王芳新 徐麗娜 李峰

語音障礙(speech sound disorders，SSD)是一類構(gòu)音困難，語音清晰度低于正常以致無法建立正常交流的言語障礙疾病[1]，功能性構(gòu)音障礙(functional articulation disorders, FAD)是SSD中較常見的一種，是指發(fā)音錯誤表現(xiàn)為固定狀態(tài)，但找不到明顯原因的構(gòu)音障礙[2]。國外報道FAD發(fā)病率為4%～10%[3]，國內(nèi)報道4～6歲FAD發(fā)病率為2.14%，4～16歲發(fā)病率為0.78%[4]；FAD構(gòu)音錯誤方式主要為不送氣化、舌根音化、舌前音化、省略音化[5]。根據(jù)普通話構(gòu)音發(fā)育進(jìn)程，0～5歲是兒童語言發(fā)育的關(guān)鍵階段，5歲之后發(fā)育趨于穩(wěn)定，學(xué)齡前語音問題若得不到及時矯正，將延續(xù)至學(xué)齡期甚至成人期，對以后的學(xué)習(xí)、生活、就業(yè)等造成不良影響。國內(nèi)外針對FAD的研究以兒童患者為主，成年患者相關(guān)研究[6，7]亦有涉及，但針對大齡FAD患者未見針對性的研究?？紤]到兒童發(fā)育階段的年齡分層，并借鑒國內(nèi)學(xué)者尹恒等[8]大齡腭裂語音障礙患者相關(guān)研究的年齡界定，本研究擬通過對年齡≥7歲的大齡FAD患者的不同年齡段患者的構(gòu)音特點進(jìn)行對比分析，為其語音訓(xùn)練提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象與分組 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國康復(fù)研究中心制定的FAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：構(gòu)音器官形態(tài)和運(yùn)動功能均無異常，語言發(fā)育達(dá)到4歲水平以上，聽力正常，但表現(xiàn)為構(gòu)音錯誤并呈固定狀態(tài)；②年齡≥7歲；③智力測定IQ值>70[9]；④平均聽閾值<30 dB HL[9]；排除舌系帶過短、唇腭裂等引起語音障礙的畸形及患有神經(jīng)精神疾患及腦癱所致構(gòu)音障礙的患者。

收集2017年10月～2018年6月經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語音治療科確診的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的大齡FAD患者228例，其中男174例，女54例，男女比例為3.2∶1，年齡7～26歲，平均12.96±5.73歲，按照發(fā)育階段的年齡分層，將患者分為三個年齡段，分別為7～12歲125例、13～17歲54例，18～26歲49例，患者年齡及性別分布見表1。

表1 不同年齡段大齡FAD患者年齡及性別分布(n=228)

1.2語音評估材料及設(shè)備 采用華西口腔醫(yī)院語音清晰度測試表[10]作為錄音材料(表2)，采用美國 KAY PENTAX公司制造的4500型計算機(jī)語音工作站(computer speech lab,CSL)及配套軟件、配套話筒等設(shè)備作為患者語音信息采集的工具。

1.3語音評估方法 采用CSL按照錄音材料對患者錄音，確認(rèn)無生字后，囑能自行朗讀的患者對照語音評估材料朗讀，不能獨立完成者由語音師使用標(biāo)準(zhǔn)普通話領(lǐng)讀；患者嘴唇距離錄音話筒5～8 cm，語速為每個音節(jié)(漢字)持續(xù)1～2秒。三名長期從事語音訓(xùn)練、工作資質(zhì)相當(dāng)?shù)恼Z音師獨立判聽，并結(jié)合CSL語譜圖中塞音沖直條、擦音亂紋、塞擦音沖直條加亂紋等對患者發(fā)音情況做出評估，患者發(fā)音正確且語譜圖中塞音沖直條筆直完整、擦音亂紋均勻整齊、塞擦音中沖直條筆直和亂紋特征均勻分布為正常發(fā)音，反之朗讀發(fā)音錯誤或模糊不清和/或語譜圖中上述特征表現(xiàn)沖直條和亂紋缺少、模糊、斷續(xù)者均為異常發(fā)音；主要評估各年齡段患者的主要構(gòu)音錯誤類型及形式。

