賈倩楠 晉紅中 渠 濤

小汗腺汗孔瘤(eccrine poroma, EP)是一種少見的源于小汗腺終末導(dǎo)管的良性腫瘤，臨床上多表現(xiàn)為膚色或紅色的丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)，好發(fā)于手掌、足跖部位[1]。色素性小汗腺汗孔瘤(pigmented eccrine poroma, PEP)是一種罕見的亞型，好發(fā)于非肢端部位[2]，臨床上極易誤診為黑素瘤、脂溢性角化、基底細(xì)胞癌等疾病。由于國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，因此分析PEP的臨床、病理及免疫組織化學(xué)染色資料有助于減少誤診?，F(xiàn)報(bào)道我院新發(fā)病例2例，并匯總1988年以來(lái)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)23例PEP患者的臨床及病理表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

1 病歷資料

病例1:患者，女，43歲。因左手指黑色丘疹2年就診。兩年前，左手中指掌側(cè)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)一綠豆大黑色丘疹，無(wú)自覺癥狀。體格檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：左手中指掌側(cè)可見一2 mm×2 mm的黑色疣狀丘疹，表面粗糙，邊界清楚，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)(圖1a)。臨床考慮尋常疣、黑素瘤或色素性基底細(xì)胞癌。

組織病理示：腫瘤細(xì)胞為致密的基底樣細(xì)胞，與表皮相連，形成條索狀下延至真皮內(nèi)(圖2a)。腫瘤細(xì)胞均勻一致，明顯嗜堿性 (圖2b)。腫瘤區(qū)域內(nèi)管腔分化，大量樹突狀黑素細(xì)胞和色素顆粒，真皮血管擴(kuò)張。免疫組織化學(xué)染色：癌胚抗原(CEA)和上皮膜抗原(EMA)導(dǎo)管陽(yáng)性(圖3a,3b)。以1例無(wú)色素手掌部小汗腺汗孔瘤標(biāo)本為對(duì)照，Melan-A染色示本例樹突狀黑素細(xì)胞陽(yáng)性(圖3c)，對(duì)照標(biāo)本染色陰性。診斷: 色素性小汗腺汗孔瘤。治療:外科手術(shù)切除。隨訪12個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

病例2:患者，男，71歲。因左小腿巨大黑褐色腫物4年就診。4年前無(wú)明顯誘因左小腿外側(cè)出現(xiàn)一個(gè)黑褐色皮疹，自發(fā)破潰數(shù)次，近兩年逐漸增大，隆起成黑色結(jié)節(jié)，不伴痛癢?；颊咭话闱闆r好，系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：左小腿外側(cè)一3 cm×3 cm黑褐色圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，表面粗糙，破潰結(jié)痂(圖1b,1c)。臨床診斷鱗狀細(xì)胞癌。病理表現(xiàn)與病例1相似(圖2c,2d)。診斷:色素性小汗腺汗孔瘤。治療: 手術(shù)切除。隨訪12個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

1a：病例1左手中指掌側(cè)2 mm×2 mm的黑色疣狀丘疹，表面粗糙，邊界清楚，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)；1b，1c：病例2左小腿外側(cè)3 cm×3 cm黑褐色圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，表面粗糙，破潰結(jié)痂，基底伴輕微紅暈

圖1臨床表現(xiàn)

2a,2b：病例1，棘層肥厚，致密的基底樣細(xì)胞增生，融合成寬闊的條帶并向下延伸到真皮層(HE,×40；×100)；2c,2d：病例2，腫瘤細(xì)胞均勻一致，呈立方形，核小而形態(tài)單一，明顯嗜堿性，腫瘤區(qū)域內(nèi)可見狹窄的管腔、樹突狀黑素細(xì)胞、色素顆粒，真皮血管明顯擴(kuò)張(HE,×400；×100)

