陳 莉, 白 玲

(陜西省延安市人民醫(yī)院, 1. 泌尿外科; 2. 手術室, 陜西 延安, 716000)

輸尿管結(jié)石是泌尿科常見疾病，目前臨床多采取經(jīng)皮腎鏡取石術及輸尿管鏡手術進行治療，但對復雜性輸尿管結(jié)石，比如輸尿管狹窄、嵌頓性輸尿管結(jié)石、大體積結(jié)石、停留時間長伴周圍息肉形成結(jié)石者，手術有一定難度，最佳手術方案仍需進一步探討[1]。而有學者[2]提出特殊斜臥截石位在經(jīng)皮腎鏡取石術或輸尿管鏡取石術中應用，輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石能夠有效取出，提高了復雜性輸尿管結(jié)石手術可行性及有效性。因此，加強復雜輸尿管結(jié)石手術的體位護理，幫助患者術中取合適體位，術后舒適體位，不僅能改善手術效果，也利于患者術后恢復。本研究對復雜輸尿管結(jié)石患者采取經(jīng)皮腎鏡取石術治療，于圍術期加強患者體位護理，以期提高患者手術效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年6月—2018年10月收治的90例復雜輸尿管結(jié)石手術患者，隨機分為對照組和觀察組各45例。對照組男31例，女14例; 年齡18～66歲，平均年齡(41.54±4.36)歲; 左側(cè)結(jié)石18例，右側(cè)結(jié)石21例，雙側(cè)結(jié)石6例; 上段結(jié)石34例，中段結(jié)石8例，上段結(jié)合中下段結(jié)石3例。觀察組男30例，女15例; 年齡18～65歲，平均年齡(42.13±4.48)歲; 左側(cè)結(jié)石15例，右側(cè)結(jié)石22例，雙側(cè)結(jié)石8例; 上段結(jié)石33例，中段結(jié)石10例，上段結(jié)合中下段結(jié)石2例。2組患者基線資料并無顯著差異(P>0.05), 可進行比較。

1.2 納入及排除標準

納入標準: ① 患者術前經(jīng)腹部平片、超聲、腎盂造影、雙腎CT平掃等綜合檢查，確診為復雜輸尿管結(jié)石; ② 復雜性輸尿管結(jié)石: 結(jié)石于輸尿管內(nèi)停留時間超過2個月，結(jié)石最大直徑在8.0 mm以上; 超聲提示患側(cè)伴中度腎積水，造影劑無法通過; 患側(cè)輸尿管扭曲或輸尿管狹窄; 結(jié)石下形成輸尿管息肉; 合并中段結(jié)石; 若符合上述2項以上指標均被確定復雜性輸尿管結(jié)石; ③患者知情研究，自愿簽署同意書; ④該研究符合本院醫(yī)學倫理委員會審批標準。排除標準: ① 妊娠期、哺乳期女性; ② 伴泌尿系感染、凝血機制異常、呼吸循環(huán)障礙者; ③ 精神障礙、意識異常者; ④ 中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組: 采用常規(guī)護理。術前協(xié)助患者進行各項身體檢查，積極實施健康宣教及心理干預，消除患者心理負擔; 術中協(xié)助患者取合適體位; 術后觀察患者體征、癥狀變化，積極預防并發(fā)癥。

1.3.2 觀察組: 常規(guī)護理基礎上聯(lián)合體位護理。① 術前體位護理: 術前向患者講解術中及術后合適體位的必要性，訓練患者進行俯臥位、斜臥截石聯(lián)合體位等體位; 指導患者術后床上大小便姿勢。期間根據(jù)患者血壓、呼吸、心率等體征變化，調(diào)整訓練時間。② 術中體位護理: 患者常規(guī)全麻后，協(xié)助患者取斜臥截石聯(lián)合體位，取軟枕墊在患側(cè)腰部下，墊高腰部30～45 °, 向健側(cè)傾斜; 利用可伸縮腳架，協(xié)助患者取截石位，調(diào)整下肢外展及前伸角度。固定體位后，常規(guī)消毒鋪巾，超聲定位引導下行第12肋下或第11肋間穿刺。術中觀察導管固定及引流，監(jiān)測血壓、呼吸、心率變化。③ 術后體位護理: 術后待患者體征穩(wěn)定后，協(xié)助患者平臥位轉(zhuǎn)為半臥位，搖高床頭約為40 °, 雙腿伸展，或取軟枕墊在膝關節(jié)下方，使雙腿屈曲。待患者麻醉清醒后，行肢體功能鍛煉。

1.4 觀察指標

手術指標: 手術時間、術中出血量、一次碎石成功率及穿刺成功率。評價患者術后疼痛指標，采取視覺模擬評分量表(VAS)[3]進行評價，該量表共計0～10分，本院自擬0～10 cm長尺，對應相應分值, 0分表示無痛, 10分表示劇烈疼痛; 評分越高，患者疼痛程度越嚴重。調(diào)查患者對此次護理滿意程度[4], 患者術后自行作答，分為滿意、基本滿意及不滿意3個級別。調(diào)查患者術后有無結(jié)腸損傷、氣胸、腎盂穿孔等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 手術指標

觀察組手術各項指標以及疼痛VAS評分較對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者手術具體指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 手術效果

