唐頌軍, 劉 嶸, 裴海濤

(上海郵電醫(yī)院 骨康復(fù)科, 上海, 200040)

股骨頸骨折是老年患者較為常見的骨折類型[1-2]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年人移位股骨頸骨折的理想方法，主要包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HA)[3]。臨床研究[4]表明，在長期隨訪中, THA功能明顯優(yōu)于HA。然而，許多老年患者因各種原因不能耐受THA手術(shù)，可考慮進(jìn)行偏癱替代手術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷小，中期隨訪與THA術(shù)后功能無明顯差異，有利于提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防骨折后長時(shí)間臥床休息引發(fā)的并發(fā)癥[5-6]。

康復(fù)治療是一種新的治療模式，可促進(jìn)受傷患者和殘疾人的身心功能的康復(fù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后全身康復(fù)可加速功能恢復(fù)，減少跛足，提高日常生活能力。晚期HA患者有更多的基礎(chǔ)疾病(心血管疾病，腦梗死，肺功能不全等)和身體功能障礙，大多數(shù)患者可能伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。手術(shù)后未能進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)和功能鍛煉可能會(huì)導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，延長患者的康復(fù)過程，降低生活質(zhì)量，甚至死亡[7]。本研究探討早期全身康復(fù)對行HA的高齡患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將2015年3月—2017年6月來本院接受HA的76例老年患者(年齡>80歲)分為2組，即術(shù)后早期進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療的實(shí)驗(yàn)組與傳統(tǒng)康復(fù)治療的對照組，每組38例。所有患者及其家屬均知情同意。實(shí)驗(yàn)組男25例，女13例，年齡81～90歲，平均(85.50±3.60)歲; 均為股骨頸骨折, 22例左髖骨折, 16例右髖骨折; Garden Ⅱ型6例, Ⅲ型11例, Ⅳ型21例。對照組男24例，女14例，年齡80～89歲，平均(84.60±4.10)歲; 均為股骨頸骨折, 24例左髖骨折, 14例右髖骨折; 7例Garden Ⅱ, 14例Ⅲ型, 17例Ⅳ型。76例患者的術(shù)前合并癥包括嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥(Dorr Ⅲ)、貧血、糖尿病、心血管疾病(高血壓、冠心病、各種癥狀性心律失常)、消化系統(tǒng)疾病(胃炎和胃十二指腸潰瘍)、呼吸道、泌尿道感染(慢性支氣管炎和尿路感染)、下肢深靜脈血栓等。2組性別、年齡、合并癥方面比較無顯著差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>80歲; ② 外傷所致新鮮伴有移位股骨頸囊內(nèi)骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ型); ③ 通過影像學(xué)技術(shù)無病理性骨折和陳舊性骨折; ④ 既往無股骨頭無菌性壞死，或無Paget病、骨不連、痛風(fēng)等。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變者; ② 手術(shù)不耐受者; ③ 帕金森病、老年癡呆癥和腦血管后遺癥等。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組HA患者在手術(shù)后早期即安排進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療，術(shù)后全身康復(fù)治療包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)、轉(zhuǎn)移能力、呼吸功能和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練; 同時(shí)給予心理指導(dǎo)，積極控制合并癥。對照組HA患者術(shù)后不進(jìn)行早期康復(fù)治療，只進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)治療，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，患者恢復(fù)后指導(dǎo)其下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)[7-9]

① 根據(jù)國際功能分類(ICF)的要求，2組隨訪1、3、6個(gè)月及1年。髖部疼痛評分采用疼痛視覺模擬評分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越明顯。② 髖關(guān)節(jié)功能評估采用Harris評分[7-8], 滿分100分, >90分為優(yōu)秀, 80～<90分為好, 70～<80分為可以, <70分為差，分?jǐn)?shù)越高表明髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。③ 影像學(xué)評價(jià)術(shù)前骨質(zhì)量通過測量股骨皮質(zhì)指數(shù)和CC值[8]來反映; 復(fù)查盆腔正位片、股骨患側(cè)中上段的正位或斜位片(術(shù)后3～5 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年片)。測量假體柄髓腔填充率和髂臼外傾角，持續(xù)觀察假體、周圍骨密度，根據(jù)臨床醫(yī)療記錄和隨訪記錄獲得并發(fā)癥情況并進(jìn)行分析。④ 健康狀況調(diào)查量表(SF-36)[8-10]用于評估患者的生活質(zhì)量，包括8個(gè)維度的測評。每個(gè)項(xiàng)目的原始分?jǐn)?shù)根據(jù)公式將其轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)。標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好。標(biāo)準(zhǔn)分值=(實(shí)際分值-該條目最低分值)×100/(該條目最高分值-該條目最低分值)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后髖部疼痛VAS評分比較

