白 斌， 蔡 慧， 聶明明， 馬立業(yè)， 印 慨

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院普通外科，上海 200433

在遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建方式中，以Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y重建較常見。Roux-en-Y重建較Billroth-Ⅰ和Billroth-Ⅱ降低了術(shù)后吻合口漏、反流性食管炎、殘胃炎、膽汁反流等并發(fā)癥的發(fā)生率，目前被更廣泛應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃切除后消化道重建[1-4]。然而，文獻(xiàn)報(bào)道，Roux-en-Y重建后胃排空障礙(delayed gastric emptying，DGE)的發(fā)生增加，遠(yuǎn)端胃大部切除聯(lián)合Roux-en-Y重建術(shù)后約15%的患者出現(xiàn)DGE[5-6]，高于Billroth-Ⅰ和Billroth-Ⅱ重建術(shù)后[7]。Roux-en-Y重建后出現(xiàn)的DGE也稱為Roux Y綜合征。

DGE一般發(fā)生于Roux-en-Y重建術(shù)后6周，患者無吻合口狹窄，臨床表現(xiàn)為腹脹、餐后腹痛、惡心、嘔吐等，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及上消化道碘水造影、胃鏡檢查可明確診斷。DGE患者經(jīng)禁食、水，腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等處理后，病情多在2個(gè)月內(nèi)緩解[8]。

DGE的發(fā)生延遲了胃癌患者的術(shù)后康復(fù)及輔助治療的時(shí)間，影響患者預(yù)后，同時(shí)增加了患者的住院費(fèi)用。因此，對(duì)DGE相關(guān)因素的研究有助于改善患者預(yù)后，并節(jié)約醫(yī)療資源。目前，研究認(rèn)為，DGE的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括淋巴結(jié)清掃范圍[9]，結(jié)腸前或后的胃腸吻合[6]、Roux-en-Y重建中Roux段過長(zhǎng)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)較大[8-10]、迷走神經(jīng)切除[11-12]、傳統(tǒng)開腹手術(shù)[13]等，但缺乏系統(tǒng)分析。本研究通過回顧性分析近年來在我院行遠(yuǎn)端胃大部切除聯(lián)合Roux-en-Y重建術(shù)的胃癌患者的相關(guān)臨床病理資料，來分析遠(yuǎn)端胃大部切除聯(lián)合Roux-en-Y重建術(shù)后DGE發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月1日至2018年12月1日在長(zhǎng)海醫(yī)院普通外科因胃癌行遠(yuǎn)端胃大部切除聯(lián)合Roux-en-Y重建術(shù)的256例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢診斷為胃腺癌；(2)術(shù)中淋巴結(jié)廓清范圍達(dá)D2；(3)術(shù)中采用結(jié)腸后吻合方式，并離斷迷走神經(jīng)；(4)Roux-en-Y吻合中輸入袢與輸出袢同向蠕動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他器官腫瘤轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)后病理顯示腫瘤切緣陽性；(3)急診手術(shù)治療；(4)淋巴結(jié)D1、D3切除；(5)術(shù)前存在幽門梗阻。根據(jù)日本第15版《胃癌處理規(guī)約》、第5版《胃癌治療指南》[14-16]及WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胃癌術(shù)后病理標(biāo)本進(jìn)行診斷、分型、分期及臨床進(jìn)展程度分期。

1.2 手術(shù)方式 根治性遠(yuǎn)端胃大部切除后，于結(jié)腸后行殘胃、空腸吻合，在距吻合口肛側(cè)40 cm處行空腸-空腸Roux-en-Y吻合。

1.3 術(shù)后DGE納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)[5-6,17]，DGE患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)術(shù)后，患者餐后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐；(2)術(shù)后留置胃腸減壓管時(shí)間超過7 d；(3)拔除胃管后因不能進(jìn)食或輔助檢查證實(shí)DGE并再次留置胃管。診斷為遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后DGE的患者均行上消化道碘水造影，必要時(shí)行胃鏡檢查，以明確診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中分類變量采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況 256例患者中，28例(11%)術(shù)后出現(xiàn)DGE，術(shù)后住院6～42 d，平均住院20 d。其中，6例患者在胃鏡下留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.2 DGE發(fā)生與臨床病理特征的關(guān)系 結(jié)果(表1，表2)顯示，糖尿病患者DGE的發(fā)生率(17.4%)高于非糖尿病患者(9.5%，P=0.027)；腫瘤位于胃下1/3患者DGE的發(fā)生率(13.6%)高于腫瘤位于胃中1/3的患者(4.9%，P=0.036)；臨床Ⅰ+Ⅱ期患者DGE的發(fā)生率(8.1%)低于Ⅲ+Ⅳ期的患者(18.3%，P=0.019)。術(shù)后發(fā)生DGE的患者糖尿病時(shí)間更長(zhǎng)，血糖濃度更高，白蛋白濃度更低(P<0.05)。DGE的發(fā)生率與患者的性別、年齡、煙酒史、心肺疾病、BMI、腫瘤大小、分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間無相關(guān)性。