表2 華西口腔醫(yī)院語音清晰度測試表

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對三個年齡段FAD患者構(gòu)音特點分別進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.17～12歲FAD患者的構(gòu)音特點 本組患者主要構(gòu)音錯誤類型有置換、脫落、扭曲、側(cè)化構(gòu)音，且輔音與不同的韻母組合時錯誤形式各不相同，/l/脫落所占比例最高為48.8%(61/125)。構(gòu)音錯誤形式主要表現(xiàn)為：/p/置換為/b/，占34.4%(43/125)；/d/、/t/置換為/j/、/q/、/l/脫落，所占比例依次為36.0%(45/125)、48.8%(61/125)；/q/、/x/置換為/j/、扭曲，所占比例為35.2%(44/125)；/g/、/k/置換為/d/、/t/，所占比例為40.8%(51/125)；舌尖前音扭曲、置換為/d/、/t/、置換為/j/、/q/、/x/，所占比例依次為36.0%(45/15)、24.8%(31/125)、20.8%(26/125)；舌尖后音扭曲、置換為/d/、/t/、置換為/z/、/c/、/s/、/r/置換為/y/，所占比例依次為39.2%(49/125)、32.0%(40/125)、29.6%(37/125)、27.2%(34/125)(表3)。

2.213～17歲FAD患者的構(gòu)音特點 本組FAD構(gòu)音錯誤類型為置換、扭曲、側(cè)化構(gòu)音，其次為脫落且僅見于/l/、/g/、/k/及/r/，而側(cè)化構(gòu)音見于舌面音、舌尖前音和舌尖后音，舌尖前音扭曲所占比例最高為40.7%(22/54)。構(gòu)音錯誤形式主要表現(xiàn)為：/p/置換為/b/，占14.8%(8/54)；/d/、/t/置換為/j/、/q/音、/d/、/t/扭曲、/l/脫落，所占比例依次為22.2%(12/54)、22.2%(12/54)、24.1%(13/54)；/q/、/x/置換為/j/、扭曲，所占比例分別為22.2%(12/54)、20.4%(11/54)；舌根音置換為/d/、/t/，所占比例為18.5%(10/54)；舌尖前音扭曲、置換為/d/、/t/，所占比例依次為40.7%(22/54)、38.9%(21/54)；舌尖后音扭曲、置換為/z/、/c/、/s/，所占比例依次為38.9%(21/54)、25.9%(14/54)(表4)。

表3 7～12歲FAD患者輔音的構(gòu)音錯誤形式(n=125例)

表4 13～17歲FAD患者輔音的構(gòu)音錯誤形式(n=54例)

2.318～26歲FAD患者的構(gòu)音特點 本組構(gòu)音錯誤類型表現(xiàn)為側(cè)化構(gòu)音、扭曲、置換，脫落較少；其中側(cè)化構(gòu)音見于舌面音和舌尖音，脫落僅見于/l/和/h/，所占比例分別為6.1%和8.2%，舌尖后音扭曲所占比例最高為32.7%(16/49)。本組中/l/和/d/扭曲占18.4%(9/49)；舌面音扭曲和側(cè)化構(gòu)音占比例分別為26.5%(13/49)、22.4%(11/49)；舌根音置換為/d/、/t/、/h/脫落及扭曲，所占比例均為8.2%(4/49)；舌尖前音扭曲和側(cè)化構(gòu)音所占比例分別為26.5%(13/49)、20.4%(10/49)；舌尖后音扭曲、/zh/、/ch/、/sh/側(cè)化構(gòu)音、/zh/、/ch/、/sh/置換為/z/、/c/、/s/以及/r/與/i/側(cè)化構(gòu)音，所占比例依次為32.7%(16/49)、28.6%(14/49)、26.5%(13/49)、20.4%(10/49)(表5)。

