杜新艷，劉俊霞，檀碧波

本研究背景和創(chuàng)新點：

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院是河北省腫瘤醫(yī)院，每年收治大量的惡性腫瘤患者，部分晚期腫瘤患者存在蕈狀創(chuàng)口，蕈狀創(chuàng)口大量的滲出、惡臭、疼痛等給患者造成生理上的痛苦以及心理層面上的沖擊，對患者造成極大的影響，因此，此類創(chuàng)口的處理成為研究的重點。本院對患者共同采取治愈性治療和姑息性治療，同時進(jìn)行癥狀干預(yù)，緩解患者的生理不適，提高生活質(zhì)量，并聯(lián)合實施靈性照護(hù)方案對患者進(jìn)行精神撫慰，使患者在最后的時間有尊嚴(yán)地活著，使人性得到升華，心靈復(fù)歸安寧與平靜。靈性照護(hù)方案的實施也正是本研究的創(chuàng)新之處，從生理到心理，從精神到靈魂，把患者作為一個整體的人來看待，從疾病的治療結(jié)合靈性的照護(hù)，使惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口的患者得到最佳的治療，取得最好的效果。

惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口屬于癌癥創(chuàng)口的范疇，癌癥創(chuàng)口也稱為惡性皮下創(chuàng)口，一般定義為上皮組織的完整性被惡性腫瘤細(xì)胞破壞，當(dāng)這種情況日趨嚴(yán)重，促使腫瘤浸潤上皮細(xì)胞及周圍淋巴、血液組織時，則造成皮膚潰瘍，產(chǎn)生蕈狀物，若持續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致組織壞死時，稱為惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口［1］。目前癌癥發(fā)病率逐年增高，使癌癥創(chuàng)口的發(fā)生率增加［2］。癌癥創(chuàng)口是一種難以愈合的創(chuàng)口［3］，其處理給醫(yī)務(wù)人員帶來挑戰(zhàn)，惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口常反映癌癥患者病情惡化，大多會伴隨著患者直至死亡。臨床上大約有10%的癌癥患者因為癌癥的轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口［4］。針對惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口進(jìn)行有效的癥狀干預(yù)，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量［5］，并使其心靈得到慰藉值得臨床研究。本研究收集59例惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口患者，均給予創(chuàng)口癥狀干預(yù)聯(lián)合靈性照護(hù)，現(xiàn)將治療效果總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年12月—2017年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院門診換藥室換藥的59例惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口患者，均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診，其中男19例，女40例；年齡18～84歲；體質(zhì)指數(shù)：男性（17.1±5.3）kg/m2，女性（15.8±4.2）kg/m2；病因：乳腺癌復(fù)發(fā)28例，皮膚淋巴瘤13例，原發(fā)性乳腺癌10例，膀胱癌腹壁轉(zhuǎn)移2例，口腔癌2例，肺癌胸壁轉(zhuǎn)移2例，肺癌下肢外側(cè)轉(zhuǎn)移1例，蕈樣霉菌病1例；創(chuàng)口大小2.0 cm×2.0 cm～24.0 cm×12.0 cm；創(chuàng)口部位分別位于胸部40例，頸部5例，下肢外側(cè)4例，足部3例，腋下2例，腹部2例，面部2例，鎖骨上1例；創(chuàng)口存在時間65～735 d，平均（35±10）d；組織病理學(xué)檢查：腺癌40例，鱗癌3例，其他16例。

1.2 方法

1.2.1 治療 治愈性治療和姑息性治療共同進(jìn)行，Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS評分）≥70分，ECOG體力狀況（ZPS，5分法）評分≥2分者給予靜脈化療或給予靶向治療及口服化療藥物治療。

