杜海豪 譚雄木 程留慧 王亞洲 竇允龍 王道清

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院放射科，鄭州 450000

肺磨玻璃結節(jié)（ground-glass opacity，GGO）即通常所稱的毛玻璃密度結節(jié)，是肺結節(jié)非特異性的影像學表現(xiàn)之一，其包括單純型肺GGO 和混合型肺GGO。有研究表明，以肺GGO 為表現(xiàn)的早期肺癌手術治療后，5年生存率可達100%[1]。在早期鑒別出浸潤性病變和微或無浸潤性病變后，通過及時的治療，對提高患者的生存率及生存質(zhì)量有著重要意義[2]。若肺GGO 過度診斷和治療，不僅增加社會醫(yī)療負擔，而且加重患者的心理負擔。因此，對肺GGO 良惡性的判定越來越受到影像科醫(yī)師的重視，也成為臨床醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)。我們通過分析59 例周圍孤立性肺GGO 患者，采用CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢進行病理診斷，探討其可行性及安全性，在保證樣本質(zhì)量的前提下，盡量避免氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床提供一種準確率高、風險小的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至12月就診于我院行CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢的59 例周圍孤立性肺GGO 患者。其中男性34 例、女性25 例，年齡（51.82±2.73）歲（40～60 歲）。納入標準：①術前肺GGO 性質(zhì)待定，需行CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢確診；②無血凝障礙及出血傾向；③無嚴重的心肺功能疾??；④均簽署知情同意書，能夠接受告知的所有手術風險；⑤能夠積極配合手術。反之則為排除標準。

1.2 儀器與試劑

德國SIEMENS 公司生產(chǎn)的16 排螺旋CT（Somatom Scope）；美國BardMagnum 公司生產(chǎn)的17 自動彈射穿刺活檢槍、17G 同軸套管針。康乃欣生物醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的標本固定液（10%福爾馬林）、細胞固定液（TCT）；深圳市思美泉生物科技有限公司生產(chǎn)的2%鹽酸利多卡因；佛山雙鶴藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)的氯化鈉溶液。

1.3 CT 引導下的穿刺方法

術前1 h 患者肌肉注射2 ku 血凝酶1 支，防止術中出血。根據(jù)患者病變所在的位置，選取合適的體位。貼定位標記線。行胸部連續(xù)CT 掃描，參數(shù)：電壓100 kV，電流150 mA，準直1.5 mm，層厚1 mm，間距1 mm。設定進針路徑，用5 mL的2%鹽酸利多卡因逐層麻醉至胸膜，胸膜麻醉要充分，麻醉時邊進針邊抽吸，避免麻藥注射進血管內(nèi)。將17G 同軸套管針沿設定好的進針路徑破皮進針，行針約至胸膜處再次行CT 掃描，確定穿刺針按原設計針道進針，如若偏離應及時調(diào)整。然后快速突破胸膜，緩慢進針至病灶位置，針尖應盡量位于GGO 內(nèi)部（混合型GGO，針尖盡量位于實性部分內(nèi)）。應用17G全自動活檢槍取材（若不滿意，可用注射器旋轉(zhuǎn)抽吸），取材范圍盡量限定在結節(jié)內(nèi)部。手術最后患者再行胸部CT 掃描。囑患者24 h內(nèi)臥床休息，避免劇烈運動、大聲說話、劇烈咳嗽等常規(guī)注意事項。

1.4 觀察指標與診斷標準

觀察指標：CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢，根據(jù)59 例周圍孤立性肺GGO 的軸位最大直徑、實性成分所占比例、病變位置、距胸膜的距離、穿刺針-胸膜的角度、調(diào)針次數(shù)進行分組，采用單因素分析測定診斷的準確率、靈敏度、特異度及并發(fā)癥的發(fā)生率。

