陳偉 鄒哲飛 孫蘇光 潘曉玲 袁琨

咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD) 是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上，引起一系列咽喉部癥狀和體征的總稱?；颊叱Ｓ醒什慨愇锔?、梗阻感及發(fā)聲障礙等癥狀，而且還與慢性喉炎、聲帶白斑、聲帶接觸性肉芽腫、喉痙攣等疾病有關(guān)。癥狀的持續(xù)存在以及多樣化常導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，并使其生活質(zhì)量受到影響[1]。目前關(guān)于LPRD的治療取得了很大的進(jìn)展，包括一般治療、內(nèi)科治療和外科治療等方法[2],但主要還是側(cè)重于對疾病本身的治療；隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，除了在對疾病本身進(jìn)行治療外，同時也應(yīng)對患者精神心理健康和社會生活質(zhì)量進(jìn)行關(guān)注。本研究擬通過對LPRD患者生活質(zhì)量、焦慮、抑郁狀態(tài)及其影響因素進(jìn)行調(diào)查和分析，探討LPRD對患者生活及精神狀態(tài)的影響，以期為LPRD患者的身心健康評估提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選擇2017年7月～2018年12月經(jīng)武漢市中心醫(yī)院耳鼻喉科確診的218例LPRD患者為研究對象(病例組)，其中男119例，年齡19～69歲，平均40.83±12.87歲；女99例，年齡18～66歲，平均38.94±12.92歲；文化程度：小學(xué)45例，中學(xué)116例，大學(xué)57例；病程0.5～7月，平均3.08±1.01月；反流癥狀指數(shù)評分量表(refluxsymptomindex，RSI)評分13～40分，平均25.91±1.7分；反流體征評分量表(refluxfindingscore，RFS)評分7～22分，平均14.31±2.28分。選取同期本院體檢科207例健康成人作為對照組，其中男113例，年齡18～65歲，平均40.07±12.08歲；女94例，年齡19～68歲，平均39.35±12.08歲，文化程度：小學(xué)34例，中學(xué)118例，大學(xué)及以上55例。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

病例組診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[2]：有咽部異物感、梗阻感及發(fā)聲障礙等LPRD癥狀之一的患者，對照RSI評分13分和/或RFS評分>7分，診斷為疑似LPRD；疑似LPRD患者進(jìn)行8周的質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitor，PPI)治療，用藥期間嚴(yán)格行電話隨訪，用藥后如果有效即可以確診。判斷有效標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：癥狀基本消失，RSI≤13分;有效：癥狀改善50%以上，RSI降低，但仍>13分；無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，RSI無降低。本研究僅納入確診為LPRD的患者。

病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以下及70歲以上的患者；有或者合并化膿性扁桃體炎、急性會厭炎、喉部良、惡性占位性病變等明確的咽喉部其他疾病的患者；有確診的焦慮、抑郁等疾病病史、精神疾病家族史或精神藥品服用史；有嚴(yán)重全身性疾病，如：心臟病、肝病、消化系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病等；不愿意配合研究且不能夠獨立完成調(diào)查者。納入研究的患者經(jīng)本人及家屬知情同意，簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2研究方法 疑似LPRD患者即進(jìn)行焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)、SF-36健康調(diào)查量表評分;PPI治療8周后，確診為LPRD并納入了病例組研究后，再次進(jìn)行SAS、SDS和SF-36健康調(diào)查量表評分。對照組上述三個量表僅進(jìn)行一次評分。由經(jīng)過培訓(xùn)后的本院住院醫(yī)生為研究對象發(fā)放并講解SAS、SDS、SF-36健康調(diào)查量表，患者在充分理解后于安靜的環(huán)境下獨立填寫。

1.2.1焦慮自評量表評分 焦慮自評量表由Zung于1971年編制[3]，用于測量焦慮狀態(tài)輕重程度及其在治療過程中變化情況。該量表評定的時間范圍為自評者過去7天的實際感覺，其中包含20個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目按其癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級，所有項目中10個為正向評分，10個為反向評分，若為正向評分項目，依次評為分1、2、3、4分；反向評分題，則評為4、3、2、1分。20個項目分?jǐn)?shù)相加得初分，用初分乘以1.25以后整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分；標(biāo)準(zhǔn)分大于50分為焦慮，分?jǐn)?shù)越高則表明焦慮程度越嚴(yán)重。

