張 琪 陳 雄 梁小妍

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院婦產(chǎn)科，上海市 200941，電子郵箱：qqzhang1975@sina.com)

宮內發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation，IUGR)又稱胎兒生長受限，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，是圍生期胎兒死亡的主要影響因素，也可影響嬰幼兒在后期的生長發(fā)育及智力發(fā)育[1]。IUGR的病因多而復雜，其中胎盤功能紊亂是其主要發(fā)病原因之一。有研究表明，IUGR較正常妊娠孕婦存在更為明顯的纖溶功能紊亂，血液多處于高凝狀態(tài)，因此凝血和纖溶功能指標的監(jiān)測對IUGR的防治及預后具有重要價值[2]。血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)可通過動態(tài)監(jiān)測凝血及纖維蛋白形成的動力學變化，以圖像的形式反映全血的凝血和纖溶能力，其以快速、全面、準確等優(yōu)勢已被廣泛應用于大型手術術中輸血指導、凝血狀態(tài)監(jiān)測[3-4]。目前有關TEG在IUGR中的應用鮮有研究報道。本研究旨在探討TEG在指導晚孕IUGR抗凝治療中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2018年6月我院婦產(chǎn)科收治的120例IUGR孕婦作為研究對象。納入標準：(1)均符合第8版《婦產(chǎn)科學》中有關IUGR的診斷標準[5]；(2)年齡<45歲，處于孕晚期(孕30～36周)；(3)單胎。排除標準：(1)妊娠糖尿病、妊娠高血壓及合并其他妊娠并發(fā)癥者；(2)孕期使用影響凝血功能的藥物者；(3)存在嚴重心肝腎功能障礙者。年齡18～41(27.1±2.7)歲；孕周28～37(34.1±2.4)周；孕前體質指數(shù)18.5～23.9(21.9±1.8)kg/m2。按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組60例。兩組患者的年齡、孕前體質指數(shù)、孕周比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會審查批復，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組基本資料比較(x±s)

1.2 方法

1.2.1 治療方法：兩組IUGR孕婦均給予氨基酸(廣東利泰制藥股份有限公司，批號：國藥準字H20063797)200 mL以及10%葡萄糖250 mL+維生素C 2.0 g靜脈滴注，1次/d。同時給予低分子肝素(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，藥品注冊證號：H20090246)5 000 U皮下注射，1次/d。如抗凝效果不佳，則加用阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：國藥準字J20130078)50 mg口服，1次/d。其中，對照組孕婦2周后復查，若胎兒增長不明顯，說明抗凝效果不佳；研究組采用TEG監(jiān)測評估孕婦的凝血功能，并根據(jù)凝血綜合指數(shù)(coagulation index，CI)指導抗凝治療，直至CI值處于-3～+3之間，并持續(xù)監(jiān)測1周，CI<-3則視為低凝，>+3為高凝狀態(tài)。

1.3 觀察指標 (1)治療前及治療后3周監(jiān)測兩組孕婦的TEG指標，包括凝血酶形成時間(K)、凝血反應時間(R)、α角、最大振幅(maximum amplitude，MA)等主要指標。(2)治療前及治療后3周檢測兩組孕婦的凝血功能指標：采集肘靜脈血3 mL，采用庫爾特STKS血細胞分析儀測定血小板計數(shù)，采用Sysmex CA1500全自動血凝儀(Clauss凝固法)檢測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、國際標準化比值(international normalized ratio，INR)等常規(guī)凝血功能指標變化。(2)記錄兩組產(chǎn)后大出血(順產(chǎn)≥500 mL、剖宮產(chǎn)≥1 000 mL)、剖宮產(chǎn)、輸血情況及失血量，新生兒生長情況和圍生期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析 選用SPSS 18.0版統(tǒng)計軟件包。計數(shù)資料用率或百分比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料用(x±s)表示，比較采用成組t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后TEG指標比較 兩組治療前R、K、MA、α角比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后，研究組的K、MA、α角均較治療前改善，對照組的MA、α角均較治療前改善(均P<0.05)；與對照組比較，研究組治療后K明顯升高，MA、α角明顯降低(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后TEG指標比較(x±s)

組別nMA(mm)治療前治療后t值P值α角(°)治療前治療后t值P值對照組6075.26±5.6673.19±4.082.298 0.02373.65±5.6071.78±4.022.101 0.038研究組6074.72±6.3870.15±5.414.232<0.00173.78±5.4170.08±5.173.830<0.001 t值0.491 3.4750.1292.011P值0.625<0.0010.8970.047

2.2 兩組血小板計數(shù)及凝血功能指標比較 治療前、治療后兩組血小板計數(shù)、PT、APTT、FIB、INR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較(x±s)