圖2病理特征

病例1,癌胚抗原CEA(3a)和上皮膜抗原EMA(3b)導(dǎo)管染色均陽(yáng)性(S-P染色,×400)；病例1Melan-A染色黑素細(xì)胞陽(yáng)性(3c，紅色箭頭為黑素細(xì)胞，黑色箭頭為黑素顆粒)(S-P染色,×400);無(wú)色素手掌部EP對(duì)照染色陰性(3d),(S-P染色,×100)

圖3免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

2 臨床資料

通過(guò)搜索PubMed和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，并結(jié)合本院病例2例，匯總1988-2018年國(guó)內(nèi)外病理上明確診斷的23例PEP病例。

2.1 一般資料 23例PEP患者中，女14例，男9例，女∶男為1.6∶1；發(fā)病年齡范圍從出生到80歲，其中40歲及以上16例，約占70%；病程1～60余年，平均病程約11年；其中7例為高加索人，16例亞洲人。

2.2 發(fā)病部位 掌跖部5例，軀干部5例，四肢7例，頭面部6例。全部23例均為單發(fā)皮損。

2.3 臨床表現(xiàn) PEP的臨床表現(xiàn)主要有丘疹4例、結(jié)節(jié)17例，大小不等，直徑范圍從2 mm～3 cm。表現(xiàn)為圓頂狀丘疹或帶蒂的結(jié)節(jié)，表面光滑或呈疣狀，易出現(xiàn)糜爛、破潰、結(jié)痂。23例皮損中1例為暗紅色，11例為部分區(qū)域黑色或褐色，11例呈黑褐色。除1例伴疼痛外，其余無(wú)明顯的自覺癥狀。全部23例患者均無(wú)明顯誘因，其中1例為先天性。1例患者在先天性毛囊痣附近出現(xiàn)PEP皮損，并發(fā)脂溢性角化；1例患者5-S-Cysteinyldopa(5-S-半胱胺多巴)尿排泄高，術(shù)后即恢復(fù)正常；其余患者系統(tǒng)檢查均無(wú)明顯異常。

2.4 鑒別診斷 臨床上易誤診為色素痣、脂溢性角化、色素性基底細(xì)胞癌、黑素瘤、尋常疣、鱗狀細(xì)胞癌、化膿性肉芽腫。

3 結(jié)果

3.1 組織病理表現(xiàn) 23例色素性小汗腺汗孔瘤有特征性的病理表現(xiàn)：(1)腫瘤細(xì)胞類基底樣細(xì)胞，較角質(zhì)形成細(xì)胞小，細(xì)胞核小而圓，深嗜堿性，周圍細(xì)胞無(wú)柵欄狀排列；(2)腫瘤細(xì)胞向汗孔分化；(3)腫瘤團(tuán)塊內(nèi)可見大量黑素細(xì)胞和色素顆粒沉積；(4)腫瘤細(xì)胞無(wú)異型性，部分可見核分裂像；(5)腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)局灶性壞死區(qū)；(6)真皮內(nèi)基質(zhì)類似肉芽組織，血管擴(kuò)張，少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

23例病例中，18例出現(xiàn)管腔分化傾向，可見囊腔，腔隙內(nèi)襯嗜酸性護(hù)膜和單層管腔細(xì)胞，CEA和EMA免疫組織化學(xué)染色導(dǎo)管陽(yáng)性；1例出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞壞死灶；2例可見角化囊腫；2例見鱗狀渦；1例可見散在灶狀分布的透明細(xì)胞；3例可見真皮內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴組織細(xì)胞為主；10例出現(xiàn)真皮基質(zhì)纖維增生和毛細(xì)血管增生擴(kuò)張；20例可見色素顆粒，其中19例色素顆粒位于腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊內(nèi)，1例分布在真皮基質(zhì)和腫瘤團(tuán)塊內(nèi)，8例在腫瘤團(tuán)塊內(nèi)可見樹突狀黑素細(xì)胞，4例在真皮基質(zhì)中可見噬色素細(xì)胞。

3.2 治療及隨訪 已知治療方案的患者8例，均行手術(shù)切除術(shù)，其中1例切除3年后復(fù)發(fā), 再次行手術(shù)擴(kuò)大切除術(shù)，隨診期間無(wú)復(fù)發(fā)；其余7例隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā)。