所有患者均未出現(xiàn)失訪的情況，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年的患髖疼痛VAS評分均低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后VAS疼痛評分比較 分

2.2 2組術(shù)后Harris評分比較

2組術(shù)后1、3個(gè)月的Harris評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月 及1年的Harris評分高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后Harris評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組股骨皮質(zhì)指數(shù)、CC值、假體柄髓腔內(nèi)充填率比較

2組術(shù)前的股骨皮質(zhì)指數(shù)、CC值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后3～5 d首次檢查X線片，計(jì)算假體柄髓腔填充率, 2組假體柄髓腔填充率比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3～5 d假體柄髓腔填充率與置換后1、3、6個(gè)月及1年內(nèi)的X線片相比, 2組均無明顯下沉(<2 mm), 延髓的外展角位置未發(fā)生明顯改變，白髓和股骨柄周圍無明顯的線條，無假體骨折、周圍骨折和松動(dòng)。見表3。

表3 2組股骨皮質(zhì)指數(shù)、CC值、假體柄髓腔內(nèi)充填率比較

2.4 2組并發(fā)癥的比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生率為34.20%, 高于實(shí)驗(yàn)組的13.20%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.5 2組患者的生活質(zhì)量比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)前的SF-36總分分別為(407.28±25.71)、(412.13±19.65)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月的SF-36總分為(682.46±35.21)分，對照組為(624.59±42.76)分，均顯著高于各組術(shù)前評分(P<0.01), 且實(shí)驗(yàn)組顯著高于對照組(P<0.01)。

3 討 論

股骨頸骨折是老年人常見的臨床骨折疾病[8], 特別是在老年患者中，患肢容易發(fā)生畸形。對于患有該疾病的老年患者，臨床上常使用內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換。臨床研究[9-11]表明，股骨頸骨折患者采用內(nèi)固定治療時(shí)間較長，患者需長時(shí)間臥床休息，易患感染，如肺部感染或尿路感染。HA主要適用于不能耐受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，其具有床位休息時(shí)間短、創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等特點(diǎn)。早期全身康復(fù)治療可能會(huì)影響生物固定過程的完成，因此國內(nèi)外學(xué)者對這些患者是否在術(shù)后早期進(jìn)行系統(tǒng)功能鍛煉存在爭議。然而，若術(shù)后未進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)和功能鍛煉，可能會(huì)導(dǎo)致老年人發(fā)生各種并發(fā)癥，顯著減緩患者的康復(fù)過程，降低生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[12]。

本研究認(rèn)為，由于身體的原因，更多的老年患者只能選擇HA。首先，作者使用VAS評分和Harris量表來分析術(shù)后患者的髖部疼痛和臨床功能。結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年, 2組髖部疼痛VAS評分無顯著差異，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、3個(gè)月Harris評分明顯高于對照組，但2組術(shù)后6個(gè)月和1年的Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與鄭典濤等[13]用全髖置換術(shù)治療患者后進(jìn)行早期或晚期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練的效果相近。

作者對患者進(jìn)行了成像評估, 2組術(shù)前皮質(zhì)骨指數(shù)和CC值無顯著差異(P>0.05)。2組術(shù)后假體柄髓腔填充率無顯著差異(P>0.05), 患者置換后1、3、6個(gè)月及1年與置換后3～5 d內(nèi)的X線平片相比無明顯下沉(<2 mm), 髓質(zhì)白色和股骨柄周圍無半透明線，未觀察到假體骨折，髓質(zhì)外展的外展角沒有變化，無外周骨折和松動(dòng)，表明早期系統(tǒng)康復(fù)治療對關(guān)節(jié)恢復(fù)沒有影響。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，表明術(shù)后早期全身康復(fù)訓(xùn)練有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。研究[14-16]報(bào)道，手術(shù)后6～12周的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)限制顯著減慢了患者的恢復(fù)過程，延長恢復(fù)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組SF-36量表總分顯著高于對照組，表明術(shù)后早期全身康復(fù)的重要性和必要性[17]。

綜上所述，早期全身康復(fù)能促進(jìn)患髖的功能恢復(fù)，提高老年患者的生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。