診斷標準：對惡性結節(jié)經(jīng)手術后病理結果證實；良性結節(jié)根據(jù)隨訪過程中病灶大小穩(wěn)定或縮小而確定。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。惡性肺GGO 為陽性，良性肺GGO 為陰性。連續(xù)變量符合正態(tài)分布，肺GGO 中實性成分＞50%和≤50%之間的良惡性比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

59 例周圍孤立性肺GGO 患者中，真陽性病變32 例、真陰性病變21 例、假陰性病變6 例，CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢診斷的準確率、靈敏度和特異度分別為89.8%、84.2%和100%，誤診率為0，漏診率為15.8%，陽性預測值為100%，陰性預測值為77.8%（表1）。病理結果均為腺癌。典型病例的CT 圖像和病理圖見圖1。

表2的結果顯示，CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢對不同分組的59 例周圍孤立性肺GGO 患者診斷的準確率較高且均≥80%，靈敏度均≥75%，特異度均為100%，但總體并發(fā)癥的發(fā)生率較高。

表1 CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢對59 例周圍孤立性肺磨玻璃結節(jié)患者的臨床和病理結果（例）Table 1 Clinical and pathological results of 59 patients with isolated lung ground-glass opacity under CT guidance percutaneous biopsy(case)

由表3可見，混合型肺GGO 實性成分≤50%和＞50%之間的良惡性比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.13，P=0.01）。

圖1 周圍孤立性肺磨玻璃結節(jié)患者（男性，47 歲）的CT 圖和病理圖 圖中，左肺上葉磨玻璃結節(jié)，大小約16.47 mm，周圍少量索條影。A：肺窗；B：縱隔窗；C：標尺測量磨玻璃結節(jié)直徑肺窗；D：病理圖（蘇木精-伊紅染色法，×400）：腺癌。Fig.1 CT and pathology of patients with solitary lung ground glass-opacity (male,47 year)

表2 CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢對不同分組的59 例周圍孤立性肺GGO 患者的診斷結果Table 2 Diagnostic results of 59 patients with isolated lung ground-glass opacity in different groups under CT guided percutaneous biopsy

表3 45 例混合型肺磨玻璃結節(jié)不同比例實性成分的良惡性對比Table 3 Comparison of benign and malignant ratios of solid components in 45 mixed lung milled glass nodules

3 討論

肺GGO 在CT 圖像上表現(xiàn)為云霧狀、渾濁、模糊的稍高密度影，但其內(nèi)的血管及支氣管紋理仍可見[3]。肺GGO 形成的病理學基礎包括患者在呼氣相終末時，肺泡腔內(nèi)含氣量減少，單位像素內(nèi)肺泡壁的數(shù)目增加，但肺間質(zhì)正常；肺間質(zhì)因腫瘤、纖維組織增生、炎癥等病變增厚時，造成每個像素內(nèi)空氣含量減少而組織量增多；肺泡腔內(nèi)出血或積液也可導致磨玻璃密度影。近年來，隨著CT 分辨率的提高以及低劑量CT 篩查的普及，更多的肺GGO（包括浸潤性、微浸潤性或非浸潤性結節(jié)）被篩查出來，此時患者是否手術應慎重考慮。一方面，避免因切除非浸潤性結節(jié)而造成胸部組織器官的損害，造成過度治療；另一方面，惡性結節(jié)一旦被明確診斷，應該盡早手術，為患者爭取更好的預后[4-5]。然而如何判斷肺GGO 的良惡性成為影像科醫(yī)師面臨的重大挑戰(zhàn)。

CT 引導下經(jīng)皮穿刺肺GGO 具有較高的準確率、靈敏度和特異度，又因并發(fā)癥少、安全性好等優(yōu)勢而被用于臨床診斷[6]。本研究59 例肺周圍孤立性肺GGO 患者均行CT 引導下穿刺活檢，得到足夠量的組織標本進行病理學檢查，診斷的準確率為89.8%、靈敏度為84.2%、特異度為100%、誤診率為0、漏診率為15.8%、陽性預測值為100%、陰性預測值為77.8%。Kim等[7]報道，CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢對肺部惡性GGO 的準確率、靈敏度和特異度分別為92%、90%和91%。與本研究的結果基本一致。肺GGO 作為一種非特異性影像學表現(xiàn)，良惡性不易判斷，通過早期對肺GGO 的定性鑒別，惡性患者能得到及時治療，良性患者避免過度治療，使患者得到最大收益。

