董敏

[摘要] 目的 觀察針刺眼部經(jīng)筋結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者的臨床治療效果。方法 采用隨機(jī)分組的方法，將30例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組15例。治療組采用針刺眼部經(jīng)筋結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的方法，對(duì)照組采用常規(guī)針刺方法。結(jié)果 治療組治愈4例，顯效9例，有效1例，治療組總有效率93.3%，與對(duì)照組73.3%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針刺眼部經(jīng)筋結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的療效明顯。

[關(guān)鍵詞] 針刺;眼部經(jīng)筋;康復(fù)訓(xùn)練;糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

[中圖分類號(hào)] R247.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2019）03（a）-0191-02

動(dòng)眼神經(jīng)（Oculomotor nerve）麻痹表現(xiàn)為眼球向外下方斜視，眼球運(yùn)動(dòng)受限，復(fù)視，伴瞳孔散大，上瞼下垂。動(dòng)眼神經(jīng)在解剖上走形路徑長，任何部位上發(fā)生病變都可能造成動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，因此而影響患者外貌及生活。近年來隨著經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展，人民生活習(xí)慣及工作方式的改變，飲食起居等影響，糖尿病發(fā)病率增高，由糖尿病導(dǎo)致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹也逐年增加，有統(tǒng)計(jì)顯示，糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹占后天發(fā)病的6%～25%[1]，在臨床用藥控制患者血糖水平的基礎(chǔ)上，采用針刺眼部經(jīng)筋結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹30例，收到了比較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

30例患者均來自大慶市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診及康復(fù)科病房。男18例，女12例;年齡35～70歲，45歲以下者13例，45歲以上者17例，均為單眼病例，將患者隨機(jī)分為兩組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病的診斷（依據(jù)WHO糖尿病專家委員會(huì)1999年提出診斷標(biāo)準(zhǔn)）。②符合動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床癥狀表現(xiàn)。③意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，癥狀不再發(fā)展。④患者自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，經(jīng)CT、MRI等檢查排除腦血管病變，重癥肌無力，外傷，嚴(yán)重內(nèi)科疾病及凝血機(jī)制異常者等。

1.2? 方法

治療組取眼周經(jīng)筋點(diǎn)[2]：目上筋點(diǎn)一（面部眼區(qū)，內(nèi)直肌止端，目內(nèi)眥角稍上0.5分），目上筋點(diǎn)二（面部眼區(qū)，上直肌及提上瞼肌止端，眉弓中點(diǎn)垂線鼻側(cè)移0.5分），目上筋點(diǎn)三（眼輪匝肌，上眼瞼中線），目下筋點(diǎn)一（面部眼區(qū)，下直肌止端，瞳孔直下鼻側(cè)0.5分），目下筋點(diǎn)二（面部眼區(qū)，下斜肌止端，眶下緣外1/4與內(nèi)3/4交界處），操作：患者取仰臥位，囑精神放松，眼周常規(guī)消毒后，選用不銹鋼毫針（0.25 mm×40 mm），針尖圓利、筆直、無刮鉤，符合質(zhì)量要求，囑患者閉目，眼球轉(zhuǎn)向針刺對(duì)側(cè)，或醫(yī)者以手輔助患者眼球向?qū)?cè)稍移動(dòng)，根據(jù)所選用的穴位解剖特點(diǎn)采用平刺或斜刺或直刺，刺中內(nèi)部眼肌，產(chǎn)生酸脹重感為度，針刺深度因患者而異，一般進(jìn)針15～25 mm，禁提插，留針30 min，起針后局部按壓2～3 min，以防出血，影響容貌及針刺療程。每周針五次，1次/d，3周為1個(gè)療程。結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練[3]：①囑患者用手遮住正常眼，患側(cè)眼視物，進(jìn)行視物追蹤訓(xùn)練，到達(dá)眼球活動(dòng)受限最大程度時(shí)，囑患眼在此位置持續(xù)視物約3 s后恢復(fù)，每次重復(fù)10組。②被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)上眼瞼，使雙側(cè)眼裂等大，并囑患者集中注意力，體會(huì)患病前睜眼視物感覺。③用適宜的光照強(qiáng)度從患者眼前經(jīng)過，鍛煉患者瞳孔對(duì)光反射。訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度以患者耐受為度。療程與針刺治療同。

對(duì)照組給予常規(guī)針刺（參照《中醫(yī)眼科學(xué)》中傳統(tǒng)取穴），選取陽白、四白、太陽、睛明、魚腰、攢竹、瞳子髎等穴，按常規(guī)操作，留針30 min，每周針5次，1次/d，3周為1個(gè)療程。

1.3? 觀察指標(biāo)

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用中西醫(yī)治療學(xué)》治愈：目正視，瞼下緣位于瞳孔之上，瞳孔大小正常，無復(fù)視及斜視。顯效：上瞼下緣位于瞳孔之上，瞳孔大小明顯恢復(fù)，復(fù)視距離縮小，眼球偏斜度小。有效：較治療前上瞼下緣略抬高，瞳孔略恢復(fù)，主要視野復(fù)視存在，斜視存在。無效：2個(gè)療程后，與治療前無變化。

