袁惠芳 方政 趙軍方 邱峰 李峰 徐麗娜 余煒偉

功能性構(gòu)音障礙(functional articulation disorders，F(xiàn)AD)是指構(gòu)音器官無形態(tài)異常，聽力正常，語言發(fā)育大致達(dá)到4歲水平以上，構(gòu)音錯(cuò)誤表現(xiàn)為固定狀態(tài)，但找不到明顯原因的構(gòu)音障礙[1]，主要臨床表現(xiàn)為輔音置換、脫落、扭曲等[2]。漢語21個(gè)輔音按發(fā)音部位分為雙唇音、唇齒音、舌根音、舌尖前音、舌尖中音、舌面音、舌尖后音，其中舌尖后音包括四個(gè)輔音/zh/、/ch/、/sh/、/r/。國(guó)內(nèi)學(xué)者[3]指出，對(duì)FAD患者從發(fā)音部位與發(fā)音方式來進(jìn)行分類及設(shè)計(jì)訓(xùn)練方法可使語音訓(xùn)練更具有針對(duì)性；國(guó)內(nèi)針對(duì)FAD舌尖音相關(guān)的研究[4，5]多據(jù)此思路而展開，但研究多側(cè)重針對(duì)舌尖音的語音特點(diǎn)，舌尖后音則缺乏針對(duì)性的研究。本研究以舌尖后音與韻母的各種組合為切入點(diǎn),對(duì)FAD患者舌尖后音異常的年齡分布特征、錯(cuò)誤類型及錯(cuò)誤形式展開深入的研究，并進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，旨在探討FAD患者舌尖后音異常的語音特點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法，為其針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合FAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡≥4歲；③無舌系帶過短、唇腭裂等引起語音障礙的畸形；④智力測(cè)定IQ值>70分[6]；⑤500、1 000、2 000 Hz 3個(gè)頻率平均聽閾<30 dB HL[6]；排除患有神經(jīng)精神疾患及腦癱所致構(gòu)音障礙的患者。選擇2016年6月～2017年4月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語音治療科診斷為FAD并符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的舌尖后音異?；颊?07例為研究對(duì)象，其中男83例，女24例；年齡4～28歲，平均7.04±4.79歲；107例中90例接受了語音康復(fù)訓(xùn)練，男72例，女18例；年齡 4～26歲，平均7.13±4.50歲；未進(jìn)行語音訓(xùn)練者17例，其中7例因?yàn)槁吠具b遠(yuǎn)，8例因患兒不配合,2例為農(nóng)村留守兒童，無家人陪同訓(xùn)練。107例舌尖后音異常的FAD患者的年齡分布見表1。

表1 不同發(fā)育階段FAD患者的年齡及例數(shù)分布(n=107)

1.2發(fā)音評(píng)估方法 采用美國(guó)KAY PENTAX公司的Model 4500計(jì)算機(jī)語音工作站( computer speech lab,CSL)以及配套錄音話筒等相關(guān)設(shè)備，參考普通話聲韻母配合音節(jié)表[7]，將/zh/、/ch/、/sh/、/r/分別與單韻母、復(fù)韻母依次排列組合，共67個(gè)漢字，形成自擬舌尖后音評(píng)估字表(表 2)，以該字表作為錄音和評(píng)估材料。

表2 舌尖后音評(píng)估字表

測(cè)試方法：對(duì)照舌尖后音評(píng)估字表，使用標(biāo)準(zhǔn)普通話，口唇距離麥克風(fēng)6～8 cm，能獨(dú)立完成朗讀者自行朗讀，不能獨(dú)立完成者由語音治療師領(lǐng)讀，每個(gè)漢字持續(xù)1～2 s，朗讀三遍，采用CSL錄音，三名語音治療師對(duì)患者發(fā)音正誤獨(dú)立判聽和評(píng)估，同時(shí)，借助CSL分析語譜圖特點(diǎn)對(duì)難辨音節(jié)進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)90例接受康復(fù)訓(xùn)練的患者，進(jìn)行訓(xùn)練前后分別錄音評(píng)估，錄音方法同上，評(píng)估比較患者訓(xùn)練前后錯(cuò)誤發(fā)音的字?jǐn)?shù)。

1.3康復(fù)訓(xùn)練方法 訓(xùn)練模式：一對(duì)一訓(xùn)練，每課時(shí)40分鐘，每周2次，家長(zhǎng)陪同訓(xùn)練，訓(xùn)練程序?yàn)椋轰浺簟u(píng)估→訓(xùn)練→錄音→評(píng)價(jià)，按音節(jié)→漢字→詞組→句子→短文→會(huì)話的順序進(jìn)行。通過語音評(píng)估判定患者語音清晰度異常的輕重程度：