表5 18～26歲FAD患者輔音的構(gòu)音錯誤形式(n=49例)

2.4不同年齡段大齡FAD患者輔音異常的構(gòu)音特點比較

2.4.1異常輔音的比較 組內(nèi)比較顯示，三組FAD患者均以異常舌尖后音所占比例最高，在各組中依次為92.8%、88.9%及91.8%，雙唇音所占比例最低，依次為34.4%、14.8%及10.2%。組間比較顯示，18～26歲組舌面音(53.1%)和舌尖后音錯誤比例(91.8%)均高于13～17歲組(分別為50.0%和88.9%)。其他異常輔音在各組中錯誤比例依次遞減，三組FAD患者異常輔音的比較見表6。

表6 大齡FAD患者不同輔音異常例數(shù)在各年齡段分布(例，%)

2.4.2輔音錯誤類型的比較 三組FAD患者輔音錯誤類型均涉及置換、脫落、扭曲、側(cè)化構(gòu)音，組間比較顯示，隨年齡增長，置換及脫落比例依次遞減，扭曲及側(cè)化構(gòu)音比例依次遞增。置換及脫落以7～12歲組比例最高，分別為90.4%和58.4%，扭曲及側(cè)化構(gòu)音以18～26歲組比例最高，分別為55.1%和32.7%。組內(nèi)比較顯示，7～12歲組和13～17歲組置換比例最高，分別為90.4%和51.9%，側(cè)化構(gòu)音比例最低，分別為14.4%和20.4%；18～26歲組扭曲比例最高，為55.1%，脫落比例最低，為16.3%。三組FAD患者輔音錯誤類型的例數(shù)比較見表7。

表7 不同年齡段患者輔音錯誤類型例數(shù)分布(例，%)

3 討論

3.17～12歲FAD患者輔音的構(gòu)音特點 本研究結(jié)果顯示，7～12歲患者異常輔音以舌尖音異常為主，錯誤率由高到低為舌尖后音>舌尖前音>舌尖中音，雙唇音的錯誤率最低,這與徐亞琴[11]和王慧的研究[12]一致；而江茹[13]的研究結(jié)果顯示舌尖前音錯誤率最高，其次為舌根音、舌尖中音和舌尖后音，吳萍等[14]的研究也表明舌尖前音錯誤率最高，其次為舌尖中音和舌尖后音，張文婧等[15]的研究顯示舌尖中音錯誤率最高，上述研究結(jié)果均表明雙唇音錯誤率最低，出現(xiàn)細(xì)節(jié)差異的原因可能在于研究對象的年齡存在差異，但其分類均屬于舌尖音是一致的。

本組7～12歲FAD患者舌尖前音和舌尖后音均主要發(fā)生置換和扭曲、脫落少見，與所有韻母組合均可置換為/d/、/t/，這與王慧[12]和高楠[16]的研究一致，而前者研究也顯示/zh/、/ch/、/sh/置換為/d/、/t/，但其研究置換音中僅提到/d/、/t/，并未出現(xiàn)本研究中的置換音——/j/、/q/、/x/，且僅在舌尖后音與/i/組合發(fā)音時才出現(xiàn)，主要由于患者發(fā)舌尖后音時未將舌尖充分上抬，或雖舌尖位置正確但舌尖未用力即將舌尖下降至下齒齦，而發(fā)出舌面音。本組錯誤率最高的構(gòu)音錯誤形式為/l/脫落，占48.8%(61/125)，舌尖中音的針對性研究[17]顯示，/l/音脫落率高達(dá)80.67%，不同的是，本研究出現(xiàn)了/l/音扭曲(4.0%)，但宋志明[18]研究中未見/l/音置換為/r/、/d/的情況，可見學(xué)齡期患者/l/音錯誤形式較多樣化。按發(fā)音方式/l/屬于舌邊音，輔音中僅有/l/發(fā)音時氣流從口腔兩側(cè)流出，其他輔音送氣均為居中，正是由于其發(fā)音的特殊性增加了患者發(fā)音的難度和錯誤的機(jī)率。