觀察組一次穿刺成功率93.33%(42/45), 碎石成功率100.00%(45/45); 對照組一次穿刺成功率75.56%(34/45), 碎石成功率95.56%(43/45), 一次穿刺成功率組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 碎石成功率組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 術后并發(fā)癥

對照組術后出現(xiàn)1例結(jié)石損傷，發(fā)生率為2.22%; 觀察組術后未發(fā)生結(jié)腸損傷、氣胸、腎盂穿孔等并發(fā)癥，發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。

2.4 護理滿意度

觀察組護理滿意度為97.78%, 對照組護理滿意度為82.22%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者護理滿意度比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

輸尿管結(jié)石在保守治療無效后，多采取體外沖擊波碎石術，碎石成功率較高。但對復雜性輸尿管結(jié)石，體外沖擊波碎石術治療效果并不明顯，此時需采取手術干預。經(jīng)皮腎鏡取石術、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術等是目前治療復雜性輸尿管結(jié)石的常用術式。經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術對輸尿管上段結(jié)石效果欠佳，術后容易出現(xiàn)結(jié)石殘留，術中斑馬導絲無法通過，使經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術無法順利進行[5]。

經(jīng)皮腎鏡取石術操作空間大，路徑短，取石操作簡單，術中聯(lián)合輸尿管導管注水，術中能順利、迅速擊碎結(jié)石并取出，具較高結(jié)石清除率。術中清除結(jié)石后，能處理因結(jié)石梗阻嵌頓而使輸尿管黏膜炎性增生、息肉，于息肉根部切除，避免輸尿管損傷; 并能處理輸尿管合并腎結(jié)石者，以免結(jié)石漂移至腎臟導致結(jié)石殘留[6]。另外經(jīng)皮腎鏡取石術損傷輕，無需留置腎造瘺管，可減輕患者手術負擔，有較高的手術應用價值。

目前體位是影響經(jīng)皮腎鏡取石術效果的常見因素，傳統(tǒng)俯臥位的應用，會造成患者循環(huán)功能障礙及通氣功能障礙，對肺功能不全或肥胖者，術中無法準備監(jiān)測體征，搶救困難[7]。因此應加強復雜性輸尿管結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術中體位護理，合理體位是手術成功與否的關鍵，也影響著手術操作需求。

本研究中對復雜性輸尿管結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術患者采取體位護理，術前指導患者體位鍛煉，使患者掌握術中準確體位及術后舒適體位; 術中協(xié)助患者取斜臥截石位聯(lián)合體位，患者斜臥位45°，利于超聲穿刺，術中可快速碎石，術中便于麻醉監(jiān)護，以免胸部受壓，便于手術順利實施[8]。患者術中取斜臥截石位聯(lián)合體位，使身體向一側(cè)傾斜，利于術中操作。斜臥截石位聯(lián)合體位的應用，可簡化患者手術操作步驟，相應縮短了患者手術時間; 醫(yī)師術中可選擇坐位操作，能避免X線的照射，并相應提升手術醫(yī)師的操作舒適性; 患者取斜臥截石位聯(lián)合體位，相應減少了術中麻醉風險，利于術中液體吸收，提升了患者術中舒適性; 術中行腎或輸尿管路徑進行操作，可以同時處理上盞結(jié)石，減少穿刺通道，減少腎組織損傷及術中出血量; 明顯提升了患者術中結(jié)石清除率[9-13]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術時間、術中出血量顯著低于對照組，一次穿刺成功率93.33%顯著高于對照組的75.56%; 觀察組碎石成功率100.00%, 對照組碎石成功率95.56%, 差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復雜性輸尿管結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術患者經(jīng)體位護理，術前講手術體位的重要性，術中協(xié)助患者取斜臥截石聯(lián)合體位，能夠提高手術安全性及有效性，減少術中出血量，提高患者術中穿刺成功率[14-16]。

術后幫助患者取舒適體位，減輕因不良體位而帶來的疼痛感，提高患者護理滿意度。本研究中，觀察組術后疼痛VAS評分顯著低于對照組，護理滿意度97.78%顯著高于對照組的82.22%。由此表明，加強復雜輸尿管結(jié)石患者體位護理，能夠相應減輕患者手術疼痛感，提高患者護理滿意度。

由于復雜性輸尿管結(jié)石患者手術難度較大，術前應重視患者心理狀態(tài)，介紹經(jīng)皮腎鏡取石術的方法、發(fā)展現(xiàn)狀、優(yōu)勢及必要性，幫助患者了解病情，消除患者圍術期負面情緒，增加患者治療的信心與勇氣。由于患者術中體位的特殊性，對長期臥床，或伴盆腔、下肢外傷史患者，截石位采取較為困難，因此術前應協(xié)助患者進行體位鍛煉; 若手術時間較長，指導患者熟悉手術操作體位，并掌握準確的呼吸方法，確定手術臥床的必要性，爭取獲得患者的理解及配合。術中患者體位變換，應注意身體軸線，避免扭曲; 取截石位時，適當用約束帶托起腳底，確保下肢血液回流，以期提高患者手術效果[17-18]。

綜上所述，復雜輸尿管結(jié)石患者采取經(jīng)皮腎鏡取石術治療時，加強患者體位護理，維持患者術中及術后舒適體位，可提高術中碎石率，減輕患者術后疼痛感。