表1 DGE發(fā)生與患者一般情況之間的關(guān)系

*術(shù)后1 d

表2 DGE發(fā)生與腫瘤臨床病理特征的關(guān)系

2.3 DGE與手術(shù)情況的關(guān)系 結(jié)果(表3)顯示：DGE的發(fā)生與手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中是否輸血之間無相關(guān)性。

表3 DGE與手術(shù)情況之間的關(guān)系

3 討 論

DGE較遠(yuǎn)端胃大部切除聯(lián)合Roux-en-Y重建術(shù)的其他并發(fā)癥(如吻合口漏、胰瘺、膽汁反流)的嚴(yán)重程度輕，但發(fā)生率仍為10%～30%[7]。本研究回顧性分析256例胃癌行遠(yuǎn)端胃大部切除聯(lián)合Roux-en-Y重建術(shù)患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者術(shù)后DGE的發(fā)生率(17.4%)較非糖尿病患者(9.5%)高(P=0.027)，提示患者血糖控制不佳與胃癌患者術(shù)后DGE的發(fā)生相關(guān)。以往研究[18-20]表明，非手術(shù)的糖尿病患者DGE的發(fā)生可能與其長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致自主神經(jīng)病變，胃動(dòng)素分泌和釋放被抑制有關(guān)。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，患糖尿病診超過10年(包括10年)的患者術(shù)后DGE的發(fā)生率高于患糖尿病不到10年的患者，分別為30.0%、7.7%(P=0.048)，說明罹患糖尿病時(shí)間越長(zhǎng)，胃癌術(shù)后DGE的發(fā)生率越高，驗(yàn)證了DGE發(fā)生與糖尿病患者的自主神經(jīng)病變的相關(guān)性；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生DGE的患者術(shù)后第1天血糖高于未發(fā)生DGE的患者(P=0.049)。一項(xiàng)meta分析[21]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天血糖水平大于或等于8 mmol/L時(shí)，術(shù)后DGE的發(fā)生率明顯升高。

研究[8]表明，胃癌患者的腫瘤位置是Roux-en-Y吻合后DGE發(fā)生的相關(guān)因素。對(duì)于腫瘤位于胃中1/3時(shí)，手術(shù)切除范圍存在爭(zhēng)議。有研究[21]認(rèn)為全胃切除可以保證足夠的切除范圍，但也有研究[22]認(rèn)為在保證足夠切緣的情況下，遠(yuǎn)端胃大部切除可以滿足根治手術(shù)效果并提高患者生活質(zhì)量。因此，本課題組對(duì)部分胃癌位于中1/3的患者進(jìn)行了遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，這類患者DGE的發(fā)生率(5%)小于胃下1/3的患者(14%，P=0.036)，可能與前者殘胃容量更小有關(guān)，提示相對(duì)小的殘胃可能是避免DGE發(fā)生的保護(hù)因素之一。研究[8,10]表明，術(shù)后殘胃較大會(huì)增加DGE的發(fā)生。因此，在行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除聯(lián)合Roux-en-Y重建時(shí)，應(yīng)避免留下較大的殘胃。

本研究納入Ⅰ+Ⅱ期胃癌患者185例、Ⅲ+Ⅳ期胃癌患者71例，其術(shù)后DGE發(fā)生率為8.1%和18.3%(P=0.019)。Ⅲ+Ⅳ期胃癌患者多合并貧血、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，引起術(shù)后胃腸壁及吻合口水腫，導(dǎo)致局限性的胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，增加DGE發(fā)生的機(jī)會(huì)。研究[23]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胃癌術(shù)后白蛋白濃度大于30 g/L時(shí)，患者術(shù)后DGE的發(fā)生率較低(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生DGE的患者術(shù)后第1天白蛋白約為31.00 g/L，而未發(fā)生DGE的患者約為32.62 g/L(P=0.035)，與上述研究結(jié)果相似。

綜上所述，糖尿病(尤其是病程更長(zhǎng)者)、Ⅲ+Ⅳ期胃癌患者、腫瘤位于胃下1/3及營(yíng)養(yǎng)不良是胃癌患者行遠(yuǎn)端胃大部切除聯(lián)合Roux-en-Y重建術(shù)后發(fā)生DGE的相關(guān)危險(xiǎn)因素，建議臨床圍術(shù)期采取相應(yīng)措施，以防止術(shù)后DGE的發(fā)生。然而，本研究為單中心回顧性研究，手術(shù)方式的選擇在醫(yī)師間存在主觀差異，且未與其他消化道重建術(shù)式進(jìn)行比較，須在后續(xù)工作中加以完善。