語音清晰度=(正確的音節(jié)數(shù)/所讀音節(jié)的總數(shù))×100%

語音清晰度測(cè)定值(PI)=(P1+P2+P3)/3

P1、P2、P3分別為三名語音師判聽的語音清晰度。

語音訓(xùn)練療程根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度而定：其中輕度異常(PI:71%～95%)設(shè)定1～2療程，中度異常(PI:36%～70%)設(shè)定2～3療程，重度異常(PI:≤35%)設(shè)定4～5療程，每療程10課時(shí)，而異常舌尖后音訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)為6～12課時(shí)。

1.3.1常規(guī)語音訓(xùn)練

①構(gòu)音訓(xùn)練：借助清潔棉簽幫助患者明確舌尖需上翹的具體位置，治療師口部盡可能張開，頭部后仰30度，舌尖上翹與硬腭接觸，讓患兒清楚觀察并模仿發(fā)音舌位。舌尖上翹困難者，采用“舌尖被動(dòng)抬起法”：囑患兒口部張開，將清潔壓舌板或棉簽置于舌體底部向上慢慢抬起，以壓舌板或棉簽為依托，囑患兒嘗試發(fā)音。

②CSL聽覺反饋:在訓(xùn)練過程中，從患者的CSL個(gè)人錄音資料文件夾中調(diào)取患者不同訓(xùn)練課時(shí)的錄音，反復(fù)播放，與語音師示范發(fā)音進(jìn)行比對(duì)，不斷進(jìn)行語音刺激，幫助患兒分辨正誤發(fā)音，了解自身發(fā)音的變化，并通過舌尖位置的變換和舌體力度的調(diào)節(jié)不斷調(diào)整發(fā)音直至錯(cuò)誤音得到糾正。

③CSL視覺反饋：CSL將聲音信號(hào)轉(zhuǎn)化為語譜圖，使聲音圖像化、視覺化，將語音師與患兒的語譜圖進(jìn)行比對(duì)，幫助患兒認(rèn)識(shí)自身錯(cuò)誤發(fā)音，明確正確發(fā)音。圖1為語音師示范發(fā)音(以/shi/音為例)及患兒接受訓(xùn)練前后發(fā)音的語譜圖。/shi/音為擦音，正常語譜圖特征表現(xiàn)為亂紋(圖1a)，發(fā)音起始部分應(yīng)為潲雨?duì)罹鶆虻呢Q形紋樣，舌尖后音患者訓(xùn)練前/shi/音輔音脫落，無亂紋表現(xiàn)，且能量顯示以空白居多(圖1b)，通過語譜圖對(duì)比，囑患者調(diào)整舌尖與上腭接觸的力度，以平穩(wěn)氣流緩緩送氣以及延長(zhǎng)送氣時(shí)間等模仿示范語譜圖，訓(xùn)練后語譜圖亂紋圖形有明顯改善(圖1c)。

圖1 視覺反饋行舌尖后音康復(fù)訓(xùn)練示例/shi/音

1.3.2針對(duì)性舌尖后音康復(fù)訓(xùn)練 從發(fā)音部位看，/zh/、/ch/、/sh/、/r/屬于舌尖后音，按發(fā)音方式來分，/zh/、/ch/屬于塞擦音，/sh/、/r/屬于擦音，發(fā)音機(jī)制是：發(fā)/zh/和/ch/音時(shí)，要求舌尖上翹，舌尖頂住硬腭前部，然后稍放松，形成先塞后擦的發(fā)音過程，發(fā)/zh/音時(shí)氣流從此處擠出成聲，發(fā)/ch/音時(shí)，以較強(qiáng)氣流迸發(fā)而出，擠出成聲，因此需用力送氣；發(fā)/sh/和/r/音時(shí)，舌尖上翹，接近硬腭前部，在舌尖與上腭之間形成一窄縫，氣流從窄縫中摩擦成聲，但/r/音要避免過分摩擦。

①/zh/音訓(xùn)練：囑患兒(或被動(dòng)輔助)舌尖上翹頂住硬腭前部，保持此姿勢(shì)直至語音師數(shù)數(shù)10秒，逐漸延長(zhǎng)數(shù)數(shù)時(shí)間，幫助患兒完成和保持翹舌姿勢(shì)。

