馮徐俊 許飛

[摘要]慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸科的常見(jiàn)病。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD患者病情進(jìn)一步發(fā)展的表現(xiàn)，會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致COPD患者死亡的主要原因之一。COPD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前西醫(yī)主要通過(guò)糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑以及β2受體激動(dòng)劑等藥物治療改善臨床癥狀，但不能控制疾病反復(fù)發(fā)作。近年來(lái)，隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)在AECOPD治療方面實(shí)踐的不斷積累，AECOPD的中醫(yī)藥治療也取得了良好的臨床療效。本研究對(duì)近年有關(guān)AECOPD的中醫(yī)藥治療的相關(guān)文獻(xiàn)從AECOPD的病因病機(jī)、證候分類以及辨證施治方面等方面進(jìn)行歸納分析，以期為AECOPD期的臨床治療和科研提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾?。患毙约又仄?；中醫(yī)藥治療；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R563.1+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（b）-0034-04

[Abstract] Chronic obstructive pulmonary disease （COPD） is a common disease in respiratory department. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） is a manifestation of the further development of the disease for COPD patients， which can cause a variety of complications， and is also one of the main causes of death of COPD patients. The pathogenesis of COPD is complex. At present， western medicine mainly relies on glucocorticoids， bronchodilators and β2 receptor agonists to improve clinical symptoms， but it cannot control the recurrence of the disease. In recent years， with the continuous accumulation of the practice of traditional Chinese medicine in the treatment of AECOPD， the treatment of COPD with traditional Chinese medicine has also achieved good clinical efficacy. This study summarized and analyzed the related literatures on the treatment of AECOPD in recent years from the aspects of etiology， pathogenesis， syndrome classification and syndrome differentiation， in order to provide theoretical basis for the clinical treatment and scientific research of AECOPD.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Acute exacerbation； Chinese medicine treatment； Research progress

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種不完全可逆的以氣流受限為特征的疾病，COPD是呼吸科的常見(jiàn)病，患者的氣流受限癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、喘息等。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者氣流受限病情呈進(jìn)行性發(fā)展，呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)惡化超出日常變異范圍[1]。AECOPD是COPD患者病情進(jìn)一步發(fā)展的表現(xiàn)，會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致COPD患者死亡的主要原因之一[2]。COPD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前西醫(yī)主要通過(guò)抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑以及β2受體激動(dòng)劑等藥物，并輔以機(jī)械通氣等治療改善AECOPD期的臨床癥狀，但不能控制疾病反復(fù)發(fā)作[3]。近年來(lái)，隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)在AECOPD治療方面實(shí)踐的不斷積累，COPD的中醫(yī)藥治療也取得了良好的臨床療效[4]。本研究對(duì)近年有關(guān)AECOPD的中醫(yī)藥治療的相關(guān)文獻(xiàn)從AECOPD的病因病機(jī)、證候分類以及辨證施治方面等方面進(jìn)行了歸納分析，以期為AECOPD期的臨床治療和科研提供理論依據(jù)，提高AEPOCD的治療水平。

1病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論中沒(méi)有專門(mén)關(guān)于COPD的病名記載。根據(jù)急性發(fā)作期的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“肺脹神昏”“喘證”“痰飲”“咳嗽”等范疇。肺脹病名最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，其中《靈樞·脹論》即提出：“肺脹者，虛滿而喘咳?！眰鹘y(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺脹的發(fā)病機(jī)理在于素體久病，肺氣虛弱所致。《諸病源候論·咳逆短氣候》中云“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也?！薄兜は姆āた人浴分羞M(jìn)一步指出肺脹的發(fā)生與淤血、痰濁壅塞機(jī)體有關(guān)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》中云“淫氣病肺，喘出于肺”，指出喘息的病機(jī)在于肺腑受邪氣侵襲，故而出現(xiàn)喘息之證。后世在傳統(tǒng)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)上不斷有所充實(shí)，認(rèn)為其病癥并非單獨(dú)由肺臟病變導(dǎo)致的，五臟六腑的功能失調(diào)均可能造成喘、咳以及痰等癥狀的出現(xiàn)[3]。當(dāng)代中醫(yī)各家基本達(dá)成一致，認(rèn)為其病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，其中本虛為肺、脾、腎虛損，標(biāo)實(shí)為痰、瘀血、水飲、熱火內(nèi)停。素體久病，肺腎虛弱加上痰熱瘀阻，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)病。臨床研究發(fā)現(xiàn)外感六淫、七情所傷、飲食適宜、勞作過(guò)度等因素均可能誘發(fā)AECOPD，淤阻、痰濁、外邪以及氣滯是導(dǎo)致AECOPD的重要病理因素，而外感風(fēng)邪為其主要誘因。

