孫桂茂

天津市靜海區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 (天津 301600)

顱腦創(chuàng)傷是指患者頭部因間接或直接暴力導(dǎo)致的顱腦組織受損，具有較高的病死率，臨床表現(xiàn)主要包括惡心、頭痛和意識(shí)障礙等，能嚴(yán)重影響患者的健康和生命質(zhì)量[1]。手術(shù)療法是臨床常用治療手段，但常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)減壓效果不理想，無法有效去除壞死腦組織，且易引發(fā)多種并發(fā)癥，所以，尋找一種更為合理有效的治療方案非常重要。本研究旨在探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月至2018年6月我院接收的重型顱腦創(chuàng)傷82例患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各41例。對(duì)照組男26例，女15例；年齡20～81歲，平均(48.5±15.3)歲；病因，6例打擊傷，11例意外墜落，24例車禍。試驗(yàn)組男27例，女14例；年齡21～82歲，平均(49.4±12.4)歲；病因，5例打擊傷，10例意外墜落，26例車禍傷。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無嚴(yán)重精神障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴手術(shù)禁忌證；伴心肝腎嚴(yán)重臟器??；中斷此次研究。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)治療。手術(shù)治療前，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括胸部X線片和電解質(zhì)、心電圖和肝腎功能等。指導(dǎo)患者行合理手術(shù)體位，并給予常規(guī)護(hù)理，包括插管、麻醉和備皮等，將“反問號(hào)”弧形的硬腦膜剪開，去除大骨瓣，并對(duì)硬腦膜實(shí)施修補(bǔ)，術(shù)后給予患者引流管留置。

試驗(yàn)組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)治療。手術(shù)治療前，清洗患者傷口，并對(duì)其瞳孔與意識(shí)情況密切觀察，結(jié)合顱腦CT結(jié)果，查看其是否與手術(shù)指征相符。若患者因低血壓而發(fā)生休克，需予以升壓，且在升壓期間采取甘露醇脫水降顱壓治療，待患者生命體征平穩(wěn)后實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)式。手術(shù)切口起于患者顴弓上耳屏前1 cm處，向上并繞過頂結(jié)節(jié)，隨后順著正中線向前至前額部發(fā)際下；將腦硬膜剪開，清除其中失活腦組織和血腫，隨后給予止血，應(yīng)用人工筋膜或腦膜實(shí)施修補(bǔ)，并給予規(guī)范化減張縫合。如果患者術(shù)前已伴有腦疝，或有較高顱內(nèi)壓情況，需把硬腦膜打開，使其骨窗范圍盡可能達(dá)顱底，從而能起到降顱壓作用。如果患者雙側(cè)顱內(nèi)伴有繼發(fā)血腫情況，則應(yīng)給予雙側(cè)減壓術(shù)式治療。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療和降顱壓等。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

實(shí)施格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定治療后患者的臨床療效[2]，評(píng)分共分為5級(jí)，其中死亡為1級(jí)；長(zhǎng)時(shí)間昏迷、植物生存，且有去皮質(zhì)狀態(tài)為2級(jí)；患者需要他人照顧，重殘為3級(jí)；患者能自理生活，中殘為4級(jí)；有較高的恢復(fù)效果，患者能正常學(xué)習(xí)及工作，有較好的癥狀表現(xiàn)為5級(jí)。其中，5級(jí)表示為顯效，4級(jí)和3級(jí)表示為有效，2級(jí)和1級(jí)表示為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。應(yīng)用GPS評(píng)分評(píng)定術(shù)后患者情況，評(píng)分越高說明預(yù)后效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對(duì)照組臨床總有效率低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05，χ2=5.513

2.2 GOS評(píng)分

術(shù)后，對(duì)照組GOS評(píng)分為(8.15±3.69)分，明顯低于試驗(yàn)組的(11.33±3.30)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.113，P=0.001)。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷的形成一般是由繼發(fā)性與原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷因素共同作用所致，通常此類患者多出現(xiàn)惡性顱內(nèi)壓升高、繼發(fā)性水腫等情況。腦組織缺氧缺血、顱內(nèi)壓升高和腦水腫等情況相互作用、相互關(guān)聯(lián)，容易導(dǎo)致惡性循環(huán)情況發(fā)生，從而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[3]。常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)式是以往臨床治療重型顱腦創(chuàng)傷者的常用的方法，然而此術(shù)式的應(yīng)用療效一般，且伴有一定的局限性，無法將額顳極和中顱窩底部充分暴露出來，使壞死腦組織清除難度提升，額極切除和顳極減壓增加，無法正常進(jìn)行止血操作，常因無法充分減壓而提高腦水腫的發(fā)生，容易導(dǎo)致一系列術(shù)后并發(fā)癥，如硬腦膜下積液、顱內(nèi)感染和腦脊液漏等[4-5]。

近年來，伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的提升，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)式逐漸出現(xiàn)在人們的視野中，將其用于治療重型顱腦創(chuàng)傷者，能取得較好的臨床療效。本研究以我院接收的重型顱腦創(chuàng)傷82例患者為對(duì)象，結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)式的應(yīng)用可明顯緩解患者病情，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)式優(yōu)勢(shì)主要有：顱內(nèi)壓降低及時(shí)并持久，腦灌注壓提高，腦氧合改善，同時(shí)對(duì)患者預(yù)后情況的改善也能起到一定的促進(jìn)作用。此術(shù)式具有合理切口，能將顳葉底部和顳極等部位大范圍暴露，使挫傷、血腫組織的清除更具有效性及便捷性，使顱內(nèi)壓充分降低，便于開展止血操作；而且，大范圍減壓能使顱內(nèi)組織的代償有充足空間，使顱內(nèi)壓增高速度減緩，在腦水腫高峰期減緩患者痛苦；因骨嵴區(qū)折返部、額顳底側(cè)骨板，顳葉底面能得到充分咬除，且減壓效果顯著，能釋放腦干、側(cè)裂區(qū)壓力，加快側(cè)裂血管血液循環(huán)，防止腦疝組織發(fā)生移位情況。另外，實(shí)施此術(shù)式時(shí)，通過對(duì)硬腦膜進(jìn)行縫合，能降低皮下組織和腦組織粘連情況，減少術(shù)后并發(fā)癥和不適的發(fā)生。因?yàn)橛材X膜能對(duì)較為完整的解剖結(jié)構(gòu)予以維持，能有效保護(hù)患者腦組織，作用價(jià)值高。

總之，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)療法治療重型顱腦創(chuàng)傷患者，治療效果良好，有助于患者預(yù)后改善。