1.2.2抑郁自評量表評分 抑郁自評量表由Zung于1965年編制[3]，用于評定抑郁癥狀的輕重程度及其在治療中的變化。該量表評定的時間范圍由自評者根據(jù)最近7天的實際感覺填寫，含有20個反映抑郁主觀感受的項目，每個項目按其癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級，所有項目中10個為正向評分，10個為反向評分，若為正向評分題，依次評為1、2、3、4分；反向評分題則依次評為4、3、2、1分。20個項目相加所得為初分，再用初分乘以1.25以后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分；標(biāo)準(zhǔn)分大于53分為抑郁，分?jǐn)?shù)越高抑郁程度越嚴(yán)重。

1.2.3SF-36健康調(diào)查量表評分 SF-36健康調(diào)查量表是目前國際上應(yīng)用最廣的生活質(zhì)量測評量表，可較好地評價不同人群的健康狀況[4]。該量表包括8個維度，每個維度包含2～10個條目，共36個項目，分別評估生命健康的8個方面，即生理功能(physicalfunc—tioning，PF)、生理職能(role—physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotional，RE)、精神健康(mentalhealth，MH)。先計算各個維度的原始得分，再按標(biāo)準(zhǔn)分=(實際初得分-最低可能得分)×100/(最高得分-最低得分)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分換算[5]，得分越高說明健康狀況越好。本研究中使用的漢化版SF-36健康調(diào)查量表是被國際上普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量測評的良好工具，已被廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)用于測評各種慢性疾病人群，具有良好的信度和效度[6]。

2 結(jié)果

2.1LPRD組治療前后與對照組SAS、SDS評分比較 由表1可見，LPRD組患者PPI治療前及治療后SAS與SDS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；病例組患者PPI治療前SAS與SDS評分均高于治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 LPRD組治療前后及對照組SAS、SDS評分比較(分，

注：* 與對照組比較，P<0.01；△ 與LPRD組治療后比較，P<0.05

2.2LPRD組治療前后與對照組SF-36健康調(diào)查量表評分比較 由表2可見，LPRD組PPI治療前及治療后SF-36健康調(diào)查量表各維度中除生理機能評分與對照組無明顯差異外(P>0.05)，其余各維度評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LPRD組患者PPI治療前SF-36健康調(diào)查量表各維度中除生理機能評分與治療后無明顯差異(P>0.05)，其余各維度評分均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 LPRD組治療前后及健康對照組SF-36健康調(diào)查量表各維度評分比較(分，

注：* 與對照組比較，P<0.05；△ 與LPRD組治療后比較，P<0.05

2.3LPRD組治療前RSI、RFS評分與SAS、SDS評分及SF-36健康調(diào)查量表評分的相關(guān)性分析 由表3可見，LPRD組治療前RSI、RFS評分與SAS、SDS評分呈正相關(guān)(P<0.05)，與SF-36量表的生理機能無明顯相關(guān)性(P>0.05)，與SF-36量表其余7個維度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(表3)。

表3 LPRD組治療前RSI、RFS評分與SAS、SDS及SF-36量表評分的相關(guān)性分析

3 討論

LPRD是耳鼻喉科十分常見一種疾病，其發(fā)病率較高，據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)報道，英國人群的LPRD患病率高達(dá)34.39%[7]，波黑為18%[8]，希臘則為8.50%[9]，而美國耳鼻咽喉科門診的患者中有約10%的患者存在著LPRD的癥狀和體征[10]，更重要的是LPRD是一半以上的咽喉科疾病，如嗓音疾病的主要病因或重要的協(xié)同病因[11]。LPRD的發(fā)病機制目前尚不明確，主要有以下觀點：胃食管交界處抗反流屏障損害，咽喉黏膜抗酸能力受損，頸段食管異位，胃黏膜和幽門螺桿菌感染[12]。LPRD的臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可表現(xiàn)為發(fā)聲障礙、慢性咳嗽、咽部異物感等，但這些癥狀均無特異性，也可由其他原因引起。美國學(xué)者對美國氣管食管學(xué)會會員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98.3%的持續(xù)性清嗓、96.6%的慢性咳嗽、94.9%的咽部異物感、94.9%的聲音嘶啞均與咽喉返流有關(guān)[13]。此外，國內(nèi)外有文獻(xiàn)報道約30%的LPRD患者會伴有煩躁、焦慮、抑郁等一系列心理障礙，且各種反酸、反流均會導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，因此導(dǎo)致生活質(zhì)量更為低下、精神紊亂更為嚴(yán)重[14]。因而，在注重臨床治療有效的同時，關(guān)注患者心理健康和生活質(zhì)量的改善已越來越受學(xué)者們的重視。