2 AECOPD的中醫(yī)藥治療

2.1 AECOPD的中藥辨證論治

近年來(lái)，隨著AECOPD中醫(yī)藥治療臨床研究的不斷實(shí)踐和總結(jié)，對(duì)AECOPD的辨證分型有了較為統(tǒng)一的分類，認(rèn)為其急性發(fā)作期的證型主要可分為風(fēng)寒束肺證、痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證、肺腎氣陰兩虛證、痰濕阻肺證、肺腎氣虛證、風(fēng)熱襲肺證、肺脾氣虛證、表寒里熱證共9個(gè)證型[5]，這為臨床的辨證論治提供了依據(jù)。文獻(xiàn)[9]表明在AECOPD的整個(gè)病程中，痰淤虛始終貫穿其中，因此對(duì)于此病的辨證治療除了要扶正祛邪并舉，還應(yīng)突出扶正固本。根據(jù)AECOPD中醫(yī)證候的流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果，將主要的中醫(yī)治療方法分析如下。

2.1.1清肺化痰 痰濁是AECOPD重要的病理因素之一，因此清肺化痰是AECOPD治療的首要原則，主要適用于痰熱壅肺證。氣滯則痰聚，氣順則痰消，因此對(duì)于痰熱壅肺證治療宜先暢氣機(jī)。不過(guò)痰可分為痰濕和痰熱兩類，因此在治療時(shí)應(yīng)分辨痰濕和痰熱，分而治之。朱勇[6]在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上采用清熱化痰類方劑進(jìn)行治療，其治療的有效率達(dá)到了93.13%，療效要遠(yuǎn)優(yōu)于單純西醫(yī)治療。閔師強(qiáng)等[7]應(yīng)用清熱宣肺化痰法聯(lián)合無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療AECOPD，發(fā)現(xiàn)能很好的改善患者的中醫(yī)體征，并幫助改善患者的咳嗽咳痰等癥狀。醒腦靜注射液具有清熱解毒，涼血活血，開(kāi)竅醒腦的作用，對(duì)于痰熱壅肺證也有較好的效果。郝文東等[8]對(duì)AECOPD合并肺性腦病的患者采用醒腦靜注射液治療，結(jié)果顯示可有效緩解臨床癥狀，改善呼吸衰竭，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力，降低血清炎癥因子水平，對(duì)促進(jìn)肺康復(fù)具有較好作用。

2.1.2化痰祛瘀 因虛致淤是AECOPD血瘀證形成的主要病機(jī)。在急性加重期治療應(yīng)當(dāng)痰、瘀同治，自古以來(lái)應(yīng)用活血祛瘀的方藥，在促進(jìn)化痰止咳平喘方面皆有廣泛應(yīng)用比如金水六君煎、菖蒲郁金湯等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)活血化瘀類中藥能改善AECOPD患者的血液流變性，促進(jìn)微循環(huán)，從而促進(jìn)肺通氣和換氣功能的改善。莫健平[9]應(yīng)用益氣活血化痰法加減聯(lián)合無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療AECOPD39例，發(fā)現(xiàn)總有效率為94.31% 明顯高于對(duì)照組，能顯著改善咳痰喘的癥狀，并改善血?dú)夥治龊头喂δ苤笜?biāo)。毛靳飛[10]將102例AECOPD患者隨機(jī)分為兩組，觀察組采用麻黃逐瘀湯治療的效果要優(yōu)于對(duì)照組西醫(yī)治療。田颯等[11]對(duì)研究組患者采用黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、紅花、桃仁、川楝子、銀花、絲瓜組成的益氣活血化瘀湯輔助治療的總有效率為95.12%，高于常規(guī)西醫(yī)治療的82.93%，對(duì)于患者的肺功能及血?dú)庵笜?biāo)均有顯著的改善作用，能縮短住院時(shí)間，提高臨床治療效果。蘇愛(ài)峰等[12-13]采用由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸制成的血必凈注射液進(jìn)行輔助治療，血必凈注射液能發(fā)揮化瘀解毒的功效，對(duì)于發(fā)熱、喘促、心悸、煩燥等瘀毒互結(jié)癥具有良好的作用。他們的研究結(jié)果表明血必凈注射液能促進(jìn)AECOPD合并呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)、血清降鈣素原的改善，改善高凝狀態(tài)，并提高患者的脫機(jī)成功率。