4 討論

EP是一種來(lái)源于頂端汗管和小汗腺導(dǎo)管外層細(xì)胞的良性腫瘤。盡管各年齡段的病例均見報(bào)道，但EP在中年人群中更常見，且無(wú)明顯性別差異[3]。EP皮損可出現(xiàn)在任何有小汗腺的部位[4]，最常位于小汗腺密集分布的肢端部位。然而PEP更常分布于非肢端部位。本文病例1的特殊之處在于部位罕見，位于手指掌側(cè)，且全部皮損均為黑色，臨床上易誤診為黑素瘤或?qū)こｐ啵徊±?的特點(diǎn)是皮損巨大，臨床表現(xiàn)類似鱗狀細(xì)胞癌等增生性腫瘤，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的病例明顯不同。因此本研究總結(jié)PEP的臨床和病理資料，加強(qiáng)了解，從而幫助皮膚科醫(yī)師進(jìn)行正確診斷。

本文研究總結(jié)了23例PEP的病例報(bào)告，其中只有5例(22%)位于掌跖區(qū)。40歲及以上發(fā)病占70%, 提示本病好發(fā)于中年以上。與EP男女患病率無(wú)明顯差異不同, 女性PEP的患病率明顯較男性高，無(wú)明顯好發(fā)部位。23例中7例為高加索人，16例亞洲人，提示本病好發(fā)于亞洲人，與以往研究結(jié)果一致。臨床上通常表現(xiàn)為單發(fā)的，邊界清楚的丘疹或結(jié)節(jié)，直徑2 mm～3 cm，約半數(shù)皮損顏色分布不均勻，只有部分區(qū)域呈黑色。繼發(fā)病變主要包括潰瘍和結(jié)痂。臨床上極易誤診為色素性基底細(xì)胞癌、黑色素瘤、脂溢性角化、尋常疣、化膿性肉芽腫和血管瘤，因此PEP的鑒別診斷具有非常重要的意義。

組織病理學(xué)是診斷PEP的金標(biāo)準(zhǔn)。尋常疣的組織病理學(xué)表現(xiàn)主要為角化過(guò)度，表皮疣狀增生，顆粒層空泡細(xì)胞增多以及真皮乳頭層毛細(xì)血管擴(kuò)張。臨床上，皮膚黑素瘤皮損的邊界較PEP模糊，其病理典型特征是不典型的黑素細(xì)胞，核異型性明顯，可見病理性核分裂像。另外，基底樣細(xì)胞也存在于脂溢性角化和基底細(xì)胞癌中，脂溢性角化不出現(xiàn)導(dǎo)管分化現(xiàn)象，但可見大量明顯的角囊腫；基底細(xì)胞癌中，基底樣細(xì)胞團(tuán)塊周圍形成特征性的柵欄樣排列和人工裂隙。

PEP腫瘤團(tuán)塊內(nèi)大量黑素細(xì)胞聚集和黑色素沉積的機(jī)制尚不明確。有文獻(xiàn)報(bào)道，PEP中黑素細(xì)胞聚集的機(jī)制可能有以下兩種：第一是腫瘤細(xì)胞高表達(dá)內(nèi)皮素-1[5]，激活黑素細(xì)胞，促進(jìn)其增殖、存活和遷移[6]；二是在腫瘤增殖過(guò)程中，鄰近的表皮或毛囊中的黑素細(xì)胞可能遷移到腫瘤中，并活化增殖[7]。本研究應(yīng)用Melan-A免疫組織化學(xué)染色示病例1具有大量黑素細(xì)胞聚集(圖3c)，而無(wú)色素的手掌部小汗腺汗孔瘤標(biāo)本Melan-A染色陰性(圖3d)，表明腫瘤內(nèi)黑色素細(xì)胞產(chǎn)生了色素，但是PEP的黑色素細(xì)胞來(lái)源仍需進(jìn)一步研究。