舌根音/g/、/k/被置換為/d/、/t/是FAD患者最常見的輔音錯誤形式，是患者發(fā)音問題易被察覺的敏感輔音，如日常交流中將“姑姑”發(fā)成“嘟嘟”，將“可樂”發(fā)成“特樂”。本組學(xué)齡期患者中這種錯誤形式依然占有較高比例，為40.8%，這與江茹[13]的研究一致，亦與舌根音的針對性研究[10]相一致，說明這種錯誤形式并未隨患者成長和拼音的習(xí)得而消失。

3.213～17歲FAD患者輔音的構(gòu)音特點 本組異常輔音仍以舌尖音為主，扭曲多見。Preston[19]研究表明，不予矯正的扭曲構(gòu)音隨患者年齡增長而持續(xù)存在，而扭曲相對復(fù)雜，患者發(fā)音含糊不清、似是而非。13～17歲的患者大多已經(jīng)意識到自身發(fā)音的錯誤，且主觀上有改正的想法，但很多家長或持觀望想法或寄希望于并不具備語音治療專業(yè)知識的學(xué)校老師，耽誤已久的發(fā)音問題得不到有效矯正，導(dǎo)致構(gòu)音扭曲更加明顯。

按照兒童普通話構(gòu)音發(fā)育發(fā)展進(jìn)程[20]，舌尖后音及舌尖前音習(xí)得較晚且發(fā)音難度較大，而舌尖中音/l/較早習(xí)得，舌尖音異常于本年齡段持續(xù)存在，如表3所示。另外本組患者舌面音錯誤比例較高為50.0%，僅次于舌根音(51.9%)，且主要表現(xiàn)為舌面音/q/、/x/置換為相同發(fā)音部位的/j/音，不送氣化,所占比例為22.2%(22/54)。按發(fā)音方式，/q/、/j/音屬于塞擦音，/x/屬于擦音，舌面音之間的置換主要是由于發(fā)音方式錯誤。不送氣化是FAD常見的錯誤方式之一[5]，劉曉[21]的研究亦顯示不送氣化在FAD輔音錯誤中所占比例較高，本組患者這種錯誤方式雖較7～12歲組有所好轉(zhuǎn)，但仍占有一定的比例，如/p/置換為/b/、/t/置換為/d/、/k/和/h/置換為/g/以及/c/和/s/置換為/z/，說明13～17歲患者依然存在氣流與語音協(xié)調(diào)的問題，患者送氣練習(xí)實屬必要。

3.318～26歲FAD患者輔音的構(gòu)音特點 本組主要表現(xiàn)為舌尖音扭曲和側(cè)化，其次為置換，脫落較少，這與成年FAD患者的針對性研究[6]一致。錯誤形式主要表現(xiàn)為舌前音化、舌尖后音扭曲、舌尖后音側(cè)化、舌面音及舌尖前音扭曲和側(cè)化構(gòu)音。扭曲綜合了發(fā)音部位和收音方式的異常，而側(cè)化構(gòu)音是一種由于舌體位置和力度不協(xié)調(diào)而形成的異常構(gòu)音方式，兩者均有較大的矯正難度。本組中不僅常見的舌面音、舌尖音出現(xiàn)了側(cè)化，而且/r/音與/i/組合也出現(xiàn)了側(cè)化(20.4%)，因此，相較于7～12歲和13～17歲組患者，本組錯誤方式看似簡單化，實則難度增加。王國民指出側(cè)化是成人FAD患者容易出現(xiàn)的問題音，而且可能是語音訓(xùn)練方法應(yīng)用不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥，矯正困難[9]。成年FAD患者大多接受了更高層次的教育，語言環(huán)境亦有所改善，但扭曲持續(xù)存在，這是兒童與成人患者輔音錯誤的共同點之一。而兩者不同之處在于成年患者脫落(或稱“省略”)比例較低，且僅見于/l/和/h/，而脫落在兒童FAD中較常見[4]，7～12歲組舌尖音與/u/發(fā)音均發(fā)生脫落，這是由于患者發(fā)音時，僅做到了/u/的發(fā)音口型，而舌尖位置卻被忽略，舌位沒有同步，導(dǎo)致僅發(fā)出了韻母而未發(fā)出聲母。