1.2.2 癥狀干預(yù) 步驟：（1）創(chuàng)口減痛：敷料揭除前選用20%鹽酸利多卡因注射液0.4 g浸濕敷料，或創(chuàng)面濕敷20 min，減輕患者揭除敷料和換藥時的疼痛；清洗創(chuàng)口時采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，不做擦洗，0.9%氯化鈉溶液加溫至37 ℃［6］，減少皮膚刺激。疼痛數(shù)字分級法（NRS）評分〉6分的患者請?zhí)弁纯茣\，實施藥物止痛。根據(jù)患者疼痛程度給予曲嗎多緩釋片100 mg或硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）10 mg或鹽酸羥考酮緩釋片5 mg口服，換藥前30 min給藥，均有效止痛，NRS評分〈4分。（2）控制感染：做微生物培養(yǎng)檢測創(chuàng)口病原菌類別，給予局部抗感染治療。根據(jù)創(chuàng)口的特征，選擇性應(yīng)用濕性敷料，選用銀離子敷料［7］控制感染；創(chuàng)口較大或經(jīng)濟(jì)條件不允許的患者，選用0.5%聚維碘酮溶液浸濕紗布濕敷，或者應(yīng)用莫匹羅星軟膏或復(fù)方多黏菌素B軟膏外用抗感染。（3）祛除氣味：對于0級惡臭的創(chuàng)口，選擇3%過氧化氫溶液［8］沖洗創(chuàng)口，0.9%氯化鈉溶液清洗干凈，小心清除壞死組織并應(yīng)用中藥制劑復(fù)方黃柏液［9］沖洗創(chuàng)口，祛除腐肉，有效減少氣味的產(chǎn)生。指導(dǎo)患者在更換敷料前進(jìn)行沐浴，并勤換衣物，室內(nèi)噴灑空氣清新劑，勤開窗通風(fēng)。（4）減少出血：創(chuàng)口少量出血可以采取壓迫止血和局部止血的措施，使用不粘傷口的新型敷料和有止血作用的藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)口。出血量較大時要查明原因，局部應(yīng)用鹽酸腎上腺素，用0.9%氯化鈉溶液按1∶1 000稀釋后濕敷，凝血酶用滅菌0.9%氯化鈉溶液溶解成50～200 U/ml噴霧止血［10］，或全身使用止血藥物及補血。患者一般存在潛在出血的危險，建議家屬備無菌敷料或厚棉墊（尤其是治療間歇期居家患者）必要時壓迫止血用；另外囑患者穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，減少摩擦脆弱區(qū)域的組織引起出血。（5）管理滲液：創(chuàng)口有大量滲液，應(yīng)用無邊泡沫敷料，或選用藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面，用干紗、棉墊包扎創(chuàng)口，視滲液情況及時更換敷料，創(chuàng)口周圍皮膚應(yīng)用皮膚保護(hù)膜，敷料外再用優(yōu)質(zhì)尿墊覆蓋創(chuàng)口，減少衣物和床位污損。（6）包扎固定：根據(jù)創(chuàng)口的部位和大小妥善包扎，固定牢靠，因創(chuàng)口存在時間長，盡量減少應(yīng)用膠布粘貼。腹部及臀部創(chuàng)口選擇腹帶固定，胸部應(yīng)用胸帶或三角帶固定，四肢應(yīng)用繃帶固定。

1.2.3 靈性照護(hù)方案 由創(chuàng)口治療師和病房責(zé)任護(hù)士共同完成，主要是傾聽、陪伴、正向引導(dǎo)與溝通。（1）宗教療法。盡可能幫助患者維持原有的宗教禮儀，在不影響治療和護(hù)理的情況下不干涉，給予理解和支持。無宗教信仰的患者引導(dǎo)其練習(xí)氣功、抄寫心經(jīng)，聽舒緩的音樂，開展悅讀工作坊，根據(jù)患者的需求和病情，引導(dǎo)患者找到精神上的支柱，使心靈得到安慰。（2）芳香療法。保持環(huán)境安靜、空氣清新、床位整潔，營造一種熟悉、溫馨的自我感覺，空氣中有淡淡的檀香味道，沒有異味；座椅的高度合適，桌子上鋪有軟治療巾，手臂放上去溫暖舒適；床旁掛有布簾，便于保護(hù)患者隱私；冬天備有毛毯為患者保暖，換藥時動作輕柔，操作熟練，盡量減輕患者的痛苦；操作中輕聲和患者交談，詢問有何不適的感覺，分散患者注意力，并鼓勵患者和對患者的配合給予表揚，從而使患者在輕松中接受治療，在悠悠的芳香的空氣中體會平靜與安寧。（3）尊嚴(yán)療法。注重傾聽和陪伴，正向引導(dǎo)患者回憶過去最值得自豪、最有意義的事情，對生命存在有正確的認(rèn)識，有尊嚴(yán)地活著；關(guān)注患者所處的家庭和社會環(huán)境，從而不斷挖掘患者戰(zhàn)勝疾病的潛力；與家屬溝通，讓患者感受到來自家庭的支持和關(guān)愛，如果患者創(chuàng)口有異味和滲液，不要表現(xiàn)出厭煩情緒，要耐心進(jìn)行照顧，教會家屬簡單的創(chuàng)口處置方法，以及創(chuàng)口出現(xiàn)什么情況要及時就醫(yī)，時刻注重維護(hù)患者的自尊。