②/ch/音訓(xùn)練：加強(qiáng)“送氣”練習(xí)，囑患兒做出無聲并送氣的動(dòng)作，先試發(fā)無聲/chi/音，再逐漸發(fā)出有聲/chi/音，無聲送氣和發(fā)音送氣交替進(jìn)行；發(fā)音時(shí)要求用力送氣，將面前點(diǎn)燃的蠟燭吹滅。

③/sh/音訓(xùn)練：強(qiáng)調(diào)“三步發(fā)音要點(diǎn)”，做出正確舌尖上翹的動(dòng)作；做呼氣動(dòng)作，發(fā)無聲/shi/音，邊吹氣邊輕輕發(fā)音；發(fā)出有聲/shi/音，向患兒強(qiáng)調(diào)發(fā)音時(shí)長(zhǎng)的重要性，勿短促發(fā)音而忽視了氣流摩擦的感覺。

④/r/音訓(xùn)練：采用“近似部位誘導(dǎo)法”，囑患者張口將舌尖豎起發(fā)/l/音，延長(zhǎng)/l/的發(fā)音，之后將舌尖向硬腭后方慢慢移動(dòng)至大致相當(dāng)于/r/的部位，繼續(xù)發(fā)長(zhǎng)音，直至發(fā)出/r/音。

1.3.3舌功能鍛煉 指導(dǎo)患者做舌外平伸展、四方伸展、舌腭摩擦、上下抵齒，以及彈舌、刮舌、頂舌等動(dòng)作。

1.3.4家庭鞏固訓(xùn)練 語音訓(xùn)練過程中家長(zhǎng)在一旁觀摩并學(xué)習(xí)發(fā)音的正確舌位和發(fā)音方法，監(jiān)督并指導(dǎo)患者完成治療師要求的家庭訓(xùn)練任務(wù)。

2 結(jié)果

2.1FAD患者舌尖后音語音特點(diǎn) 舌尖后音異常的FAD患者中學(xué)齡前患兒所占比例最高為69.16%(74/107)，隨年齡增長(zhǎng)，舌尖后音異常的患者有減少的趨勢(shì)(表1)；PAD患者舌尖后音錯(cuò)誤類型、構(gòu)音錯(cuò)誤形式、例數(shù)及構(gòu)成比見表3；舌尖后音均涉及的錯(cuò)誤方式為：舌前音化、構(gòu)音扭曲、輔音脫落、側(cè)化構(gòu)音；其中/zh/、/ch/音均主要表現(xiàn)為舌前音化(舌尖中音及舌尖前音置換)、構(gòu)音扭曲，/zh/音主要被置換為/d/、/z/；/ch/音主要被置換為/d/、/t/、/c/、/z/；/sh/音主要發(fā)生舌尖前音化(被置換為/s/、/z/)、構(gòu)音扭曲及側(cè)化構(gòu)音；/r/音主要為輔音脫落、構(gòu)音扭曲及置換為零聲母/y/。

表3 107例FAD患者舌尖后音異常的錯(cuò)誤類型、構(gòu)音錯(cuò)誤形式及例數(shù)分布

注：*為/zh/、/ch/、/sh/、/r/音發(fā)生率最高的構(gòu)音錯(cuò)誤形式

2.2康復(fù)訓(xùn)練效果 90例患者經(jīng)過 1～2 個(gè)療程的針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)由訓(xùn)練前的47.37±15.32個(gè)明顯減少到訓(xùn)練后的7.33±4.08個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.240,P<0.001)。

以/shi/音為例，患者接受訓(xùn)練前，亂紋缺失，能量多表現(xiàn)為空白，訓(xùn)練后患者/shi/音表現(xiàn)為正常的亂紋特征，能量分布均勻(圖1)。

圖2中圖a為康復(fù)訓(xùn)練前患者發(fā)/zhi/音的時(shí)域波形圖，表現(xiàn)為側(cè)化構(gòu)音時(shí)波形圖起始部位為兩個(gè)異常的波形，訓(xùn)練后圖b中異常波形消失，表現(xiàn)為正常發(fā)音波形圖起始端的一個(gè)波形，且圖b中紅色區(qū)域顯示元音能量更為充足。

圖2 康復(fù)訓(xùn)練前后時(shí)域波形圖(示例/zhi/音)

2.3FAD患者舌尖后音異常和年齡的關(guān)系 舌尖后音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)與年齡呈負(fù)相關(guān) (r=-0.588,P<0.001)，簡(jiǎn)單線性回歸方程為Y=60.646-2.072X(F=73.107,P<0.001)，決定系數(shù)R2=0.410。

