胡志邦

[摘要] 目的 探討白三烯受體拮抗劑孟魯司特聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素對腺樣體肥大合并變應性鼻炎患兒的治療效果。方法 方便選擇2017年 1—9 月于門診就診的腺樣體肥大并伴有變應性鼻炎的患兒60 例，隨機分為兩組，每組30例，對照組僅接受糖皮質(zhì)激素類藥物糠酸莫米松鼻噴劑治療，實驗組在對照組基礎(chǔ)上每晚口服白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉。記錄兩組患兒治療前及治療2月后打鼾癥狀評分、鼻炎癥狀評分及腺樣體大小。 結(jié)果 聯(lián)合用藥組與單用激素組在治療前的臨床評分差異無統(tǒng)計學意義（t=0.41，0.78；P>0.05）；在治療2 個月后，聯(lián)合用藥組，單用激素組的臨床評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（t睡眠=10.25，12.53；t鼻炎=20.04，18.29；P<0.05）；治療2 個月后兩組的睡眠打鼾癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義（t=1.78，P>0.05），聯(lián)合用藥組鼻炎癥狀評分優(yōu)于單用激素組（t=5.61，P<0.05）。治療前，聯(lián)合用藥組腺樣體中度肥大患兒23 例，重度肥大7 例；單用激素組中度肥大24例，重度肥大6 例，組間差異無統(tǒng)計學意義。治療后，聯(lián)合用藥組腺樣體肥大好轉(zhuǎn)26例，好轉(zhuǎn)率86.67%；單用激素組好轉(zhuǎn)21例，好轉(zhuǎn)率70.00%，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.455，P>0.05）。 結(jié)論 白三烯受體拮抗劑孟魯司特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類藥物可有效縮小腺樣體肥大合并變應性鼻炎患兒腺樣體體積，降低變態(tài)反應程度，改善患兒睡眠質(zhì)量及鼻炎狀況?？勺鳛榉鞘中g(shù)干預治療腺樣體肥大伴變應性鼻炎的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 腺樣體肥大；變應性鼻炎；兒童；孟魯司特；糖皮質(zhì)激素

[中圖分類號] R766 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（b）-0121-03

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of leukotriene receptor antagonist montelukast combined with nasal glucocorticoid on children with adenoid hypertrophy and allergic rhinitis. Methods 60 children with adenoid hypertrophy and allergic rhinitis who were treated in the outpatient clinic from January to September 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups， 30 in each group. The control group only received glucocorticoids corticosteroids with mometasone furoate nasal spray. The experimental group received oral leukotriene receptor antagonist montelukast sodium every night on the basis of the control group. The snoring symptom score， rhinitis symptom score and adenoid size were recorded before treatment and after 2 months of treatment. Results There was no significant difference in the clinical scores between the combination group and the hormone group before treatment （t=0.41，0.78，P>0.05）. After 2 months of treatment， the combination group and the hormone group were better than that before the treatment， the difference was statistically significant （t sleep = 10.25， 12.53； t rhinitis = 20.04， 18.29； P<0.05）； there was no significant difference in sleep snoring score between the two groups after 2 months of treatment （t=1.78， P>0.05）， the combined symptom group was better than the hormone group alone （t=5.61， P<0.05）. Before treatment， 23 patients with moderate adenoid hypertrophy and 7 patients with severe hypertrophy in the combination group； 24 patients with moderate hypertrophy and 6 patients with severe hypertrophy in the hormone group alone， the difference between the groups was not statistically significant. After treatment， 26 cases of adenoid hypertrophy improved in the combination group， the improvement rate was 86.67%； 21 cases were improved in the hormone group alone， and the improvement rate was 70.00%， but the difference between the two groups was not statistically significant （χ2=2.455， P>0.05）. Conclusion The leukotriene receptor antagonist montelukast combined with glucocorticoids can effectively reduce adenoid volume in children with adenoidal hypertrophy and allergic rhinitis， reduce the degree of allergic reaction， and improve the sleep quality and rhinitis status of children. It can be used as an effective method for non-surgical intervention for adenoid hypertrophy with allergic rhinitis.