1.3 評價指標(biāo) 干預(yù)前、干預(yù)后2、4周分別進(jìn)行指標(biāo)評定。（1）采用NRS評分評估創(chuàng)口處理時的疼痛程度：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（2）滲出程度評估根據(jù)MULDER提出的標(biāo)準(zhǔn)［1］，少量滲出指滲液量〈5 ml/24 h；中量滲出指滲液量5～10 ml/24 h；大量滲出指滲液量〉10 ml/24 h。（3）對氣味的描述分為6個等級，分別是0級，一入房間/病房/診室即聞到；1級，與患者一個手臂的距離即聞到；2級，與患者少于一個手臂的距離才聞到；3級，接近患者可聞到；4級，只有患者自己可聞到；5級，沒有氣味。（4）生活質(zhì)量評價采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF），資料填寫由患者本人完成或由家屬據(jù)實協(xié)助完成并當(dāng)場收回，量表包括6個領(lǐng)域，即生理領(lǐng)域（PHYS）、心理領(lǐng)域（PSYCH）、獨立性領(lǐng)域（IND）、社會關(guān)系領(lǐng)域（SOCIL）、環(huán)境領(lǐng)域（ENVIR）、精神支柱/宗教/個人信仰（DOM6）。各領(lǐng)域評分得出最終分值，范圍0～100分，分值越高代表生活質(zhì)量越好。該量表具有較好的信度、效度且具有國際可比性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，干預(yù)前后不同時間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 本組59例患者均接受過化療，其中15例患者接受了放療，8例患者接受了介入治療。1例原發(fā)性乳腺癌患者經(jīng)化療和換藥后創(chuàng)口縮小，進(jìn)行根治性手術(shù)（見圖1）；1例蕈樣霉菌病患者經(jīng)化療和換藥后創(chuàng)口愈合（見圖2）。

2.2 干預(yù)前后NRS評分比較 干預(yù)前后NRS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中干預(yù)后4周NRS評分較干預(yù)前、干預(yù)后2周降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表 1）。

表1 干預(yù)前后NRS評分比較（±s，分，n=59）Table 1 Comparison of NRS scores before and after intervention

表1 干預(yù)前后NRS評分比較（±s，分，n=59）Table 1 Comparison of NRS scores before and after intervention

注：NRS=數(shù)字分級法；與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與干預(yù)后2周比較，bP＜0.05

時間 NRS評分干預(yù)前 8.7±1.0干預(yù)后2周 4.9±0.7干預(yù)后4周 2.9±0.6ab F值 798.716 P值 〈0.001

2.3 干預(yù)前后滲出程度比較 干預(yù)前后滲出程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中干預(yù)后2周滲出程度較干預(yù)前減輕，干預(yù)后4周滲出程度較干預(yù)前、干預(yù)后2周減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 干預(yù)前后滲出程度比較〔n（%），n=59〕Table 2 Comparison of exudation degree before and after intervention

2.4 干預(yù)前后氣味等級比較 干預(yù)前后氣味等級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中干預(yù)后2周氣味等級較干預(yù)前減輕，干預(yù)后4周氣味等級較干預(yù)前、干預(yù)后2周減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 干預(yù)前后氣味等級比較〔n（%），n=59〕Table 3 Comparison of odor levels before and after intervention

2.5 干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 干預(yù)前后PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中干預(yù)后2周PHYS、PSYCH、IND、ENVIR、DOM6評分較干預(yù)前升高，干 預(yù) 后 4周 PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6評分較干預(yù)前、干預(yù)后2周升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

本研究針對惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口患者開展治愈性治療和姑息治療共同進(jìn)行，控制原發(fā)病，使腫物縮小，提高治療效果。在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，針對創(chuàng)口癥狀，采用癥狀干預(yù)處理5步法，達(dá)到有效地減輕疼痛、控制感染、避免出血、管理滲液及惡臭的目的。本組59例患者均接受過化療，其中15例患者接受了放療，8例患者接受了介入治療。1例原發(fā)性乳腺癌患者經(jīng)化療和換藥后創(chuàng)口縮小，進(jìn)行了根治性手術(shù)；1例蕈樣霉菌病患者經(jīng)化療和換藥后創(chuàng)口愈合。針對創(chuàng)口滲液和出血，選用新型敷料進(jìn)行干預(yù)，無邊泡沫敷料既能吸收滲液，又可避免粘邊損傷周圍脆弱皮膚；藻酸鹽敷料柔軟、順應(yīng)性好，吸收滲液是其本身重量的17～25倍，并有促進(jìn)止血的作用；銀離子敷料有效控制感染；過氧化氫溶液和中藥制劑復(fù)方黃柏液有效控制氣味，從而改善軀體癥狀，使患者生活質(zhì)量提高。結(jié)果顯示，干預(yù)前后NRS評分、滲出程度、氣味等級、PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6評分均有差異；其中干預(yù)后2周滲出程度、氣味等級較干預(yù)前降低，PHYS、PSYCH、IND、ENVIR、DOM6評分較干預(yù)前升高，干預(yù)后4周NRS評分、滲出程度、氣味等級較干預(yù)前、干預(yù)后2周降低，PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6評分較干預(yù)前、干預(yù)后2周升高。40例大量滲液的患者，經(jīng)處理后滲液量評估為中量和少量，無大量滲液。氣味等級評估為0級的28例患者，處理后無0級惡臭，有效地控制了氣味。8例患者發(fā)生較大量出血，其中1例因肺癌胸壁轉(zhuǎn)移侵蝕大動脈造成大出血，1例口腔癌局部浸潤，紗布粘連創(chuàng)口造成大出血，另外6例因化療后血小板偏低造成不同程度出血均有效控制。