2.1.3溫陽(yáng)化飲 氣陽(yáng)虛弱，則痰淤伏肺，因此對(duì)于病痰飲者，宜溫藥和之。彭貴清[14]采用加味小青龍湯聯(lián)合西醫(yī)療法對(duì)痰濁阻肺型AECOPD進(jìn)行治療，治療效果確切，可明顯降低臨床癥狀評(píng)分，提高病情的緩解率。麻黃、白芍復(fù)方中藥也有較好的溫肺化飲和平喘止咳的功效，張霞等[15]運(yùn)用麻黃、白芍、法半夏、桂枝、五味子、甘草、細(xì)辛、干姜、以及大棗組成的麻黃、白芍復(fù)方中藥制劑治療AECOPD 4周，發(fā)現(xiàn)其能顯著改善患者肺功能，降低血清細(xì)胞因子水平。AECOPD患者虛實(shí)夾雜，虛者又可分為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛，臨床上常根據(jù)虛的性質(zhì)不同，分別采用溫陽(yáng)益氣的參附注射液或益氣養(yǎng)陰的參麥注射液。也由學(xué)者在臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)患者虛的性質(zhì)不同，分別采用能益氣養(yǎng)陰的參麥注射液和溫陽(yáng)益氣的參附注射液進(jìn)行治療。閔軍等[16]對(duì)42例AECOPD在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上采用參附注射液進(jìn)行輔助治療，收到了顯著的療效，參附注射液能益氣固脫，補(bǔ)火助陽(yáng)，具有較好的抗休克、強(qiáng)心、穩(wěn)壓的作用，能有效改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，改善臨床癥狀。吳慶昕[17]采用參麥注射液治療AECOPD合并呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)參麥注射液能增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫功能，增強(qiáng)肌力和耐缺氧能力，還能增加膈肌橫截面積，提高機(jī)體的呼吸功能。

2.1.4宣肺通腑 中醫(yī)理論認(rèn)為“肺與大腸相表里”，AECOPD患者大多痰熱郁肺，痰熱移至大腸，大腸津液損耗，使得大便感結(jié)，腑氣不通，肺氣宣降失調(diào)，肺氣壅塞從而加重喘咳的臨床癥狀。元代明醫(yī)朱丹溪最早提出的“提壺揭蓋”的方法正是遵循宣上通下的原則，同時(shí)給予宣肺氣和通腑氣，兩者并進(jìn)，相輔相成，從而調(diào)理氣機(jī)，解除肺氣壅塞，為痰濁熱邪尋找出路。屈毓敏等[18]在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用宣肺通腑中藥治療，組方包括炙麻黃、杏仁、紫菀、瓜蔞、膽南星、厚樸、蘇子、生大黃、枳實(shí)以及生甘草等中藥，結(jié)果顯示，患者的咳嗽、喘息、咳痰、便秘、腹脹等癥狀治療后均明顯好轉(zhuǎn)，呼吸功能指標(biāo)以及動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)等血氧指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。彭先祝等[19]采用通腑化痰中藥湯劑聯(lián)合西藥綜合治療AECOPD 2周，觀察組的治療總有效率為95.0%，高于對(duì)照組的72.5%，觀察組患者的肺功能指標(biāo)和炎癥指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為通腑化痰中藥湯劑有助于提升西藥對(duì)AECOPD的治療效果。蔡琦玲[20]采用宣白承氣湯加減治療AECOPD也取得了較好的效果，肺功能顯著提高，血?dú)夥治鼋Y(jié)果及中醫(yī)證候均得到了明顯改善。

2.1.5通陽(yáng)宣痹 COPD急性發(fā)作期臨床主要表現(xiàn)為痰濁痹阻胸陽(yáng)，肺氣失于宣降為其主要病機(jī)。針對(duì)其氣閉邪戀的病理特點(diǎn)，可采取通陽(yáng)泄?jié)?，宣痹開(kāi)結(jié)的方法進(jìn)行治療，為COPD急性發(fā)作期的治療提供了新思路。既往臨床實(shí)驗(yàn)研究表明通陽(yáng)宣痹方藥具有抗感染、解痙平喘、止咳化痰的綜合作用。奚肇慶等[21]采用復(fù)方薤白膠囊聯(lián)合常規(guī)療法治療AECOPD痰熱郁肺證患者，患者的咳痰喘、胸悶、痰鳴音等中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對(duì)照組，且能有效改善患者的肺功能。袁永豐等[22]的臨床藥理學(xué)研究結(jié)果表明復(fù)方薤白膠囊能有效減輕COPD支氣管壁及平滑肌增厚，抑制COPD大鼠模型的氣道重塑，從而延緩COPD病情的發(fā)展。