[Key words] Adenoid hypertrophy； Allergic rhinitis； Children； Montelukast； Glucocorticoids

腺樣體肥大 （adenoidal hypertrophy， AH）是引起兒童鼻塞和OSAHS的主要原因。是指因反復上氣道炎癥刺激而發(fā)生腺樣體過度增生的病理狀態(tài)，引起兒童鼻塞、張口呼吸及夜間睡眠缺氧，導致兒童身體、智力發(fā)育延遲障礙，或影響鄰近器官導致鼻竇炎、中耳炎、腺樣體面容等一系列并發(fā)癥[1]。目前治療方法多樣，其中最為有效的治療手段為手術(shù)切除，但手術(shù)給兒童身心帶來痛苦，且因腺樣體肥大常伴有變應性鼻炎（Allergic rhinitis， AR），這增加了治療的難度和持續(xù)時間[2]。此類患兒即便是手術(shù)治療，由于上氣道過敏性炎癥持續(xù)存在，也可導致腺樣體增生復發(fā)甚至過敏癥狀持續(xù)加重發(fā)展為哮喘等可能。因此臨床探索一種安全有效的非手術(shù)治療手段顯得尤為重要。該研究方便選取該院門診2017年1—9月就診的60例腺樣體肥大合并變應性鼻炎患兒為實驗對象，給予孟魯司特聯(lián)合糠酸莫米松治療或單純使用糠酸莫米松治療，比較兩組臨床癥狀改善程度，探討孟魯司特聯(lián)合糠酸莫米松治療兒童腺樣體肥大合并變應性鼻炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇于常州市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科變應性鼻炎專病門診就診的AH并伴有AR的患兒60 例，其中男性35 例、女性25例，年齡4～8 歲。AR的診斷標準符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組等制定的兒童變應性鼻炎診斷和治療指南（2010，重慶）[3]，腺樣體肥大則通過鼻咽側(cè)位片幫助診斷，根據(jù)鼻咽側(cè)位片上腺樣體鼻咽腔比值（A/N比值）判定其大小，0.6以下為正常，0.60～0.69為輕度肥大，≥0.70為中度以上肥大。排除標準：伴有嚴重的或未控制的哮喘以及不能逆轉(zhuǎn)的呼吸道阻塞；正在使用其他藥物治療的患者；患有嚴重的心血管疾病或自身免疫病患者；有嚴重心理障礙患者；近4周內(nèi)有急性感染、發(fā)熱等情況者。

1.2 研究方法

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象經(jīng)監(jiān)護人同意并簽署知情同意書后隨機分為兩組，每組30例，對照組僅接受糖皮質(zhì)激素類藥物糠酸莫米松鼻噴霧劑（國藥準字H20140100）治療，1次/d，每側(cè)鼻孔各1噴；實驗組在對照組基礎(chǔ)上每晚睡前嚼服白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉咀嚼片（國藥準字H20070276）5 mg。2 周復診1次，持續(xù)治療2個月。記錄兩組患兒治療前后打鼾癥狀評分、鼻炎癥狀評分及腺樣體大小。打鼾癥狀評分通過打鼾、憋氣、張口呼吸、反復驚醒等癥狀采用視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）進行評分；鼻炎癥狀則依據(jù)鼻癢、打噴嚏、流清水鼻涕、鼻塞嚴重程度的VAS評分；腺樣體大小評定則通過鼻咽側(cè)位片A/N比值判定。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采?。?）表示，進行χ2檢驗，計量資料采?。▁±s）表示，進行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對照組男18例、女12例，平均年齡（5.30±1.18）歲；實驗組男17例、女13例，平均年齡（5.23±1.19）歲。兩組患兒的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.069，t=0.218，P>0.05）。兩組在治療前的睡眠打鼾及鼻炎癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義（t=0.41，0.78；P>0.05）。

2.2 治療前后臨床癥狀比較

在治療2 個月后，聯(lián)合用藥組及單用激素組的臨床癥狀評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（t睡眠=10.25，12.53；t鼻炎=20.04，18.29；P<0.05）；治療2 個月后兩組的睡眠打鼾癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義（t=1.78，P>0.05），聯(lián)合用藥組鼻炎癥狀評分優(yōu)于單用激素組（t=5.61，P<0.05），見表1、表2。

2.3 治療前后腺樣體大小變化

治療前，聯(lián)合用藥組腺樣體中度肥大患兒23 例，重度肥大7 例；單用激素組中度肥大24例，重度肥大6 例，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，聯(lián)合用藥組腺樣體肥大好轉(zhuǎn)26例，好轉(zhuǎn)率86.67%；單用激素組好轉(zhuǎn)21例，好轉(zhuǎn)率70.00%，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.455，P>0.05）。

3 討論

AH是兒童鼻塞和睡眠打鼾的主要原因。長期AH除了引起兒童OSAHS外，還可導致腺樣體面容及慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎等，患病兒童如不能及時治療，不僅能影響生病兒童肺通氣，而且嚴重可導致阻礙生長發(fā)育等。且患兒組織器官發(fā)育尚不完善，尤其是免疫系統(tǒng)，相比于成人，對于外界刺激更敏感，因此選擇合適的治療手段尤為重要。