3 討論

3.1FAD患者舌尖后音異常的語音特點(diǎn) FAD患者構(gòu)音異常主要累及輔音，而受累輔音中舌尖后音的錯(cuò)誤發(fā)生率居于首位[2,8]，主要的錯(cuò)誤構(gòu)音方式為置換音，其次為省略音(脫落)，扭曲少見[9]。本研究將舌尖后音與漢語各種韻母組合進(jìn)行深入探討，與之不同的是，結(jié)果顯示本組FAD患者舌尖后音/zh/、/ch/、/sh/、/r/均涉及的錯(cuò)誤構(gòu)音類型為舌尖中音化(舌尖中音置換)、輔音脫落、構(gòu)音扭曲，而/ch/和/sh/音最高的錯(cuò)誤形式均為構(gòu)音扭曲，分別占35.51%和42.06%；/zh/音最高的錯(cuò)誤形式為舌尖中音化(置換為/d/)，這與高楠的等[4]的研究結(jié)果一致，/r/主要表現(xiàn)為輔音脫落，同徐亞琴等[10]的研究一致。

由表3可知舌尖后音存在共性的錯(cuò)誤方式，但各個(gè)舌尖后音在與不同的韻母組合時(shí)具體的錯(cuò)誤類型與錯(cuò)誤形式有所區(qū)別，與/u/為介母的韻母組合時(shí)相對(duì)于其他韻母，錯(cuò)誤形式趨于多樣化，不僅發(fā)生輔音置換，還出現(xiàn)脫落、雙唇音置換等其他組合未出現(xiàn)的錯(cuò)誤形式；舌尖后音/zh/、/ch/、/sh/僅與/u/為介母的韻母組合時(shí)發(fā)生輔音脫落，而/r/音與/e/和/u/組合時(shí)均可出現(xiàn)脫落，這種錯(cuò)誤機(jī)制為患兒在發(fā)舌尖后音與合口呼韻母/u/組合時(shí)，其僅做出了/u/的嘴型，而往往忽視了舌尖上翹的舌位要求，患兒舌體與嘴型難以同步，其原因可能在于患兒口腔構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，這與江茹[8]的觀點(diǎn)一致。

本組FAD患者中較為特殊的幾處發(fā)音錯(cuò)誤形式為：/zh/、/ch/、/sh/音僅與/i/為介母的韻母組合時(shí)發(fā)生舌面音置換，但/r/音與/i/組合時(shí)并未出現(xiàn)這種錯(cuò)誤形式，這在以往舌尖音有關(guān)研究[4，5]中并未體現(xiàn)；/zh/、/ch/、/sh/音僅與/u/為介母的韻母組合時(shí)發(fā)生雙唇音置換，這種錯(cuò)誤形式在/r/音與/u/組合時(shí)也未發(fā)生，/zh/、/ch/、/sh/與/a/、/e/、/i/為介母的韻母組合時(shí)可發(fā)生側(cè)化，而/r/音僅在與/i/組合時(shí)發(fā)生側(cè)化構(gòu)音，與前期FAD側(cè)化構(gòu)音的針對(duì)性研究[11]結(jié)果一致，提示四個(gè)舌尖后音發(fā)音部位雖較接近，在發(fā)音方式上，/sh/與/r/音同屬擦音，但語音特點(diǎn)卻大相徑庭，因此，在語音訓(xùn)練時(shí)也應(yīng)根據(jù)具體的錯(cuò)誤形式采取相應(yīng)的矯正方法。

3.2FAD患者舌尖后音異常的康復(fù)訓(xùn)練

言語病理學(xué)家一致認(rèn)為語音訓(xùn)練是解決患者構(gòu)音異常問題最根本和有效的手段，而明確的診斷和評(píng)估是實(shí)施語音訓(xùn)練的重要前提[12]。從FAD患者舌尖后音異常的語音特點(diǎn)可以看出，舌尖后音異常的錯(cuò)誤機(jī)制主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：發(fā)音部位錯(cuò)誤、發(fā)音方式錯(cuò)誤、舌功能不佳，因此相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練也應(yīng)從這幾方面入手，通過構(gòu)音訓(xùn)練幫助患者明確和掌握發(fā)音部位，在此基礎(chǔ)上分別對(duì)四個(gè)舌尖后音采取針對(duì)性訓(xùn)練，例如，對(duì)/zh/音矯正，運(yùn)用國(guó)內(nèi)學(xué)者用于口部運(yùn)動(dòng)治療的練習(xí)技術(shù)[13],利于穩(wěn)定舌位和督促患兒舌尖上翹；對(duì)/ch/音矯正則應(yīng)加強(qiáng)送氣訓(xùn)練；/sh/音矯正應(yīng)延長(zhǎng)送氣時(shí)間并通過功能鍛煉改善舌功能，促進(jìn)發(fā)音時(shí)舌體作用的發(fā)揮。舌功能鍛練的必要性存在爭(zhēng)議，但國(guó)外學(xué)者Lee等[14]研究表明無舌功能鍛練的語音訓(xùn)練臨床效果不甚理想；而段林茹等[15]認(rèn)為進(jìn)行口部運(yùn)動(dòng)治療可改善口面部運(yùn)動(dòng)進(jìn)而改善構(gòu)音模式，對(duì)發(fā)聲的音調(diào)、頻率產(chǎn)生重要影響；Clarky[16]也認(rèn)為鍛練發(fā)音器官的力量有助于發(fā)音矯正，因此，應(yīng)根據(jù)患者舌體功能狀態(tài)的具體情況選擇性實(shí)施功能鍛練。

