唐翔 韓萬偉 丁捷

1. 北京市回民醫(yī)院外科，北京 100054 2. 北京市回民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100054

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種內(nèi)分泌代謝性異常疾病，通常認(rèn)為GDM與胎盤產(chǎn)生的催乳素、孕激素等抗胰島素類激素分泌增加有關(guān)，從而引起孕婦的葡萄糖代謝不耐受，導(dǎo)致了胰島素抵抗[1]。以往研究提示[2]，妊娠期女性存在著不同程度的骨量減少，糖代謝異常會加劇骨量的流失。近年來的研究[3]發(fā)現(xiàn)，GDM女性體內(nèi)維生素D3含量低于正常妊娠女性。骨化三醇作為人體內(nèi)維生素D3最重要的代謝活性產(chǎn)物之一，是臨床上治療骨質(zhì)疏松的常用藥。為此，筆者進(jìn)行如下研究，通過給GDM女性補(bǔ)充骨化三醇來研究其是否能夠改善她們的骨代謝及骨密度。相關(guān)研究已取得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

本次研究對象為在我院建檔與分娩的孕婦。篩查GDM的孕周為孕22～26周。采用衛(wèi)計(jì)委2011年版的《妊娠糖尿病行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)》，即75 g葡萄糖負(fù)荷OGTT試驗(yàn)：空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L，滿足其中任何一項(xiàng)即可診斷為GDM[4]。研究的骨代謝指標(biāo)主要包括以下幾項(xiàng)：雙羥基維生素D[1,25-(OH)2-VD3]，甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)，骨鈣素(bone gamma-carboxyglutamic-acid-containing proteins，BGP)，Ⅰ型前膠原羧基末端肽(procollagen type I carboxy-terminal peptide，PICP)，血清鈣(calcium，Ca)。骨密度監(jiān)測水平參照2014年版的中國骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識，絕經(jīng)前女性采用Z值作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即骨量正常(≥-1.0 SD)，骨量減少(-1.0～-2.5 SD)，骨質(zhì)疏松(≤-2.5 SD)。血糖評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

資料來源為2015年1月至2017年12月在我院婦產(chǎn)科建檔與分娩的孕婦，年齡21～43歲，平均(31.12±4.52)歲，總數(shù)2 863名。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期GDM孕婦共155例，提示我院2015年至2017年3年間妊娠期GDM發(fā)病率為5.41%，平均年齡(31.25±5.19)歲。

1.2 方法

對所有在我院建檔的、符合孕周的孕婦首先進(jìn)行OGTT試驗(yàn)。由相關(guān)人員對所有經(jīng)OGTT證實(shí)為GDM的孕婦進(jìn)行篩選，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)孕婦。所有人員均充分知情同意后，簽署相關(guān)文件，按照隨機(jī)數(shù)據(jù)表，分為藥物組(A組)，對照組(B組)。所有入組人員在入組當(dāng)天(T1)檢測骨代謝、Ca及糖化血紅蛋白，并于孕37～39周(T2)再次檢測骨代謝、Ca、骨密度及糖化血紅蛋白。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)OGTT證實(shí)為GDM；②單胎；③無糖尿病家族史，未于孕前診斷為糖尿??；④無其他自身免疫性疾病或代謝性疾??；⑤既往無骨質(zhì)疏松病史；⑥未服用維生素D、鈣片、雙膦酸鹽等改善骨代謝藥物，孕婦需滿足無甲狀腺疾病或手術(shù)史;⑦能配合完成所有檢查項(xiàng)目。不滿足任一條件者不能入選或入組后剔除。

1.3 檢測項(xiàng)目及藥物

采用骨代謝4項(xiàng)試劑[骨代謝標(biāo)志物質(zhì)控液，羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司)]檢測VD、PTH、BGP、PICP4項(xiàng)骨代謝相關(guān)指標(biāo);HbA1c采用羅氏E601分析儀及配套試劑盒;采用M402348超聲骨密度儀(Sahara，美國)檢測骨密度，檢測標(biāo)準(zhǔn)為Z值即(受試者的數(shù)值-同年齡人均值骨)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。藥物組(A組)給予口服羅蓋全(上海羅氏制藥有限公司，規(guī)格0.25 μg*10粒，進(jìn)口藥品注冊證號:H20091084，分裝批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字J20100056),用藥方式為每次0.25 μg，口服2次/d，除羅蓋全外不再使用其他改善骨代謝的藥物或鈣劑;對照組(B組)給予由上海羅氏制藥有限公司提供的不含有效成分，但包裝完全相同的安慰劑，2次/d，除安慰劑外不再使用其他改善骨代謝的藥物或鈣劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。使用t檢驗(yàn)，比較A組與B組各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)的組間和組內(nèi)差別、骨密度的組間差異、HbA1c的組間與組內(nèi)的變化，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組最初入組78例，最終入組55例，年齡(32.12±5.13)歲;B組最初入組77例，最終入組53例，年齡(31.29±4.37)歲。各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)1,25-(OH)2-VD3(正常值8.0～30.5 ng/mL)、PTH(正常值14.9～56.9 pg/mL)、BGP(正常值11.0～47.0 ng/mL)、PICP(正常值18.0～84.0 ng/mL)及Ca(正常值2.11～2.52 mmol/L)的組間和組內(nèi)差異見表1。