本研究結(jié)果顯示，LPRD患者PPI治療前SAS和SDS評分明顯高于健康對照組，表明LPRD對患者的精神心理健康造成了影響；SF-36健康調(diào)查量表中除生理機能外，其他7個維度得分也都低于健康對照組，提示LPRD患者的生活質(zhì)量也有明顯下降，但日常生理活動能力未受到明顯影響；此外，相關(guān)性分析顯示，LPRD患者治療前，RSI、RFS評分與SAS、SDS評分呈顯著正相關(guān)，與SF-36量表中除生理機能外的其他7個維度評分呈明顯負(fù)相關(guān)，說明LPRD患者反流癥狀越重，體征越明顯，對其生活質(zhì)量和身心健康的影響越大。分析其原因可能與LPRD復(fù)雜多樣而又缺乏特異性的臨床癥狀、治療的療程較長及癥狀改善較慢等有較大關(guān)系；至于LRPD是否通過外因神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)遞質(zhì)而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而引發(fā)患者焦慮及抑郁狀態(tài)，尚需進(jìn)一步研究。

推測LPRD的發(fā)生與不良精神心理因素可能不僅僅只是因果關(guān)系，兩者可能存在相互影響：咽喉不適癥狀引起了患者的焦慮、抑郁情緒，不良的心理因素又可能會加重反流癥狀，形成了惡性循環(huán)，最后嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。雖然，目前國內(nèi)外關(guān)于LPRD與精神心理健康的影響機制研究較少，但關(guān)于胃食管反流與精神心理健康的相互關(guān)系研究相對較為深入，研究證實：情感中樞與支配食管、胃腸等消化道運動的植物神經(jīng)中樞以及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中樞處于同一解剖部位，不同的情緒狀態(tài)與食管及胃腸黏膜的分泌、血管的充盈及其運動節(jié)律相互影響，導(dǎo)致腦-腸調(diào)節(jié)的障礙[15]。精神心理障礙與食管及胃腸的動力和感覺功能之間可能通過自主神經(jīng)和體液改變導(dǎo)致相互影響[16，17]，也許可為LPRD與精神心理健康的相互關(guān)系提供有價值的研究方向。

另外，本研究顯示LPRD患者經(jīng)PPI治療后SAS、SDS明顯低于治療前，SF-36評分明顯高于治療前，但與健康對照組比較仍有差異，其原因可能有：①本研究納入的LPRD患者均為行PPI治療8周后有效的患者，其部分癥狀雖然明顯改善，但可能未完全治愈，故其精神心理健康及生活質(zhì)量與健康志愿者相比仍有差異；②即使LPRD癥狀完全得到控制甚至治愈，但其對患者精神心理健康及生活質(zhì)量的影響不會隨著癥狀消失而很快完全消失，而是在疾病治愈后仍然持續(xù)存在一段時間；因此，可能需要進(jìn)一步更長期及更嚴(yán)格的隨訪研究。

綜上所述，LPRD對患者的精神心理健康狀況及生活質(zhì)量存在一定的影響，且癥狀越重、體癥越明顯，影響也越大。故對于LPRD患者的治療需綜合考慮，尤其不能忽視對患者心理健康狀況的不良影響，注重消除其焦慮抑郁癥狀，提高其治療的積極性。目前有研究證實，選擇精神調(diào)節(jié)類藥物，如：阿米替林、加巴噴丁等，可明顯緩解反流導(dǎo)致的慢性咳嗽[18]；同時亦有研究者提出可引進(jìn)如觸發(fā)控制、神經(jīng)調(diào)節(jié)、行為認(rèn)知療法等精神心理治療手段用于LPRD的診治中[1]。LPRD是涉及多個專業(yè)的跨學(xué)科性疾病，在其診斷與治療方面目前國內(nèi)仍然存在相當(dāng)多的爭議。小范圍的研究盡管可提供一定的依據(jù)，但會受到研究樣本量的大小、專業(yè)和研究能力的限制，故對LPRD的診治仍需本專業(yè)及相應(yīng)學(xué)科的同道共同繼續(xù)努力探索，制定更科學(xué)合理的診治策略。