在過去的20年中，鼻用糖皮質(zhì)激素的使用給AH患兒帶來了顯著的改善，使許多兒童避免了腺樣體切除術(shù)。1995年，Demain和Goetz首次報告了使用鼻用倍氯米松噴霧治療兒童AH取得成效，其A/C比值平均降低了29%[4]。Chohan A等學者[5]的研究表明莫米松鼻腔噴霧劑可顯著改善腺樣體大小，其A/N比值由（0.74±0.13）縮小為（0.51±0.09），腺樣體肥大患兒比例由92%降低至26%。同時Shokouhi F[6]應用孟魯司特治療AH患兒12周后，發(fā)現(xiàn)大約76%的患兒腺樣體大小減少≥25%，且患兒睡眠打鼾及張口呼吸癥狀評分由7.7降至3.3[6]。該研究中單用激素組腺樣體肥大好轉(zhuǎn)率為70%，與Chohan A的結(jié)果相近；而聯(lián)合用藥組腺樣體肥大好轉(zhuǎn)率為86.67%，比Shokouhi F[6]的研究結(jié)果高10%，提示孟魯司特聯(lián)合糠酸莫米松可更有效地縮小患兒腺樣體體積，改善鼻腔通氣。

AR與AH及兒童OSAHS密切相關(guān)。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，AR的患兒中AH的發(fā)生率為40.4%，而非變應性鼻炎患兒AH的發(fā)生率僅為22.3%[7]。王豐等人[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，574例鼾癥兒童中44.9%的患兒同時伴有AR，并占同期所有AR患兒的50.4%。臨床中我們發(fā)現(xiàn)許多對鼻用激素反應不良的AH兒童多同時伴有AR。然而，以往的研究大多只關(guān)注鼻炎激素或口服白三烯受體拮抗劑對AH或AR患兒單一癥狀改善，因此，尋求對AH合并AR患兒更行之有效的藥物聯(lián)合治療方式顯得尤為重要。

糠酸莫米松，其作為AR的一線治療用藥，對兒童AR的所有鼻部癥狀均有顯著改善作用，同時其安全性和耐受性良好，其全身利用率低，對兒童下丘腦-垂體-腎上腺軸及生長發(fā)育無影響[9]。而孟魯司特作為白三烯受體拮抗劑，其能選擇性地與白三烯受體相結(jié)合，通過競爭性阻斷半胱氨酰白三烯的炎性作用，收縮血管平滑肌，降低血管通透性，減輕鼻腔粘膜充血及組織水腫，改善AR患者鼻炎癥狀[10]。以往研究已經(jīng)證實，聯(lián)合應用糠酸莫米松和孟魯司特可以更好地改善AR患者癥狀，尤其是那些鼻塞癥狀為主的患者[11]。因此，該研究的初步想法是通過孟魯司特改善鼻腔氣流和鼻腔容積，使糠酸莫米松可以更充分和迅速地作用于肥大的鼻甲和腺樣體組織，緩解AH患兒臨床癥狀。

由于AR中肥大的鼻甲造成的阻塞，鼻用激素不能觸及目標部位（即腺樣體組織）是導致臨床上單一激素治療AH合并AR患兒療效不良的主要因素。而白三烯受體拮抗劑已經(jīng)證明為AR患者的臨床一線用藥，且其對鼻塞及睡眠障礙的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，且其與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用，其療效亦優(yōu)于鼻用糖皮質(zhì)激素單獨治療[12-13]。因此，我們使用孟魯司特和糠酸莫米松的組合治療這部分兒童，獲得了良好的效果，其睡眠癥狀評分由治療前的（6.90±1.45）分降至治療后的（3.57±1.04）分，鼻炎癥狀評分亦由（8.97±1.35）分減輕為（3.43±0.68）分。

該研究顯示，白三烯受體拮抗劑孟魯司特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素類藥物可有效縮小AH合并AR患兒腺樣體體積，降低變態(tài)反應程度，改善患兒睡眠質(zhì)量及鼻炎癥狀，可作為非手術(shù)干預治療腺樣體肥大伴變應性鼻炎的有效方法。在治療2個月后，聯(lián)合用藥組及單用激素組的鼻炎及睡眠打鼾癥狀評分均優(yōu)于治療前，且治療2個月后聯(lián)合用藥組鼻炎癥狀評分優(yōu)于單用激素組，這與既往研究一致[14]。同時聯(lián)合用藥組睡眠打鼾癥狀評分及腺樣體肥大好轉(zhuǎn)率雖優(yōu)于單用激素組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與該研究樣本量較少、觀察時間較短有關(guān)。該實驗仍有部分缺陷，首先我們的觀察對象均為腺樣體中重度肥大及鼻塞明顯的患兒，孟魯司特及糠酸莫米松治療輕度AR的AH患兒的療效沒有被探及；其次，對AH伴有季節(jié)性或非變應性鼻炎患兒的療效未予關(guān)注。因此，今后我們?nèi)孕钄U大樣本量及延長隨訪時間來證明孟魯司特及糠酸莫米松治療AH伴隨不同類型鼻炎患兒的療效。

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（收稿日期：2018-12-13）