2.2 AECOPD的其他中醫(yī)治療方法

2.2.1穴位貼敷 穴位貼敷是中醫(yī)治療常用的方式之一。將中藥制劑與透皮劑混合后將其貼敷于相應(yīng)的穴位處，能促進(jìn)藥物由外表的皮膚滲透進(jìn)入內(nèi)里，經(jīng)穴位經(jīng)絡(luò)通達(dá)肺腑，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)的目的，且經(jīng)皮給藥能減少胃腸道的不良反應(yīng)。AECOPD的病機(jī)在于肺、腎和脾等諸臟虧虛，故其中藥貼敷治療多采用辛香走竄類的藥物，通過(guò)穴位刺激發(fā)揮藥物溫肺散寒，化痰通絡(luò)，健脾固本的作用。汪遠(yuǎn)軍等[23]采用芥子、延胡索、細(xì)辛、肉桂、干姜以及芫花等中藥制成的中藥制劑貼敷于肺腧、腎腧以及定喘三個(gè)穴位，治療2周，患者的血清鈣素原水平明顯低于對(duì)照組，減少抗生素應(yīng)用，改善肺功能。陳杰等[24]利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)先采用離子導(dǎo)入儀進(jìn)行熱療，再將芥子、延胡索、細(xì)辛三味中藥浸泡貼敷于肺腧、腎腧和脾腧穴進(jìn)行貼敷治療，治療后的炎性介質(zhì)和癥狀評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)照組。

2.2.2針灸 針灸治療屬于非藥物療法，通過(guò)對(duì)特點(diǎn)穴位的刺激，能疏經(jīng)活絡(luò)，改善機(jī)體的微循環(huán)狀態(tài)，還能減少服用藥物的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)理論認(rèn)為AECOPD屬于“本虛標(biāo)實(shí)”，汪靖羽等[25]采用培土生金針灸法進(jìn)行治療，綜合針刺、艾灸以及隔姜灸了多種針灸方式，能標(biāo)本兼治，補(bǔ)脾益肺，緩解患者的呼吸機(jī)疲勞，改善肺功能。常文利[26]則采用通腑清肺法結(jié)合針灸治療AECOPD，取得了確切的療效，治療的總有效率達(dá)到了95.0%，能明顯恢復(fù)患者的肺功能。

2.2.3灌腸治療 中醫(yī)認(rèn)為，肺與大腸相表里，肺氣壅塞則腹氣不通，引發(fā)腹脹便結(jié)的癥狀。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，“通腑”能刺激肺泡巨噬細(xì)胞的分泌，提高機(jī)體非特異性的免疫功能。梁海婷[27]采用加味大承氣湯保留灌腸聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療，通過(guò)灌腸能促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)，刺激胃激素和腸黏膜的分泌，抑制大腸水分的吸收，并發(fā)揮加味大承氣湯清火消毒，通腑瀉下的功效。結(jié)果表明患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善情況優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，能縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間。

2.2.4砭石療法 砭石也是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中獨(dú)立的一種中醫(yī)醫(yī)術(shù)。砭石療法能發(fā)揮逐寒祛濕、扶正祛邪、疏經(jīng)活絡(luò)以及活血益氣的功效。辛瑾琛等[28]對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者在中藥湯劑辨證治療的同時(shí)采用砭石熱熨法進(jìn)行治療，熱熨位置選擇肺腧、腎腧所在的胸背部，內(nèi)外合用可補(bǔ)陽(yáng)氣、祛寒邪、平陰陽(yáng)。研究結(jié)果顯示，結(jié)合砭石療法能提高單純中藥治療的臨床效果，更能有效地改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺通氣功能指標(biāo)。

3討論

AECOPD是一種急性發(fā)作的肺部疾病，單純西藥的治療效果并不理想，容易復(fù)發(fā)，因此其目前治療以中西醫(yī)結(jié)合療法為主。AECOPD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論中“辨證施治”“整體觀念”的治療原則在AECOPD的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療AECOPD呼吸衰竭的效果逐漸被臨床實(shí)踐所證實(shí)，能靈活選擇中藥組方對(duì)癥施治，通過(guò)應(yīng)用穴位敷貼、針灸、中藥理療等多種治療方法，能彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足。中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD能提高臨床治療效果，但目前在中醫(yī)治療的證候分類、辨證施治方法及療效判定方面尚未形成統(tǒng)一體系，臨床醫(yī)師多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，缺乏規(guī)范性的治療指南。因此還需要開(kāi)展多中心、大樣本的臨床研究，以為進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2018-11-08 本文編輯：許俊琴）