3 討論

近年來的研究提示，人體的骨代謝與糖代謝有密切的相關(guān)性。動物研究[5]表明，BGP相關(guān)基因被敲除的大鼠會出現(xiàn)胰島素抵抗與葡萄糖不耐受的現(xiàn)象。人體細(xì)胞研究[6]的結(jié)果也提示，骨代謝可能通過作用于外周組織器官的形式來影響其對胰島素的敏感性，但具體機(jī)制目前還不明確。

本研究采用的骨代謝指標(biāo)臨床意義在于，VD促進(jìn)鈣質(zhì)利用，誘導(dǎo)PTH分泌，當(dāng)發(fā)生VD缺乏時(shí)易導(dǎo)致骨量流失[7]。PTH則反映了破骨細(xì)胞活性,當(dāng)PTH增高時(shí)可表現(xiàn)為骨骼強(qiáng)度下降[8]。BGP反映了成骨細(xì)胞活性,骨質(zhì)合成活躍時(shí)可顯示BGP升高[9]。PICP是占骨有機(jī)基質(zhì)90%的Ⅰ型膠原合成的前體，PICP與骨形成呈正相關(guān)[10]。

表1 各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)的各期中位數(shù)及t檢驗(yàn)結(jié)果分析Table 1 ttest results of median in each trimester

注：T1時(shí)，1,25-(OH)2-VD3、PTH、BGP、PICP及Ca組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T2時(shí)，Ca組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，1,25-(OH)2-VD3、PTH、BGP、PICP組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T1至T2，B組1,25-(OH)2-VD3、A組及B組的PTH、A組的BGP、B組的PICP、A組及B組的Ca組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1至T2，A組1,25-(OH)2-VD3、B組的BGP、A組的PICP組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 骨密度的各期中位數(shù)及t檢驗(yàn)結(jié)果分析

Table 2 Analysis of ultrasonic bone density median in each trimester andttest results

骨密度(Z)A組B組t值P值0.27-0.154.3420.033

注：T2時(shí)，A組與B組的骨密度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 HbA1c的各期中位數(shù)與t檢驗(yàn)結(jié)果分析

Table 3 Analysis of HbA1c median in each trimester andttest results

HbA1c/%T1T2t值P值A(chǔ)組6.36.11.0360.720B組6.26.21.2110.732t值1.2801.342P值0.6110.533

注：T1及T2時(shí)，A組與B組的HbA1c組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組的HbA1c在T1至T2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),B組的HbA1c在T1至T2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

人體內(nèi)VD主要以維生素D2及維生素D3的形式存在，維生素D3以其高濃度與穩(wěn)定性成為臨床上普遍接受的VD評價(jià)指標(biāo)[11]。骨化三醇是人體內(nèi)維生素D3最重要的代謝活性產(chǎn)物之一，補(bǔ)充骨化三醇能促進(jìn)腸道對鈣的吸收，并且調(diào)節(jié)骨質(zhì)的鈣化，改善骨質(zhì)疏松[12]。有研究提示[13]，GDM的VD水平較正常孕婦低。孕期女性的VD水平也較同年齡女性低，這可能是孕期女性骨量流失增加的骨代謝異常原因之一[14]。此外，動物實(shí)驗(yàn)中,予以2-DM大鼠補(bǔ)充VD可以改善動物的胰島素敏感性[15]。

本研究希望通過GDM孕婦補(bǔ)充骨化三醇來了解能否改善其骨密度與骨代謝，同時(shí)了解骨化三醇是否會對血糖產(chǎn)生影響。本研究發(fā)現(xiàn)，A組的BGP與PICP兩個(gè)指標(biāo)較B組有所改善，骨密度也明顯增加，提示骨化三醇的增加可能改善了成骨細(xì)胞的功能，但對GDM血糖的改變沒有影響。本研究使用的骨化三醇劑量安全，監(jiān)測過程中未發(fā)現(xiàn)Ca的異常。

總之，本研究提示對妊娠期GDM女性單純補(bǔ)充骨化三醇，有助于改善GDM孕婦的骨密度，而且不會對血糖產(chǎn)生影響。