韋香寧

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）個(gè)性化舒適體位護(hù)理的方法及效果。方法 方便選取該院2017年1月—2018年1月泌尿外科接診的84例上尿路結(jié)石行PCNL治療患者，為其提供個(gè)性化舒適體位護(hù)理，具體包括術(shù)前訪視與體位訓(xùn)練、術(shù)中體位護(hù)理與術(shù)后體位護(hù)理，分析術(shù)中生命體征變化、手術(shù)情況、術(shù)后隨訪。結(jié)果 患者術(shù)中各階段生命體征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)時(shí)間為（114.41±3.57）min，術(shù)中出血量為（125.41±3.41）mL；術(shù)中舒適率92.86%，手術(shù)滿意率95.24%。結(jié)論 手術(shù)個(gè)性化舒適體位護(hù)理可有效控制PCNL患者術(shù)中生命體征波動(dòng)，取得較好舒適效果和患者滿意率。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；個(gè)性化；舒適體位護(hù)理

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（a）-0139-03

[Abstract] Objective To explore the method and effect of personalized and comfortable position nursing for percutaneous nephrolithotomy （PCNL）. Methods 84 patients with upper urinary calculi who underwent urology from January 2017 to January 2018 in our hospital were convenient treated with PCNL. Personalized and comfortable position care was provided， including preoperative visit and position training， middle postural nursing and postoperative postural care， analysis of changes in vital signs， operation， and postoperative follow-up. Results There were no significant differences in vital signs between the patients during the operation （P>0.05）. The operation time was （114.41±3.57） min， the intraoperative blood loss was （125.41±3.41）mL， and the intraoperative comfort rate was 92.86%， the surgical satisfaction rate was 95.24%. Conclusion Surgical personalized comfortable position nursing can effectively control the fluctuation of vital signs during PCNL patients， and achieve better comfort and patient satisfaction rate.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Personalization； Comfortable position care

尿路結(jié)石是泌尿外科常見的臨床疾病，其不僅是一種古老的疾病，同時(shí)也是一種全球性的臨床疾病。目前經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）已經(jīng)成為治療上結(jié)石患者的首選療法[1]。PCNL是一種基于腹腔鏡技術(shù)發(fā)展起來的新型微創(chuàng)手術(shù)，其具有并發(fā)癥少、微創(chuàng)小、術(shù)后恢復(fù)速度快等諸多優(yōu)勢[2]。大量研究表明，在PCNL術(shù)中大幅度體位變換，不僅會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中體溫丟失、護(hù)士工作量增加、手術(shù)時(shí)間延長，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致舒適度下降，使得患者發(fā)生臟器移位等現(xiàn)象，引發(fā)腸道、胸膜等損傷[3]。為了更好的保證手術(shù)安全性，提高手術(shù)舒適度，該院2017年1月—2018年1月針對84例PCNL患者術(shù)中積極實(shí)施個(gè)性化舒適體位護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)對其具體實(shí)施方法及效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究病例均方便選取該院泌尿外科接診的上尿路結(jié)石患者。①納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行KUB、泌尿系超聲、CT等檢查明確診斷，術(shù)前10 d內(nèi)未服用任何抗凝藥物，并檢查凝血酶原時(shí)間與血小板數(shù)量均顯示為正常；滿足PCNL手術(shù)適應(yīng)證，且以往無同類型手術(shù)史；簽訂知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重肝臟等重要臟器功能障礙疾病；血糖、血壓不穩(wěn)定；存在溝通、認(rèn)知功能障礙等；精神異常；拒絕參與該研究。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，該研究共納入PCNL治療的患者84例，其中女性31例，男性53例，年齡為41～78歲，平均年齡為（62.35±1.47）歲。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前訪視與體位訓(xùn)練 術(shù)前1～2 d，手術(shù)室護(hù)士對患者進(jìn)行訪視，充分了解患者器官功能情況、病情以及基本信息，解答患者提出的各種手術(shù)相關(guān)問題，并進(jìn)行手術(shù)知識宣教。手持宣教圖讓患者直觀了解截石位、側(cè)臥位、斜臥截石位的具體姿勢，指導(dǎo)患者按體位圖片進(jìn)行訓(xùn)練。要求患者每日堅(jiān)持訓(xùn)練，體位保持從最初的30 min逐漸延長到3 h，強(qiáng)化患者體位耐受性。在訓(xùn)練期間盡量保持動(dòng)作輕柔，且不得在餐后進(jìn)行，訓(xùn)練期間若出現(xiàn)氣促、胸悶等癥狀需立即停止，在緩解后再進(jìn)行[4]。