圖1 1例原發(fā)性乳腺癌患者經(jīng)化療和換藥后創(chuàng)口縮小，進(jìn)行根治性手術(shù)Figure 1 Radical resection of 1 case with primary breast cancer after chemotherapy and dressing and wound reduction

圖2 1例蕈樣霉菌病患者創(chuàng)口處理后愈合Figure 2 Healing of 1 case with mycosis fungoides after wound treatment

表4 干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（±s，分，n=59）Table 4 Comparison of quality of life before and after intervention

表4 干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（±s，分，n=59）Table 4 Comparison of quality of life before and after intervention

注：PHYS=生理領(lǐng)域，PSYCH=心理領(lǐng)域，IND=獨立性領(lǐng)域，SOCIL=社會關(guān)系領(lǐng)域，ENVIR=環(huán)境領(lǐng)域，DOM6=精神支柱/宗教/個人信仰；與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與干預(yù)后2周比較，bP＜0.05

時間 PHYS PSYCH IND SOCIL ENVIR DOM6干預(yù)前 52.4±9.1 52.6±10.1 41.6±11.3 50.6±17.1 48.8±7.7 42.6±15.4干預(yù)后 2 周 55.6±8.5a 60.8±9.4a 55.5±10.5a 53.9±17.6 56.6±8.2a 51.9±10.4a干預(yù)后 4 周 61.0±10.2ab 69.6±9.9ab 67.7±9.8ab 61.5±11.7ab 64.7±7.8ab 62.7±11.7ab F值 12.698 44.294 89.620 7.466 59.276 51.443 P 值 〈0.001 〈0.001 〈0.001 〈0.001 〈0.001 〈0.001

惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口屬于難以愈合的創(chuàng)口類型，治療過程中容易出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)，給患者造成較大的心理負(fù)擔(dān)，加上癌癥病情的進(jìn)展，致使患者承受著心理上和身體上的雙重折磨［11］。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式［12］，對患者也轉(zhuǎn)變?yōu)樯眢w-心理-靈性全方位的關(guān)注。惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口患者的靈性需求可表現(xiàn)為對宗教信仰的需求、對人格尊嚴(yán)的需求、對生命意義的追求等［13］。本研究對59例惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口在癥狀干預(yù)處理的基礎(chǔ)上輔以靈性照護(hù)，采取宗教療法、芳香療法、尊嚴(yán)療法的靈性照護(hù)方案，使患者在身體、心理舒適的基礎(chǔ)上得到靈性上的舒適。宗教上的照護(hù)是靈性照護(hù)的一個重要層面，宗教信仰是人的精神支柱，尤其在身患疾病，性命攸關(guān)的時刻，能使心靈不再浮躁，復(fù)歸寧靜與從容；芳香療法通過營造感官和身體上的舒適，從而達(dá)到心靈上的安靜與平和，本組惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口患者存在不同程度的氣味，最輕者為4級，只有患者自己可聞到，通過芳香療法，患者不但自己沒有了氣味的困擾，也免去了影響到別人的擔(dān)憂，提升了自己的自尊；尊嚴(yán)療法注重傾聽與陪伴，注重患者人生的回憶，生命回顧是一項非常重要的靈性照護(hù)措施，能幫助患者強化積極事件，肯定患者對家庭、對他人做出的貢獻(xiàn)，通過正向引導(dǎo)來肯定生命的意義，指導(dǎo)患者正確對待消極事件，弱化消極事件對患者的影響，從而使患者能以更積極的心態(tài)去面對生命［14］，維護(hù)患者的自尊。本研究靈性照護(hù)方案還包括對患者家屬的關(guān)注，家屬是患者最有利的支持者，與家屬的良好溝通不僅能使患者得到生活上的照顧和經(jīng)濟(jì)上的支持，還能給予患者適度的精神鼓勵，對患者的恢復(fù)有很大的幫助。

綜上所述，通過對惡性腫瘤蕈狀創(chuàng)口實施癥狀干預(yù)處理聯(lián)合靈性照護(hù)方案，有效地改善了軀體癥狀，提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量，使其心靈得到慰藉，人性得到升華［13］，值得臨床推廣。本研究存在不足之處，樣本量較少，未設(shè)對照組，隨訪時間不統(tǒng)一。今后的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，聯(lián)合多中心，延長隨訪時間，同時重點側(cè)重于更加細(xì)致的靈性照護(hù)方案，并更加個性化、個體化。