3.4不同年齡段FAD患者輔音的構(gòu)音特點對比分析 本研究組內(nèi)比較，三組患者從雙唇音至舌尖后音，發(fā)音難度依次增加，錯誤比例依次增高，三組均以異常舌尖后音最多，雙唇音異常所占比例最低，這與漢語普通話因素發(fā)育進(jìn)程基本保持平行，舌尖后音習(xí)得較晚，雙唇音習(xí)得較早，且舌尖后音發(fā)音難度較大[22]。呂自愿等[23]研究顯示年齡可能影響FAD患者的輔音錯誤，隨年齡增長，患者輔音錯誤比例雖有所降低，但每個階段均遵從語言發(fā)育的總體順序，提示FAD輔音問題不能完全依賴于患者自行改善。兒童語言發(fā)育至5歲基本穩(wěn)定，學(xué)齡前語音問題不及時矯正則導(dǎo)致大齡患者語音障礙持續(xù)存在，與Preston[19]和Wren[24]的觀點一致。本研究中18～26歲患者異常舌面音(53.1%)的比例高于舌根音(24.5%)和舌尖中音(26.5%)，這可能與本組側(cè)化音比例增加有關(guān)，而舌面音是側(cè)化音的常見錯誤音。本研究不同年齡組間比較，異常雙唇音、唇齒音等各組的比例依次遞減，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[10,18]。文中18～26歲組異常舌面音(53.1%)和舌尖后音比例(91.8%)均高于13～17歲組，這與該組扭曲和側(cè)化構(gòu)音比例增高有一定關(guān)系，因為舌面音是常見側(cè)化音之一，舌尖后音是常見扭曲音之一。

文中組內(nèi)比較顯示，7～12歲組和13～17歲組輔音錯誤類型均表現(xiàn)為置換比例最高，側(cè)化比例最低，可見，隨年齡增長，錯誤輔音雖基本保持一致，但錯誤類型卻有所變化。丘衛(wèi)紅等[25]的研究結(jié)果表明兒童與成人臨床特點相似，均以扭曲和置換為主,并未提及側(cè)化，其研究對象中成人僅有5例，這可能是與本文結(jié)果不一致的原因。本研究組間比較顯示，隨年齡增長，置換和脫落的比例依次降低，扭曲和側(cè)化的比例依次增加，就發(fā)音難度而言，扭曲和側(cè)化高于脫落和置換，可見，7～12歲和13～17歲兩個年齡段的患者構(gòu)音錯誤形式趨于復(fù)雜化，但易于矯正，而成年患者構(gòu)音形式趨于簡單化，但矯正難度增加，這與張文婧[15]觀點一致；劉曉[21]和呂自愿[23]的研究都表明年齡是影響FAD輔音錯誤的一個因素，年齡可對構(gòu)音情況造成一定的影響，可在一定程度上解釋各組患者輔音錯誤類型比較的結(jié)果。

綜上所述，大齡FAD患者的構(gòu)音特點主要表現(xiàn)為舌尖音異常；輔音錯誤類型主要為扭曲、置換、脫落及側(cè)化構(gòu)音；不同年齡段大齡FAD患者各有其特異性表現(xiàn)，年齡越大，輔音矯正難度越大。