1.2.2 術(shù)中體位護(hù)理 全身麻醉插管成功后即可進(jìn)行手術(shù)體位安置，根據(jù)患者結(jié)石部位、形狀、術(shù)者操作習(xí)慣及要求，可將患者先安置為截石位，待完成輸尿管逆行插管及留置導(dǎo)尿管后，再調(diào)整為側(cè)臥位行碎石術(shù)；或者直接將患者安置成側(cè)臥斜仰截石位行輸尿管逆行插管、留置尿管及碎石術(shù)。①截石位護(hù)理：由巡回護(hù)士護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行體位擺放，先將托腿架高度調(diào)整到與平托患者小腿相同高度，患者仰臥，臀部移置手術(shù)臺(tái)腿板下折床緣處，兩腿放置于托腿架上，使其膝關(guān)節(jié)能夠保持90～100°的屈曲，取啫喱墊墊置于腘窩部位，避免術(shù)中長時(shí)間壓迫腘窩神經(jīng)、血管。雙下肢保持外展，外展的角度小于90°，以防過度外展拉傷內(nèi)收肌。②側(cè)臥位護(hù)理：患者取健側(cè)臥位，頭下置頭枕，高度平下側(cè)肩高，使頸椎處于水平位置，距腋下10 cm處墊啫喱腋墊，腰部用3 L等滲液軟包裝袋抬高，使腰部手術(shù)部位肌肉展平，患者上肢屈曲呈抱球狀置于可調(diào)節(jié)的托手架上，健側(cè)上肢外展于托手板上，恥骨聯(lián)合、骶尾部、肩胛區(qū)用固定架固定，下腿屈膝，上腿伸直，兩膝間墊一軟枕，約束帶固定。③側(cè)臥斜仰截石位護(hù)理：巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起將患者下移至使臀部平腿板下折床緣處，患側(cè)靠近床緣，腰背至肩胛部沿手術(shù)床縱軸平行墊一長枕，使患側(cè)胸腹墊高約60°，頭部置頭圈，健側(cè)手臂外展置于拖手板上，患側(cè)手臂用棉墊保護(hù)曲肘呈功能位固定于麻醉頭架上，在健側(cè)腋下墊啫喱墊保護(hù)腋窩及臂叢神經(jīng)，腰部用3 L等滲液軟包裝袋抬高，使腰部手術(shù)部位肌肉展平，術(shù)側(cè)肩胛部位使用固定架進(jìn)行固定，臀部使用骨盆固定架進(jìn)行固定，防止術(shù)中移位，固定時(shí)要注意保護(hù)周圍皮膚。將健側(cè)手術(shù)床腿板往腹側(cè)稍外展，使其與手術(shù)床約形成140°～150°夾角，健側(cè)下肢向前曲髖曲膝置于墊有啫喱墊保護(hù)的手術(shù)床腿板上；于平髖部處安置托腿架底座并置入托腿架，根據(jù)患者大腿長度和身體軸線變化調(diào)整托腿架位置，以便更好的適應(yīng)斜臥后患側(cè)下肢功能位，取下患側(cè)手術(shù)床腿板，留出操作空間。擺放完成后，患者肩部呈側(cè)臥位，腰部墊高45°～60°向后斜，呈斜仰臥位，雙下肢和臀部呈改良的截石位。消毒鋪巾后能同時(shí)顯露腰背部和會(huì)陰部手術(shù)區(qū)。手術(shù)體位擺放時(shí)，注意動(dòng)作要輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，并做好受壓部位皮膚的保護(hù)。術(shù)中需要調(diào)節(jié)手術(shù)床時(shí)，對其速度盡可能地控制緩慢調(diào)節(jié)，同時(shí)要密切觀察患者的血壓、心率和血氧飽和度的變化[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)的分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同階段患者生命體征指標(biāo)變化

