和重塑異常。

在胎盤發(fā)育過(guò)程中，VEGF可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，形成胎盤新生血管,在孕16周時(shí)達(dá)峰值后下降并趨穩(wěn)定。但有研究表明妊娠中晚期PAS孕婦胎盤VEGF表達(dá)高于正常孕婦，推測(cè)胎盤植入發(fā)生可能與VEGF上調(diào)有關(guān)[7]。另有學(xué)者[8]認(rèn)為VEGF可以通過(guò)刺激血管增生，增加滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲能力，參與了胎盤植入的發(fā)生。PLGF的功能及結(jié)構(gòu)與VEGF有高度同源性，也可以激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)其增殖、遷移[9]。關(guān)于PLGF與PAS的關(guān)系研究較少，但有報(bào)道認(rèn)為正常妊娠中晚期孕婦血清PLGF與VEGF增長(zhǎng)趨勢(shì)相似，并存在高度相關(guān)性[10]。SFlt-1能結(jié)合VEGF抑制其生物活性，刺激血管的增生異常，使滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)一步侵襲[11]，PAS孕婦血清及胎盤sFlt-1的表達(dá)均低于正常孕婦，且植入?yún)^(qū)胎盤組織中SFlt-1的表達(dá)量低于非植入?yún)^(qū)[12]。

本研究比較了妊娠晚期孕婦血清VEGF、PLGF、sFlt-1水平的差異，發(fā)現(xiàn)確診PAS孕婦血清VEGF及PLGF增高，sFlt-1降低，但疑似PAS組與非PAS組這3項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)差異；胎盤植入孕婦血清VEGF及PLGF水平高于胎盤粘連組，但sFlt-1無(wú)差異。說(shuō)明血管相關(guān)因子VEGF、PLGF及sFlt-1可能參與了PAS的發(fā)生過(guò)程，其中VEGF及PLGF水平與胎盤侵入肌層的深度有關(guān)。此外，通過(guò)ROC曲線分析，VEGF、PLGF對(duì)PAS具有預(yù)測(cè)價(jià)值，其中VEGF的曲線下面積更接近1， 預(yù)測(cè)效能更高。

綜上所述，妊娠晚期胎盤植入患者血清VEGF、PLGF及sFlt-1水平的表達(dá)存在異常改變，臨床中將其聯(lián)合超聲影像學(xué)檢查，可能會(huì)大大提高篩查PAS的靈敏度和特異性，推測(cè)胎盤侵入肌層深度，從而達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)的效果。但本研究?jī)H比較胎盤植入的不同深度間血清相關(guān)指標(biāo)差異，未比較胎盤植入范圍間可能差異，這也應(yīng)是今后研究的重點(diǎn)和方向。