CSL是目前國(guó)際頂尖的言語分析設(shè)備，其在語音治療中的應(yīng)用價(jià)值已得到確切的證實(shí)[17]，本研究創(chuàng)新性地將其與生物反饋療法相結(jié)合運(yùn)用于異常舌尖后音的矯正，利用其將患者錄音轉(zhuǎn)化為可視化語音圖譜以及對(duì)聲音高度辨識(shí)的優(yōu)勢(shì)，幫助患兒理解、分辨進(jìn)而模仿正確發(fā)音，矯正錯(cuò)誤發(fā)音，與單純的言語訓(xùn)練及動(dòng)作手勢(shì)反饋等比較，更有利于訓(xùn)練的開展。此外，患兒的家庭鞏固訓(xùn)練[18]至關(guān)重要，家長(zhǎng)對(duì)訓(xùn)練過程的觀摩學(xué)習(xí)不僅清楚了患兒發(fā)音問題所在，也明確了具體訓(xùn)練實(shí)施的方法和目標(biāo)。本研究90例患者在構(gòu)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上經(jīng)過舌尖后音針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，舌尖后音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)較訓(xùn)練前明顯減少(Z=-8.240,P<0.001)，訓(xùn)練效果顯著。

3.3FAD患者舌尖后音異常與年齡的關(guān)系

從本組對(duì)象看，舌尖后音異常主要以學(xué)齡前和學(xué)齡期小兒居多，學(xué)齡前患兒比例最高，為69.16%(74/107)，隨年齡增長(zhǎng)，舌尖后音異常例數(shù)有減少的趨勢(shì)，舌尖后音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)與年齡的相關(guān)性分析顯示，舌尖后音與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.588,P<0.001)，提示年齡可能是影響舌尖后音的重要因素，這與劉曉[19]的研究一致，但卻不同于杜志宏等[20]的研究，后者認(rèn)為舌尖后音與年齡變化無相關(guān)性，不會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)改善的趨勢(shì)。隨著患者年齡的增長(zhǎng)、受教育程度的提高、理解能力的增強(qiáng)等，舌尖后音錯(cuò)誤比例呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，但本研究簡(jiǎn)單線性回歸分析的決定系數(shù)R2=0.410，提示年齡僅能解釋舌尖后音總變異的41.0%，年齡僅是影響舌尖后音異常預(yù)后的原因之一，但不是唯一的因素，患兒的語音意識(shí)、依從性等均可能對(duì)舌尖后音異常的預(yù)后造成影響，并不能說明患者舌尖后音異常無需訓(xùn)練矯正而自愈。FAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是從4歲開始的，而舌尖后音在兒童4～5歲已基本習(xí)得[21]，本組對(duì)象中青春期及以后的患者占有相對(duì)較小的比例，但后續(xù)針對(duì)成年FAD的研究[22，23]發(fā)現(xiàn)成年構(gòu)音障礙患者舌尖后音錯(cuò)誤比例仍居首位，提示舌尖后音異常并非一定隨患者年齡增長(zhǎng)而改善，且可隨患者年齡增長(zhǎng)持續(xù)存在、愈發(fā)頑固，患者及家屬不能寄希望于隨著年齡增長(zhǎng)而自己恢復(fù)，應(yīng)就診于專業(yè)的語音訓(xùn)練機(jī)構(gòu)，尋求科學(xué)、客觀的治療方案。舌尖后音異常對(duì)患者學(xué)習(xí)、生活、與他人溝通交流會(huì)造成相當(dāng)負(fù)面的影響，因此，舌尖后音異常患者的語音訓(xùn)練應(yīng)盡早開展，但并非越早越好[2],具體介入的時(shí)機(jī)還需斟酌考慮，有待后續(xù)進(jìn)一步探討。