自患者進(jìn)入手術(shù)室行麻醉處理前到手術(shù)完畢，患者的各項(xiàng)生命體征指標(biāo)均未出現(xiàn)較大波動(dòng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 術(shù)中情況、術(shù)后詢問與滿意度調(diào)查

84例患者，手術(shù)時(shí)間為（114.41±3.57）min，術(shù)中出血量為（125.41±3.41）mL；其中78例患者表示術(shù)中舒適，6例患者表示不舒適，舒適率為92.86%；其中48例表示非常滿意，32例表示滿意，4例表示不滿意，滿意率為95.24%。

3 討論

根據(jù)歐美流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，5%～10%的人其一生中至少會(huì)出現(xiàn)1次泌尿系結(jié)石。最新的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)顯示，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率大約為100/10萬～400/10萬人[6]。我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率相對較高，大約為1%～5%，是當(dāng)前世界上最主要的泌尿系結(jié)石流行區(qū)域之一[7]。針對如此高的發(fā)病率，采取積極有效的治療措施對控制疾病的發(fā)展，提升患者健康水平至關(guān)重要。PCNL是當(dāng)前上尿路結(jié)石治療的主要方法。但PCNL術(shù)中對體位有著較高的要求，一旦出現(xiàn)刺激或者牽拉就極易引起循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)障礙，導(dǎo)致心律、血壓、呼吸等生命體征出現(xiàn)較大波動(dòng)，不利于手術(shù)的順利開展和患者健康的保障[8]。有研究者明確表示[9]，在PCNL術(shù)中，患者極易出現(xiàn)脈搏、血壓波動(dòng)，必須引起充分重視。為此，在PCNL術(shù)中除了對術(shù)者的技術(shù)有著諸多要求之外，還必須加強(qiáng)術(shù)中體位干預(yù)，以個(gè)性化、舒適化的體位，保障手術(shù)操作需要得到滿足的同時(shí)，避免患者術(shù)中生命體征波動(dòng)和術(shù)后不良反應(yīng)。有研究者表示[10]，在手術(shù)室護(hù)理干預(yù)期間，通過舒適護(hù)理的作用可有效提高患者的配合率，取得較好的手術(shù)滿意度與舒適度。這充分表明，舒適護(hù)理更利于手術(shù)的順利進(jìn)行和護(hù)理質(zhì)量的提升。