肺GGO 在縱隔窗上不顯影或僅顯示GGO 的實性成分。國內(nèi)外研究結果表明，肺GGO 中所含實性成分越多，其惡性的可能性就越大[8-9]。Yanagawa等[8]認為，混合密度的肺GGO 內(nèi)實性成分的多少，可作為鑒別良惡性及侵襲性的依據(jù)之一，即實性成分越多，惡性的可能性越大。若為惡性，則實性成分越多，侵襲性越大。本研究通過對45 例混合型肺GGO 中實性成分多少的對比分析得出，實性成分＞50%和≤50%之間的良惡性有明顯差異，實性成分越多，穿刺成功率越高，并且對其診斷的準確率也越高。何慧等[9]認為，對部分實性肺GGO 的惡性程度如高度懷疑，可進行穿刺活檢或手術切除，單純型GGO 不伴其他影像學征象，可隨訪觀察；單純型GGO 伴有分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等影像學征象時，常常提示為惡性，可行胸腔鏡下肺葉、肺段切除術。雖然混合型GGO 內(nèi)實性成分在某種程度上反映了腫瘤細胞增殖程度及浸潤深度，但隨著結節(jié)惡性程度及浸潤深度的增加，磨玻璃樣成分也增多。因此在判斷結節(jié)性質(zhì)時，要結合影像學特征及穿刺病理結果等其他檢查綜合評估其惡性風險。

CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢是肺部非血管介入方面的重要手段之一，主要是因為準確率高、相對安全而被廣泛用于肺部病變的臨床診斷。但也有一些并發(fā)癥存在，最常見并發(fā)癥為氣胸、出血（肺內(nèi)出血、咯血）等。研究結果表明，肺部穿刺氣胸、出血的發(fā)生率分別約為20%、7%～30%[10-11]。氣胸是在穿刺過程中臟層胸膜的損傷所致，臟層胸膜損傷越大，發(fā)生氣胸的可能性越大，影響因素有病灶-胸膜的距離、調(diào)針次數(shù)、胸膜-進針角度等；出血主要與肺內(nèi)穿刺深度，病灶到胸膜的距離、病灶周圍血管及患者的凝血功能等相關，但大部分氣胸、出血均為輕度，并不需要處理[12-13]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生率和以往文獻報道[10,14-15]一致，并且對于肺部GGO，術者操作的熟練程度也是成功的關鍵因素之一。隨著穿刺技術的逐漸成熟，并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降趨勢。術前應綜合考慮各個方面的因素，根據(jù)肺GGO 自身特點及與鄰近器官、血管的關系制定合理的進針路徑，取得患者的配合，提高手術的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結果發(fā)現(xiàn)，對于肺部GGO 的穿刺應重點注意以下幾個方面：①若為混合型GGO，針尖盡量位于實性部分內(nèi)，以保證每一槍都能穿刺病灶；②對于應用全自動活檢槍的取材不滿意時，可用注射器旋轉(zhuǎn)負壓抽吸，但要掌握力度和深度，若旋轉(zhuǎn)負壓抽吸失敗，可用注射器抽吸少量生理鹽水注入病灶，再進行抽吸脫落細胞；③取材時應盡量避免損傷正常肺組織及周圍血管，因為病灶周圍一旦出血，極易掩蓋病灶，會降低穿刺的準確性。

CT 引導下經(jīng)皮穿刺活檢診斷周圍孤立性肺GGO 具有較高的準確率、靈敏度和特異度，同時操作簡便、創(chuàng)傷小，患者的經(jīng)濟負擔較輕，可以被大多數(shù)患者所接受。雖然整體并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但真正需要處理的并發(fā)癥并不多。