評(píng)定方法：①復(fù)視分級(jí)評(píng)分為：0=無復(fù)視;2=輕度復(fù)視;4=中度復(fù)視;6=嚴(yán)重復(fù)視。②瞳孔的比較：在一定光線（條件一致）下，測得的患眼瞳孔大小。③眼瞼下垂的比較：患者目視正前方，使用瞳距尺，測量患者上下瞼緣間最大距離，測得患眼眼裂的大小并記錄。眼瞼下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：緊壓眉弓抑制額肌運(yùn)動(dòng)，測量提上瞼肌力量，向上下注視時(shí)，眼瞼活動(dòng)度在4 mm以下表示很差，在5～7 mm為中等，在8 mm以上為良好。（參照孫傳興《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》）

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

治療后兩組患者的復(fù)視，瞳孔大小，眼瞼下垂均較治療前有所改善（P<0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

治療組治愈4例，顯效9例，有效1例，治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率為73.3%，經(jīng)Ridit分析，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=2.002，P<0.05），說明治療組效果優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

3? 討論

糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)90%以上，據(jù)報(bào)道，糖尿病是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹第三大病因[4]。其發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，最主要是由于糖代謝紊亂，使血管發(fā)生缺血、缺氧，導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)受損。因供養(yǎng)動(dòng)眼神經(jīng)血管的側(cè)支循環(huán)不夠豐富，當(dāng)各種因素導(dǎo)致出現(xiàn)血管閉塞時(shí)容易引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的相關(guān)表現(xiàn)。此外，還與B族維生素、糖、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常，影響神經(jīng)、肌肉組織的代謝有關(guān)[5]。眼神經(jīng)麻痹在中醫(yī)學(xué)上被稱之為“瞼廢”“上胞下垂”或“目偏視”“視歧”等，屬中醫(yī)經(jīng)筋病之筋縱范疇。中醫(yī)學(xué)從經(jīng)筋為病的角度分析病機(jī)可能為：經(jīng)筋分布于外周，其足三陽之筋結(jié)聚于眼及其周圍，共同作用支配著眼瞼的開闔和眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)。經(jīng)筋理論提供了針刺眼部經(jīng)筋治療風(fēng)牽偏視、上胞下垂的理論基礎(chǔ)。經(jīng)筋有協(xié)調(diào)和舒縮、調(diào)節(jié)血流量的功能，當(dāng)經(jīng)脈瘀滯或者氣血供應(yīng)不足時(shí)，經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，筋傷絡(luò)阻，氣血不布，發(fā)展成“筋縱”階段。當(dāng)治療本病時(shí)，針刺目上筋點(diǎn)一，其位于面部，在目內(nèi)眥上0.5分，內(nèi)有內(nèi)直肌的止端，目上筋點(diǎn)二位于眉弓中點(diǎn)垂線鼻側(cè)移0.5分，上直肌及提上瞼肌的止端，目上筋點(diǎn)三在上眼瞼中線內(nèi)含眼輪匝肌，目下筋點(diǎn)一為瞳孔直下鼻側(cè)0.5分，下直肌的止端，目下筋點(diǎn)二在眶下緣外下斜肌止端。針刺結(jié)聚于眼周的足三陽經(jīng)筋，使氣血調(diào)和充足，經(jīng)筋得以濡養(yǎng)，使其主司運(yùn)動(dòng)的功能得以恢復(fù)，則目偏視，上胞下垂得以糾正。針刺通過直刺眼肌肌腱、肌梭等結(jié)構(gòu)而達(dá)到直接興奮病理狀態(tài)下的眼肌，興奮神經(jīng)肌肉，使其收縮力增強(qiáng)，可以促進(jìn)神經(jīng)生長因子的生成和神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善神經(jīng)、肌肉的營養(yǎng)關(guān)系促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，使眼瞼上提，瞳孔括約肌恢復(fù)調(diào)節(jié)，眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，其作用效果更直接。在此基礎(chǔ)上結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練法，通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及患者的主動(dòng)配合，促進(jìn)神經(jīng)組織的功能喚醒使其活躍興奮，使患眼周圍的肌肉得到充足的滋養(yǎng)[6]，促進(jìn)肌肉的形態(tài)及功能修復(fù)，改善患者缺失的患眼運(yùn)動(dòng)功能。瞳孔功能采用適當(dāng)光刺激訓(xùn)練法，增加光線變化，促進(jìn)瞳孔功能的恢復(fù)。通過傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)筋理論為基礎(chǔ)針刺眼部經(jīng)筋與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合為治療方法，不同的渠道激活眼周缺失的神經(jīng)肌肉功能，使治療效果維持長久，功能缺失得到最大改善。

綜上所述，針刺眼部經(jīng)筋結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，可有效減輕動(dòng)眼神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀，有效提高患者生活質(zhì)量，療效優(yōu)于常規(guī)針刺組，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994：184-186，576.

[2]? 盛國濱，董敏，陳劍，等.針刺眼部經(jīng)筋治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹臨床療效觀察[J].中醫(yī)藥信息，2011，28（6）：96-97.

[3]? 詹海蘭，蔣再軼，湯清平，等.電針配合康復(fù)訓(xùn)練治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（3）：68-70.

[4]? 胡維銘，王維治.主治醫(yī)師900問[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：224，350，653，141-142，133.

[5]? 遲家敏.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：506.

[6]? 王成文，周達(dá)岸.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床療效研究[J].國際眼科雜志，2014，14（6）：1165-1167.