組別nAPTT(s)治療前治療后t值P值FIB(g/L)治療前治療后t值P值對照組6033.97±2.8734.21±2.520.4870.6273.18±0.583.21±0.490.5030.627研究組6033.78±3.4133.94±3.180.1450.7953.22±0.593.27±0.590.6210.522 t值0.3340.5040.3730.741P值0.7420.5970.7090.469

組別nINR治療前治療后t值P值對照組600.98±0.130.97±0.110.4550.650研究組600.97±0.140.96±0.140.4420.628 t值0.4080.368P值0.6860.694

2.3 兩組妊娠并發(fā)癥及失血量比較 與對照組比較，研究組失血量低于對照組(P<0.05)，而兩組需輸血孕婦比例及剖宮產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均無產(chǎn)后大出血。見表4。

表4 兩組妊娠并發(fā)癥及失血量比較

2.4 兩組新生兒出生體重及圍生期并發(fā)癥比較 與對照組比較，研究組新生兒出生體重明顯升高，低體重兒的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。兩組早產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒出生體重及圍生期并發(fā)癥比較

3 討 論

IUGR是指胎兒體重處于同孕齡胎兒正常體重的第10百分位數(shù)以下或低于2個標準差[6]。由于母體營養(yǎng)狀況、胎盤功能不全及遺傳等多種不良因素，致使胎兒宮內缺氧、缺血、營養(yǎng)供應不足，最終導致IUGR。近年來研究發(fā)現(xiàn)，IUGR的發(fā)生與胎盤血液灌注不足密切相關，其直接影響胎兒對營養(yǎng)物的攝取利用效率[7]。Sibiude等[8]研究表明，IUGR孕婦血液黏度顯著增高，流動性下降，血流阻力增大，進而造成子宮-胎盤-胎兒血液循環(huán)障礙，胎兒則因營養(yǎng)物質不足導致IUGR。IUGR可阻滯胎兒生長發(fā)育，造成圍產(chǎn)兒死亡，臨床上除了氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)療法外，普遍主張通過抗凝血治療增加血供改善子宮胎盤微循環(huán)。因此，凝血狀態(tài)的監(jiān)測對于臨床治療具有重要的指導意義。

凝血是一個復雜的、連續(xù)的動態(tài)過程，而傳統(tǒng)凝血功能指標檢測只針對該過程中的某個階段，各指標是孤立分析，缺乏對總體狀態(tài)的評估，故存在一定局限性。TEG是采用物理學方法模擬機體內環(huán)境的凝血、纖溶過程，對凝血因子、纖維蛋白原功能及血小板功能等進行全面評估，從而全面、動態(tài)監(jiān)測凝血變化，快速、準確判斷是否低凝、高凝或纖溶亢進[9-10]。本研究借助TEG評估晚孕期胎兒IUGR抗凝治療過程中凝血功能的變化，結果顯示，治療后研究組K高于治療前與對照組，且MA、α角低于治療前與對照組(P<0.05)，說明在TEG的監(jiān)測指導下，研究組凝血功能得到更好地改善，胎盤血液循環(huán)障礙明顯緩解。而兩組治療前后血小板計數(shù)、PT、APTT、FIB、INR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明傳統(tǒng)凝血指標的敏感性并不十分理想。另有學者指出，低分子肝素改善胎盤血流存在明顯個體差異，因此，精確監(jiān)測低分子肝素的效果至關重要，其不僅能夠保證抗凝效果，還能明顯降低出血風險[11-13]。本研究結果顯示，研究組失血量低于對照組(P<0.05)，提示在TEG監(jiān)測下對晚孕期胎兒IUGR孕婦進行抗凝治療可降低不良反應的發(fā)生率。

此外，在本研究中，與對照組比較，研究組低體重兒的發(fā)生率降低，新生兒出生體重升高(P<0.05)，但兩組早產(chǎn)、新生兒窒息的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此可見，TEG監(jiān)測能夠反映凝血“全貌”，更優(yōu)于傳統(tǒng)凝血功能檢查，可間接促進妊娠結局的改善，其主要原因是血液循環(huán)障礙緩解、血供增加后胎盤的營養(yǎng)物質得到保障，一定程度逆轉了生長發(fā)育遲緩，與伍冠[14]的研究結論一致。

綜上所述，TEG能夠更準確評估晚孕期胎兒IUGR孕婦凝血功能，可更好地指導抗凝治療，從而改善妊娠結局。鑒于本研究樣本量有限，所得結論有局限性，今后將繼續(xù)積累樣本進一步深入研究。