在PCNL術(shù)手術(shù)室護(hù)理干預(yù)中，通過將舒適護(hù)理、個(gè)性化護(hù)理與體位護(hù)理充分結(jié)合起來，以保障患者體位舒適度基礎(chǔ)上，確保體位能夠滿足手術(shù)要求。首先根據(jù)術(shù)中體位要求，對患者進(jìn)行術(shù)前體位訓(xùn)練，幫助患者適應(yīng)手術(shù)體位，避免體位帶來的尷尬，同時(shí)對患者體位耐受度進(jìn)行提升，避免長時(shí)間處于相同體位帶來的不良反應(yīng)。其次，術(shù)中結(jié)合患者的相應(yīng)體位，針對性的給予體位的調(diào)整和護(hù)理，加強(qiáng)對受壓部位的保護(hù)，肢體部位的支撐，最大程度上提高患者體位的舒適度，避免血管、神經(jīng)、骶髂關(guān)節(jié)受損，確?；颊咦灾骱粑褪中g(shù)的順利實(shí)施。有研究者表示[11]，在行截石位前，突然將雙下肢抬起或者放低均會(huì)引起血壓波動(dòng)；同時(shí)截石位突然調(diào)整側(cè)臥位前，若突然將肢體放平，可能會(huì)導(dǎo)致血循環(huán)迅速減少44%，引發(fā)血壓驟降。為此，我們在針對截石位后調(diào)整為側(cè)臥位的情況，在體位調(diào)整期間，首先進(jìn)行截石位的調(diào)整，根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況評估，將其保持在舒適的高度范圍內(nèi)。在完成截石位置管后，以平緩的速度將下肢緩慢放下，以防因體位的變化而引起血壓出現(xiàn)較大波動(dòng)。術(shù)畢之后再將患者的體位調(diào)整為仰臥位，幫助其機(jī)體得以放松，更利于其循環(huán)、呼吸的恢復(fù)，待患者生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送麻醉恢復(fù)室，并及時(shí)對術(shù)中情況以及病情變化等與麻醉恢復(fù)室護(hù)士進(jìn)行交接，確?；颊咴谛g(shù)后仍然能夠得到充分的照護(hù)。根據(jù)該研究結(jié)果來看，84例患者術(shù)中并未發(fā)生生命體征劇烈波動(dòng)，且經(jīng)過術(shù)后調(diào)查，患者的舒適率、滿意率分別為92.86%、95.24%。該研究結(jié)果與李友芳等[12]研究成果一致，其針對觀察組患者實(shí)施個(gè)性化舒適體位護(hù)理，患者的舒適度達(dá)到了92.31%，滿意度達(dá)到了96.15%。這充分表明通過個(gè)性化舒適體位的干預(yù)能夠較好的實(shí)現(xiàn)對患者PCNL舒適度和滿意度的提升。

綜上所述，在PCNL術(shù)中，實(shí)施個(gè)性化舒適體位護(hù)理能夠有效保障患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定性，達(dá)到較好的術(shù)中舒適度和滿意度，值得推廣。但該研究仍存在不足之處，為此，下一步研究中，我們將根據(jù)患者的不同體型、年齡、術(shù)前體位訓(xùn)練耐受度、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間選擇不同的手術(shù)體位，并加強(qiáng)對手術(shù)體位護(hù)理的改進(jìn)，盡最大程度減少患者不適感。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃淑勤，吳耀娟，雷春芳，等.腎結(jié)石患者兩種手術(shù)體位的效果比較[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2016，9（3）：258-261.

[2] 周樹明，郭青良.不同體位對復(fù)雜性腎結(jié)石病人經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療效果的影響[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2017，32（5）：580-583.

[3] 李倩倩.個(gè)性化舒適體位護(hù)理在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（18）：214-215.

[4] 王爭艷，劉敏，朱冉，等.麻醉后體位改變對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者安全的影響及護(hù)理研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（5）：456-458.

[5] 廖秀瓊.兩種臥位在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的護(hù)理效果研究[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（9）：66，69.

[6] Türk C，Petík A，Sarica K，et al.EAU guidelines on intervent ional treatment for urolithiasis[J].European urology，2016，69（3）：475-482.

[7] Harrech YEL， Abakka N，Anzaoui JE，et al.One-Shot Dilation in Modified Supine Position for Percutaneous Nephrolithotomy：Experience From Over 300 Cases[J].Urol- ogy journal，2014，11（3）：1575-1582.

[8] 盧啟海，邱劍光，黃文濤，等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的現(xiàn)狀[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2015，9（5）：314-316.

[9] Al-Dessoukey AA，Moussa AS，Abdelbary AM，et al.Percuta- neous nephrolithotomy in the oblique supine lithotomy position and prone position：a comparative study[J].Journal of Endourology， 2014，28（9）：1058-1063.

[10] 周青榆，梁肖華，梁琴，等.全程護(hù)理模式在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)體位訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2015，37（20）：3191-3193.

[11] Nikensh T，Hugh M，Gaurang U.Plannig percutaneous ne phrolithotomy using multidetector computed tomography urography，multiplanar reconstruction and three-dimensional reformatting[J].BJU Int，2015，95（9）：1280-1284.

[12] 李友芳，張培，劉瑩.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)個(gè)性化舒適體位護(hù)理的應(yīng)用[J].中國臨床研究，2017，30（2）：275-278.

（收稿日期：2018-12-05）